何志明，謝雪梅，張紫寅，王 宏，唐建建，楊 堃（.四川省綿陽市四〇四醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科／川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，四川綿陽 6000；.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，?？?5700；.中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，沈陽 000）

膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)常見惡性腫瘤［1］，治療以手術(shù)切除為主，并結(jié)合放療和化療進(jìn)行綜合治療，但是在手術(shù)切除和穩(wěn)定的治療后復(fù)發(fā)率仍很高［2］。病灶中放射性損傷和復(fù)發(fā)腫瘤常常共存。由于其治療和預(yù)后差別很大，區(qū)分診斷復(fù)發(fā)和放射性損傷是非常很重要的。核磁共振（MRI）常用來診斷和評(píng)估腦腫瘤，但具有一定的局限性，如不能準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的代謝情況。而18F-脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描（18F-FDG-PET-CT）能夠提供腫瘤內(nèi)葡萄糖的代謝情況［3］，且不依賴血腦屏障，對(duì)于區(qū)分復(fù)發(fā)腫瘤和放射性損傷具有一定作用。但大腦高糖代謝率影響FDG-PET-CT的效果；一些腫瘤的代謝率與大腦相似，也容易降低圖像效果［4］。因此，本研究對(duì)中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的90例膠質(zhì)瘤術(shù)后患者進(jìn)行回顧性分析，并探討增強(qiáng)MRI和18F-FDG-PET-CT對(duì)膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2005年10月至2013年5月已獲病理學(xué)證實(shí)，并在以后治療和隨訪過程中懷疑復(fù)發(fā)的膠質(zhì)瘤患者94例。手術(shù)切除后結(jié)合化療的為50例，切除后結(jié)合放療和化療的為35例，單純手術(shù)治療或放療的為9例。按WHO病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］，Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)患者17例，Ⅲ級(jí)患者35例，Ⅳ級(jí)患者21例。多形性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤21例，星形細(xì)胞瘤35例，少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤23例，混合神經(jīng)膠質(zhì)瘤11例，其他類型4例。所有患者均行術(shù)前18F-FDG PET-CT顯像。其中男60例，女34例；年齡25～70歲，平均45歲。腫瘤復(fù)發(fā)確診標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀、影像學(xué)和組織學(xué)檢查。

1.2 18 F-FDG-PET-CT檢查所有患者都經(jīng)過增強(qiáng)MRI和18F-FDG-PET-CT顱腦顯像檢查。顯像儀和顯像劑都由德國西門子生產(chǎn)。放射化學(xué)純度在95%以上。所有患者禁食6h以上，血糖低于6.50mmoL／L。平靜狀態(tài)下經(jīng)肘靜脈注射18FFDG 10mci。安靜避光環(huán)境平臥40～55min后顯像。經(jīng)螺旋CT平掃和發(fā)射掃描，掃描電流為140kV，螺距為1mm。電流再進(jìn)行三維PET采集模式，1個(gè)床位5min，共10min。然后再獲得軸位、矢狀、冠狀面CT、PET及PET-CT融合圖像，層厚5mm。

1.3 MRI檢查采用Philip 1.5TIntera Noval Dual超導(dǎo)核磁共振成像機(jī)，標(biāo)準(zhǔn)頭線圈。靜脈給予磁顯葡胺0.1mmol／kg。T1和T2加權(quán)圖像取自第二頸椎椎體的頂點(diǎn)，并做橫斷面、矢狀面和冠狀面掃描。厚度為1mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)、中位數(shù)、極差和標(biāo)準(zhǔn)差來描述；計(jì)數(shù)資料或等級(jí)資料用頻數(shù)、頻率表述。分別計(jì)算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率的95%可信區(qū)間。McNemar檢驗(yàn)來觀察診斷準(zhǔn)確度之間的差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 在所有復(fù)發(fā)者中18F-FDG-PET-CT顯示29例為18 F-FDG高攝取陽性，真陽性率為87.87%（29／33），假陽性率為12.12%（4／33），真 陰 率 為77.05%（47／61），假 陰 性 率 為22.95%（14／61）。增強(qiáng)MRI真陽性率為67.95%（53／78），假陽性率為32.05%（25／78），真陰率為66.25%（9／16），假陰性率為43.75%（7／16）。見表1。通過總體和不同分級(jí)之間的比較，MRI與18F-FDG-PET-CT一致的共有43例，結(jié)果不一致的有51例。通過McNemar檢驗(yàn)分析，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.50，P=0.013）。

2.2 總體上MRI對(duì)腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)檢出的敏感度為93.55%，特異度為18.75%；而18 F-FDG-PET-CT的敏感度較低，為67.44%，特異度為92.16%。在所有等級(jí)中，F(xiàn)DG-PET-CT的敏感度低于增強(qiáng)MRI。在所有分級(jí)的腫瘤中，MRI的特異度非常低，13.33%～33.33%；相比之下，在各級(jí)腫瘤中FDGPET-CT特異度非常高，80.00%～94.74%。FDG-PET-CT的準(zhǔn)確度（80.85%）高于增強(qiáng)MRI（68.09%）（表2）。

表1 PET／CT、MRI檢測各級(jí)膠質(zhì)瘤的真陽性、假陽性、真陰性、假陰性比較（n）

表2 PET／CT、MRI檢測各級(jí)膠質(zhì)瘤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及預(yù)測值比較（%）

3 討 論

影像學(xué)技術(shù)對(duì)于準(zhǔn)確地診斷和隨訪神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者是很重要的。目前，MRI常用來協(xié)助診斷和制訂手術(shù)治療方案［6］。MRI的常用技術(shù)有MR質(zhì)譜分析，灌注成像MRI，彌散加權(quán)成像（DWI）以及術(shù)中MRI。這些都不同程度地有助于診斷和治療膠質(zhì)瘤。有研究表明，與DWI和1H-磁共振波譜成像（1HMRS）相比，磁共振灌注成像（PWI）在腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性損傷的鑒別診斷中具有更高的價(jià)值，DWI和1H-MRS僅能起到輔助作用［7-8］。術(shù)中MRI能夠幫助改進(jìn)腫瘤的手術(shù)情況，能更有效地指導(dǎo)腦腫瘤的治療［2］。但是其有一定的局限性，如不能準(zhǔn)確地測量腫瘤的大小和活性，并且容易受到血管滲出的影響［9］。

FDG-PET-CT也是一種能夠檢測膠質(zhì)瘤患者復(fù)發(fā)的技術(shù)，能有效地區(qū)分反射性壞死和治療導(dǎo)致的其他損傷。FDGPET能夠確認(rèn)機(jī)體代謝活動(dòng)的損害情況，所以能鑒別復(fù)發(fā)腫瘤和放射后或是手術(shù)后的改變。有研究表明，11例經(jīng)FDGPET診斷為放療后壞死，經(jīng)過長期隨訪后癥狀穩(wěn)定。這說明FDG-PET能夠有效地鑒別膠質(zhì)瘤放療后復(fù)發(fā)與壞死［10］。在治療過程中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制腦水腫時(shí)，對(duì)FDG的攝取沒有影響。但是，F(xiàn)DG-PET也有一定的局限性，如大腦灰質(zhì)對(duì)FDG的攝取率較高，除成膠質(zhì)細(xì)胞瘤外，其他大部分的神經(jīng)膠質(zhì)瘤與周圍灰質(zhì)組織的代謝相似，難以與正常組織區(qū)分。在融合CT成像后就能克服這些局限性［11］。有研究表明，MRI具有較高的敏感度（95.8%），診斷準(zhǔn)確度為86%，而FDG-PET的特異性較好（83.3%）［12］。而在此研究中，MRI對(duì)腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)檢出的敏感度為93.55%，特異度為18.75%；而18F-FDGPET-CT的敏感度較低（67.44%），特異度為92.16%。18FFDG-PET-CT的準(zhǔn)確度（80.85%）高于增強(qiáng)MRI（68.09%）。但是，18F-FDG-PET-CT對(duì)Ⅲ級(jí)復(fù)發(fā)腫瘤有較高的診斷準(zhǔn)確度（91.43%）和特異度（94.74%）。這需要進(jìn)一步增大亞組標(biāo)本量，進(jìn)一步的充分研究。18F-FDG-PET-CT的優(yōu)點(diǎn)還在于鑒別復(fù)發(fā)和放射損傷，能夠早期描述腫瘤的活動(dòng)情況，有效地指導(dǎo)手術(shù)治療和放療。

雖然18F-FDG-PET-CT診斷的效果是很明顯的，但在臨床應(yīng)用過程中還是要考慮到其較高的假陽性率。而且，由于腦組織對(duì)FDG攝取率高和CT缺乏明確的病灶，一些病灶可能會(huì)遺漏。由于18F-FDG-PET-CT的敏感度較低，不建議作為檢查復(fù)發(fā)的初級(jí)篩選手段。但可以在經(jīng)過MRI檢查出病灶后，再通過18F-FDG-PET-CT進(jìn)行一定的特性描述。

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