顏育祥

(溫州中心醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

Miles手術(shù)是低位直腸癌和部分肛管癌的經(jīng)典根治手術(shù)，但術(shù)后永久性乙狀結(jié)腸造口排便失控問(wèn)題嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。本文以經(jīng)腹膜外造口技術(shù)為基礎(chǔ)，在造口腸段和造口方向改進(jìn)，期望達(dá)到排便可控或相對(duì)可控，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

一、資料與方法

(一)一般資料。

回顧分析我院2012年1月至2013年6月收治的70例直腸癌結(jié)腸造口患者病例資料，按造口技術(shù)不同分為腹膜外永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)Ⅰ組和改進(jìn)排便可控性乙狀結(jié)腸造口術(shù)Ⅱ組，每組各35例，Ⅰ組中男性21例，女性14例，年齡(51.5±11.2)歲，Ⅱ組中男性20例，女性15例，年齡(52.6±10.4)歲，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

(二)造口方法。

1.腹膜外永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)。在臍下方3-5cm，腹中線左外側(cè)3-5cm處做造口標(biāo)記，在標(biāo)記造口位置圓形切口切開(kāi)約2.5-3cm的皮膚和皮下組織，十字形切開(kāi)或切除部分腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，小心剪開(kāi)后鞘和腹膜，用手指向左側(cè)和后腹方向鈍性分離、擴(kuò)大腹膜孔。用組織鉗在乙狀結(jié)腸系膜根提起左外側(cè)壁層腹膜游離緣，在壁層腹膜前向造口方向進(jìn)行潛行鈍性游離，分離出直徑長(zhǎng)2-3橫指寬的腹膜外間隙，直達(dá)腹壁造口處，從乙狀結(jié)腸造口端到腹膜外間隙的腹壁切口拉出并高出腹壁4-5cm。同時(shí)將乙狀結(jié)腸漿肌層與腹外斜肌腱膜、造口端腸邊緣全層和腹壁切口皮內(nèi)層間斷縫合6-8針，使造口腸管外翻，造口黏膜高于皮膚約1-1.5cm，然后外纏碘紡紗條放入一次性造口袋。

2.改進(jìn)排便可控性乙狀結(jié)腸造口術(shù)。造口的位置和切開(kāi)與腹膜外永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)方法一致，結(jié)腸造口近端腸段形成一個(gè)儲(chǔ)袋類似直腸壺腹部，游離左下腹壁層腹膜，無(wú)張力送入乙狀結(jié)腸，經(jīng)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹外斜肌腱膜在皮膚造口。松弛狀態(tài)下儲(chǔ)袋下方結(jié)腸系膜與左下側(cè)髂窩側(cè)腹膜懸吊縫合數(shù)針使結(jié)腸與結(jié)腸儲(chǔ)袋縱軸形成近似直角。即為結(jié)腸儲(chǔ)袋(結(jié)腸成形術(shù))+懸吊成角+經(jīng)腹膜外永久性結(jié)腸造口。

(三)觀察指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生情況，采用腹壁人工肛門(mén)評(píng)價(jià)表肛門(mén)功能，采用QLQ-C30量表評(píng)價(jià)術(shù)后生活質(zhì)量情況。

(四)統(tǒng)計(jì)分析。

二、結(jié) 果

(一)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較。

Ⅰ組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為42.86%，Ⅱ組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為14.29%，P<0.01，結(jié)果如下(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

(二)兩組患者術(shù)后人工肛門(mén)功能比較。

Ⅱ組“糞便前有便意”“可自主控便”“可分辨氣體與糞便”“糞便成形”“使用肛門(mén)袋”和“每天排便次數(shù)”均明顯優(yōu)于I組，結(jié)果如下(見(jiàn)表2)。

(三)兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較。

Ⅱ組功能領(lǐng)域得分明顯高于Ⅰ組，Ⅱ組癥狀領(lǐng)域得分明顯低于Ⅰ組，結(jié)果如下(見(jiàn)表3)。

表2 兩組患者術(shù)后人工肛門(mén)功能比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

三、討 論

全球每年行腸造口人數(shù)達(dá)數(shù)百萬(wàn)，以結(jié)腸直腸癌患者最為普遍[2]，腹會(huì)陰聯(lián)合切除腸術(shù)(Miles術(shù))至今仍是治療低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但術(shù)后永久性乙狀結(jié)腸造口給患者生活造成極大不便[3]。本文筆者在以經(jīng)腹膜外造口技術(shù)基礎(chǔ)，在造口腸段和造口方向作一些技術(shù)上的改進(jìn)，將結(jié)腸成形術(shù)和直腸直角重建運(yùn)用在經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口技術(shù)中，可使人工肛門(mén)近似原肛門(mén)的解剖結(jié)構(gòu)。糞便通過(guò)“直腸壺腹部”和“直腸直角”時(shí)有利于水分吸收及其成型，減少排便次數(shù)。

研究結(jié)果顯示，改進(jìn)排便可控性乙狀結(jié)腸造口術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為14.29%，主要為造口缺血，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于腹膜外永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)，患者術(shù)后人工肛門(mén)功能明顯改善。但不論無(wú)論是傳統(tǒng)的腹膜外永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)，還是改進(jìn)排便可控性乙狀結(jié)腸造口術(shù)，造口患者仍存在不同程度的心理障礙[4]。而后期的術(shù)后療養(yǎng)、護(hù)理就顯得尤為重要，要給患者足夠的關(guān)系和必要的信心，排除心理障礙。

綜上所述，改進(jìn)排便可控性乙狀結(jié)腸造口術(shù)能夠降低術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

[1]單保安，計(jì)小剛，李慶春，等.兩種乙狀結(jié)腸造口術(shù)后造口并發(fā)癥的對(duì)比分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,13(4):450-451.

[2]李 煒.結(jié)腸癌手術(shù)腸造口患者的生活質(zhì)量研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(15)：84.

[3]劉 兵，王偉濤，崔文娟，等.直腸癌Miles術(shù)腹膜外U型隧道式結(jié)腸造口61例[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志外科版，2007，30(5)：57.

[4]張瑞堂，石曉峰.老年癡呆癥的藥物治療概述[J].甘肅醫(yī)藥，2009，28(1)：20.