林麗華 韋舒靜 謝 敏

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院超聲科，南寧市 530000)

宮角妊娠是指受精卵種植在子宮角處的一種特殊妊娠，屬異位妊娠范疇，占異位妊娠的5%～10%[1]。因此，在孕早期及時準(zhǔn)確的定位診斷顯得尤為重要?，F(xiàn)對我院術(shù)中所見及術(shù)后病理證實的21例宮角妊娠患者的超聲檢查特點和臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在討論超聲檢查對宮角妊娠的診斷價值，提高早期診斷檢出率，為臨床治療提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年6月至2013年6月，我院術(shù)前超聲診斷并經(jīng)手術(shù)及病理證實的宮角妊娠患者21例，年齡19～40歲，平均29.1歲。20例有明確的停經(jīng)史，停經(jīng)時間38～134 d，血p-HCG均明顯增高(>900 mIu/mL，大多數(shù)>1 500 mIu/mL)，尿p-HCG呈陽性或弱陽性；1例無明顯停經(jīng)史，其尿p-HCG陰性，而血p-HCG稍高(11.21 mIu/mL)。停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血6例，腹痛17例，暈厥5例，貧血8例，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，無明顯停經(jīng)史及陰道流血1例。

1.2 儀器與方法 采用Philips-HD9型和ALOKA prosound F75型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭頻率2.0～5.0 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率4.0～8.0 MHz。患者經(jīng)腹部和陰道超聲檢查。首先經(jīng)腹部常規(guī)超聲檢查子宮、附件及整個盆腔，再對盆腔整體觀察，然后行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。檢查時矚患者排尿后取膀胱截石位，陰道探頭外套避孕套，將探頭緩緩置于陰道內(nèi)，探頭緊貼陰道穹窿，對子宮和雙側(cè)附件區(qū)進(jìn)行多切面仔細(xì)掃查，了解子宮體腔內(nèi)有無孕囊聲像、內(nèi)膜厚度，分辨兩側(cè)卵巢回聲，并測量其大小。若有孕囊或包塊聲像，辨別其位置及與雙側(cè)卵巢、子宮內(nèi)膜的關(guān)系，同時測量其大??；彩色多普勒(CDFI)血流顯像觀察孕囊或包塊周邊與內(nèi)部血流信號情況以及盆腔、腹腔有無積液。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷結(jié)果 21例宮角妊娠患者中超聲正確診斷18例，診斷符合率85.71%，較國內(nèi)文獻(xiàn)報道略高[2]，其中右宮角妊娠15例，左宮角妊娠3例。誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠1例，宮內(nèi)妊娠1例，附件畸胎瘤1例。

2.2 超聲分型 根據(jù)超聲聲像圖特點將其分為典型孕囊型、不典型孕囊型和包塊型三種類型：①典型孕囊型(圖1)8例:縱切子宮體腔內(nèi)未見孕囊聲像，顯示子宮左右不對稱性增大，一側(cè)宮角突出、膨大，內(nèi)部可見孕囊結(jié)構(gòu)，孕囊大小1.6～4.8 cm，孕囊內(nèi)可見胚芽和心管搏動以及卵黃囊。彩色多普勒(CDFI)檢測到胎心搏動血流信號。②不典型孕囊型(圖2)4例：聲像圖與典型孕囊型部分相同，不同之處在于孕囊內(nèi)未見明顯胚芽和卵黃囊。彩色多普勒(CDFI)檢測不到胎心搏動的血流信號，孕囊外周可見滋養(yǎng)層環(huán)繞血流信號，RI 0.35～0.54。③包塊型(圖3)9例：子宮大小正?；蛏源螅瑢m腔內(nèi)未見孕囊，于一側(cè)子宮角處見混合性或?qū)嵭园鼔K回聲，包塊大小在1.6～7.2 cm，回聲不均勻，呈強回聲或以低回聲、無回聲為主的雜亂回聲，包塊外形不規(guī)則，邊界欠清。彩色多普勒(CDFI)部分包塊內(nèi)及周邊可見較豐富的血流信號，RI 0.35～0.54，部分血流信號不明顯。

圖1 典型孕囊型宮角妊娠

圖2 不典型孕囊型宮角妊娠

圖3 包塊型宮角妊娠

2.3 治療 本組21例宮角妊娠，均行手術(shù)治療。術(shù)中見孕側(cè)宮角凸起呈紫藍(lán)色或暗紅色，16例無破口；行急癥手術(shù)的5例均可見破口，破口處可見活動性出血，其中1例孕周已達(dá)14周的孕囊伴胎盤組織已游離于子宮直腸窩處，孕囊內(nèi)見一長約14 cm的胎兒。術(shù)中標(biāo)本經(jīng)病理證實為宮角組織、絨毛、蛻膜等胚胎組織與血塊混合。術(shù)后復(fù)查血p-HCG均明顯下降。

3 討 論

宮角妊娠是受精卵種植在子宮與輸卵管交界的子宮角部，是危險性最大的異位妊娠之一[3]，臨床上較少見。隨妊娠進(jìn)展，其孕囊既可向?qū)m腔內(nèi)擴展，屬于宮腔內(nèi)妊娠，也可在宮角處向外擴展，向?qū)m角及其外側(cè)擴展者，宮角膨脹外突，由于宮角部血液供應(yīng)豐富，一旦發(fā)生破裂常導(dǎo)致大出血，后果嚴(yán)重[4]。早期考慮為宮角妊娠可能性大的病人應(yīng)建議其通過超聲的密切觀察，動態(tài)隨訪其進(jìn)展，若發(fā)展為宮內(nèi)妊娠，可繼續(xù)妊娠；若確診為宮角妊娠，應(yīng)及時終止妊娠，避免造成嚴(yán)重后果。

對于有停經(jīng)史、尿或血p-HCG陽性的就診者，在做超聲檢查時，若探及孕囊或包塊，應(yīng)注意其位置及其毗鄰關(guān)系，若孕囊或包塊偏離子宮體腔，且其已導(dǎo)致有孕囊或包塊側(cè)宮角膨大、突出時應(yīng)高度警惕是否為宮角妊娠。同時，應(yīng)注意與以下幾種情況相鑒別。

3.1 與輸卵管間質(zhì)部妊娠相鑒別 子宮角部與輸卵管間質(zhì)部解剖位置相鄰，術(shù)中以圓韌帶為分界，圓韌帶內(nèi)側(cè)近宮腔側(cè)為宮角部，圓韌帶外側(cè)為間質(zhì)部，而術(shù)前超聲無法準(zhǔn)確將二者解剖位置明確區(qū)分。兩者的聲像圖鑒別如下[5]：①宮角妊娠在子宮內(nèi)膜線消失或即將消失的同時探及妊娠物，并且妊娠物周圍有完整的肌層；間質(zhì)部妊娠在妊娠物周邊僅內(nèi)側(cè)有肌層，不與宮腔內(nèi)膜相延續(xù)，存在長短不等的距離約2～7 mm，此特征具有較大的鑒別診斷意義。②間質(zhì)部妊娠包塊較宮角妊娠包塊的周邊更易探及明顯而豐富的血流信號。③宮角妊娠時宮角突出，膨大的部分鄰近宮體；而輸卵管間質(zhì)部妊娠時雙側(cè)宮角基本對稱，膨大的部分不鄰近宮體。④采用雙合診初步判斷包塊的位置，將探頭置于相應(yīng)位置，左手在患側(cè)的下腹部加壓，輕輕推動包塊，若是輸卵管妊娠，多數(shù)包塊可移動，與子宮發(fā)生位移[6]。但是，若輸卵管妊娠破裂出血，與周圍組織粘連，就不易觀察包塊的移動。本組病例中誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠1例。分析其原因是未仔細(xì)觀察包塊周圍有無子宮肌壁回聲和雙側(cè)宮角是否對稱，以及包塊與宮角的關(guān)系、包塊與子宮內(nèi)膜的距離而誤診。

3.2 與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病相鑒別 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病侵犯子宮肌層時，肌層內(nèi)血管壁的平滑肌被浸潤破壞，血管擴張形成血竇及病理性的動靜脈瘺，二維超聲表現(xiàn)為以無回聲為主的囊實性包塊，彩色多普勒(CDFI)顯示其內(nèi)血流信號異常豐富，呈五彩鑲嵌的彩球樣，并可探及特異的動靜脈瘺血流頻譜[7]。此外，若超聲發(fā)現(xiàn)宮旁浸潤及宮外轉(zhuǎn)移的病灶或卵巢黃素化囊腫時，有助于滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診斷。當(dāng)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的超聲聲像不典型時，僅從超聲圖像難以區(qū)別，需結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析，尤其注意病史和血HCG。宮角妊娠包塊型患者的血HCG值常低于正常的宮內(nèi)妊娠，甚至接近正常，而滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者的血HCG值通常異常增高。

3.3 與附件良性包塊相鑒別 附件良性包塊患者多無停經(jīng)史，血、尿HCG陰性，無明顯不適癥狀，聲像圖表現(xiàn)為在附件區(qū)可及邊界清、圓形或類圓形的、內(nèi)部回聲不均、以高回聲為主的混合性團塊，而子宮形態(tài)多正常，內(nèi)膜無增厚。本組病例中誤診為附件畸胎瘤1例。 分析其原因患者無明顯停經(jīng)史，尿HCG陰性，包塊呈混合性回聲團且較大(大小約7 cm×6 cm×6 cm)，回聲極不均勻，內(nèi)未見孕囊，周邊及其內(nèi)未見明顯血流信號，考慮因胚胎死亡時間較長所致，從而致聲像圖極不典型，極易誤診為附件畸胎瘤。

3.4 不全縱隔子宮并單側(cè)妊娠 不全縱隔子宮橫徑增寬，橫切面內(nèi)膜呈“蝶樣”改變，宮腔內(nèi)有低回聲分隔，故不難診斷。

3.5 其他 本組病例中，另有1 例誤診為宮內(nèi)妊娠。分析其原因是該病例為急診病人，僅行經(jīng)腹超聲檢查，因其停經(jīng)約14周，此時孕囊較大，患者膀胱不充盈的狀態(tài)下，子宮難以顯示清楚，故而將孕囊周邊組織誤認(rèn)為是變薄的子宮肌壁，從而誤診為宮內(nèi)妊娠。筆者認(rèn)為經(jīng)腹檢查結(jié)合經(jīng)陰道檢查能更全面地了解子宮、雙附件區(qū)的情況，可獲得更豐富的信息，從而減低誤診的機率。

宮角妊娠如發(fā)生破裂出血，可危及生命，后果嚴(yán)重。因此，及時、準(zhǔn)確地診斷宮角妊娠對臨床治療和判斷預(yù)后該病影響重大。超聲的普及，使得早期診斷宮角妊娠成為可能。通過判斷孕囊或包塊的位置，以及其與宮腔、輸卵管的位置關(guān)系，注意與容易混淆的疾病進(jìn)行鑒別診斷，從而得以準(zhǔn)確地診斷宮角妊娠，這在宮角部妊娠的早期診斷中有重要的臨床價值。

[1] 吳 堅.腹腔鏡結(jié)合陰道B超早期診治異位妊娠20例臨床分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2005,12(5):880-881.

[2] 劉志紅.宮角妊娠的超聲診斷與鑒別診斷[J].中國醫(yī)療前沿,2012,5(7):50-51.

[3] Valsky DV,Hamani Y,Verstandig A,et al.The use of 3D rendering,VCI-C,3D power Doppler and B-flow in the evaluation of interstitial pregnancy with arteriovenous malformation treated by selective uterine artery embolization[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2007,29(3):352-355.

[4] 陸 紅.宮角妊娠的三維超聲診斷與誤診分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,15(5):562-563.

[5] 張慧萍,劉 燕,蔣業(yè)忠,等.宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部異位妊娠的超聲診斷[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(12):1154-1157.

[6] 羅紅纓,顏淋林,李 景,等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷與鑒別診斷[J].中國醫(yī)學(xué)導(dǎo)報,2009,25(3):652-654.

[7] 謝紅寧主編.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:215-218.