魏 明，曹保利

子宮內(nèi)膜異位癥最常侵犯的部位是卵巢，是日趨增多的育齡婦女的常見病，有10%～15%的發(fā)病率，且有明顯上升趨勢。繼發(fā)性痛經(jīng)是最典型的臨床癥狀，50%的患者合并不孕[1]。子宮內(nèi)膜異位癥屬中醫(yī)的血瘀證，中醫(yī)藥中西醫(yī)結(jié)合在改善患者癥狀和體征,取得了很大的成效，同時(shí)能改善西藥治療的不良反應(yīng)[2]。中藥治療原則是活血化瘀，本病進(jìn)展與月經(jīng)周期相關(guān)，中醫(yī)治療需結(jié)合患者的月經(jīng)周期和不同證侯分證論治。本研究旨在探討不同證型子宮內(nèi)膜異位癥與血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 選擇符合子宮內(nèi)膜異位癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合中醫(yī)痛經(jīng)、癥瘕、不孕、月經(jīng)不調(diào)其一的診斷，年齡在18～55歲的女性。排除病理證實(shí)或臨床懷疑合并急性炎癥以更年期癥候群急慢性感染、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、合并傳染性疾病(如肝炎、結(jié)核等)、甲狀腺功能異常、妊娠及前3個(gè)月接受激素等藥物治療的患者。

1.2 一般資料 選擇天津市南開醫(yī)院婦產(chǎn)科2012年9月—2013年10月因卵巢子宮內(nèi)膜異位癥行經(jīng)腹腔鏡或傳統(tǒng)開腹手術(shù)的患者137例為研究對象，平均年齡為(35.0±4.1)歲；美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會子宮內(nèi)膜異位癥(r-AFS)分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期67例，Ⅳ期56例。術(shù)后病理均診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥。

1.3 診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)、高等院校全國規(guī)范教材《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]、《中醫(yī)婦科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]所制定的子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型，包括氣滯血瘀型、腎虛血瘀型、寒凝血瘀型、濕熱血瘀型、痰瘀互結(jié)型和氣虛血瘀型。

1.4 研究方法 參考黃蘭媖[6]、王瑩[7]研究自制臨床信息采集表，所有患者在入院后根據(jù)臨床信息采集表收集四診信息等，結(jié)合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證型判定。次日清晨,空腹?fàn)顟B(tài)下抽取上肢靜脈血,進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)〔包括血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板壓積(PCT)、大型血小板比例(LCR)、平均血小板體積(MPV)，通過ST2000i生自動血球計(jì)數(shù)儀分析〕、生化〔包括球蛋白(GLO)、肌酐(Cr)、磷(P)、尿素氮(BUN)、白球比(A/G)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，通過ADVIA2400生自動生化分析儀分析〕和腫瘤標(biāo)記物〔糖類抗原125(CA125)，采用直接電化學(xué)發(fā)光法，試劑盒由西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品上海有限公司提供〕。以上指標(biāo)均由天津市南開醫(yī)院生化室測定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)為P<0.1，根據(jù)臨床參考值進(jìn)行多項(xiàng)分類，多因素分析應(yīng)用二值Logistic回歸分析，采用Backward LR法篩選變量,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜異位癥不同證型分布情況 137例患者中氣滯血瘀型59例(43.1%),腎虛血瘀型42例(30.6%),寒凝血瘀型15例(10.9%),濕熱血瘀型10例(7.3%),痰瘀互結(jié)型5例(3.9%),其他6例(4.4%)。

2.2 不同證型子宮內(nèi)膜異位癥與血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性的多因素Logistic回歸分析 選取樣本比例≥10%的氣滯血瘀型、腎虛血瘀型及寒凝血瘀型進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。以子宮內(nèi)膜異位癥的不同證型為因變量，以PLT、PCT、LCR、MPV、GLO、Cr、P、BUN、A/G、CRP、CA125為自變量(見表1)，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PLT、P、CA125與氣滯血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥有回歸關(guān)系(見表2)；P、CA125與腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥有回歸關(guān)系(見表3)；P、CA125與寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥有回歸關(guān)系(見表4)。

表1 不同證型子宮內(nèi)膜異位癥血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)影響因素的賦值

Table1 Assignment of various laboratory test parameters influencing factors fo subtypes of endometriosis classified according to the traditional Chinese medicine theory

變量賦值PLT(×109/L)1=≤200，2=>200～250，3=>250～300，4=>300PCT(%)1=≤0 2，2=>0 2～0 3，3=>0 3～0 4，4=>0 4LCR(%)1=≤21，2=>21～27，3=>27～33，4=>33MPV(fl)1=≤9 5，2=9 6～10 5，3=10 6～11 5，4=≥11 6GLO(g/L)1=≤25，2=>25～30，3=>30～35，4=>35Cr(μmol/L)1=≤38，2=>38～46，3=>46～54，4=>54P(mmol/L)1=≤0 97，2=0 98～1 17，3=1 18～1 37，4=≥1 38BUN(mmol/L)1=≤3 0，2=3 1～4 4，3=4 5～5 8，4=≥5 9A/G(%)1=≤1 3，2=1 4～1 6，3=1 7～1 9，4=≥2 0CRP(mg/L)1=≤3，2=>3～5，3=>5～7，4=>7CA125(ng/ml)1=≤15，2=>15～30，3=>30～45，4=>45

注：PLT=血小板計(jì)數(shù)，PCT=血小板壓積，LCR=大型血小板比例，MPV=平均血小板體積，GLO=球蛋白，Cr=肌酐，P=磷，BUN=尿素氮，A/G=白球比，CRP=C反應(yīng)蛋白，CA125=糖類抗原125

表2 氣滯血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥與血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性的多因素Logistic 回歸分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis on the correlation between the Qi stagnation subtype of endometriosis and various laboratory test parameters

變量βSEWaldχ2值dfP值OR值95%CIPLT 2 3350 1134 27010 039 10 332 (8 281，12 890)P-2 4830 1253 91810 048 0 084(0 065，0 107)CA125 4 6770 2324 06310 044107 414(9 226，22 920)常數(shù)項(xiàng)-4 9000 2872 91710 088--

表3 腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥與血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性的多因素Logistic 回歸分析

Table3 Multivariate Logistic regression analysis on the correlation between the kidney vacuity-related blood stagnation subtype of endometriosis and various laboratory test parameters

變量βSEWaldχ2值dfP值OR值95%CIP-2 6620 1264 46610 035 0 070 (0 043， 0 089) CA125 4 7400 2314 19710 041114 423(72 977，179 469)常數(shù)項(xiàng)-3 4150 2342 13410 144--

表4 寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥與血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性的多因素Logistic 回歸分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis on the correlation between the congealing cold-related blood stagnation subtype of endometriosis and various laboratory test parameters

變量βSEWaldχ2值dfP值OR值95%CIP-1 9140 0934 27210 0390 148 (0 123，1 732) CA125 3 4400 1704 08510 04331 179(22 340，43 537)常數(shù)項(xiàng) 3 7470 3491 15510 282--

3 討論

中醫(yī)將子宮內(nèi)膜異位癥定為血瘀證已得到大家的公認(rèn)，而導(dǎo)致瘀血形成的原因，又有虛實(shí)寒熱的不同。外邪入侵、情致內(nèi)傷或手術(shù)損傷等原因，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，沖任損傷，氣血失和，血液離經(jīng)，瘀血形成，留結(jié)于下腹而發(fā)病。瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，則見痛經(jīng)；瘀積日久，形成癥瘕；疲血內(nèi)停,沖任阻滯,兩精不能結(jié)合，故不孕；瘀血不去，胞宮藏灣功能失常,或淋漓不斷,或暴下不止,故成崩漏，因而月經(jīng)量多或經(jīng)期延長。辨證論治是從整體性出發(fā)，對個(gè)體疾病狀態(tài)下特征的描述以及對疾病內(nèi)在規(guī)律變化的概括，諸多醫(yī)家在此基礎(chǔ)上將子宮內(nèi)膜異位癥分有氣滯血疲、腎虛血疲、寒凝血疲、痰瘀互結(jié)等不同的證型[4]。

本研究中寒凝血瘀患者所占比例為第三位，小于黃蘭媖[6]的研究結(jié)果，可能因?yàn)闃颖玖坎蛔銓?dǎo)致證型偏失，也或與患者均為住院手術(shù)治療者，病情反復(fù),病程較長，寒為陰邪,易傷陽氣,故寒凝血瘀者陽氣衰退有關(guān)。

血小板相關(guān)的指標(biāo)(包括PLT、PCT、LCR和MPV)中，PLT進(jìn)入Logistic回歸模型，與氣滯血瘀型的子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)，可能與瘀血不去，胞宮藏灣功能失常,或淋漓不斷,或暴下不止,故成崩漏，月經(jīng)量多或經(jīng)期延長有關(guān)；P進(jìn)入氣滯血瘀型、腎虛血瘀型、寒凝血瘀型的Logistical回歸模型,與之呈負(fù)相關(guān)。但兩者臨床中研究尚不多，缺少文獻(xiàn)支持。同時(shí)部分指標(biāo)如氧化相關(guān)指標(biāo)總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)雖未通過篩選，但有研究表明，其與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)聯(lián)[8]，因此需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。腎功能(包括Cr和BUN)在不同證型子宮內(nèi)膜異位癥中均未進(jìn)入回歸模型。

子宮內(nèi)膜異位癥患者本身可能存在磷代謝的異常改變,盧邦春等[9]研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者的血清P、鈣水平均顯著低于相應(yīng)年齡段的對照組。激素治療前血鈣含量與對照組無差異，而血P含量比較有差異。尤其當(dāng)該類患者進(jìn)行抗雌激素的臨床藥物治療，導(dǎo)致類似絕經(jīng)后的低雌激素狀態(tài)時(shí)，子宮內(nèi)膜異位癥患者由于雌激素分泌不足，抑制甲狀旁腺的分泌，導(dǎo)致腎臟維生素D活化功能障礙和1，25二羥維生素D分泌減少，最終血P水平下降。因此臨床應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物治療時(shí)，應(yīng)注重P的補(bǔ)充。P代謝與子宮內(nèi)膜異位癥證型的關(guān)系在中醫(yī)臨床中研究較少，缺少文獻(xiàn)支持，具體機(jī)制需進(jìn)一步研究[10]。

CA125存在于間皮細(xì)胞組織、苗勒管上皮以及其衍生物發(fā)生的腫瘤中,是一種高分子量糖蛋白,正常組織細(xì)胞內(nèi)有極少量或者無，但在一些惡性疾病患者如卵巢癌等患者體內(nèi)會大量分泌，且釋放入血液[11]。血清CA125是臨床中能較為有效地反應(yīng)內(nèi)膜異位的因子，在子宮內(nèi)膜異位癥的診斷中有較高的特異性，但敏感度較低，故在診斷輕度子宮內(nèi)膜異位癥中有一定局限性。目前的研究一致認(rèn)為，CA125測定在監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)方面較診斷更有價(jià)值[12]。

CRP主要在IL-6調(diào)節(jié)下由肝細(xì)胞合成，是補(bǔ)體經(jīng)典途徑強(qiáng)效激活物，并誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞釋放炎性遞質(zhì)。有研究表明，輕中度子宮內(nèi)膜異位癥患者血清白介素6(IL-6)水平明顯高于正常人[13]。Abr?o等[14]研究表明，Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者在增生期血清CRP水平明顯高于正常人。但Prayudhana等[15]研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者血清CRP水平高于非子宮內(nèi)膜異位癥患者，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究顯示CRP與各證型沒有相關(guān)性，可能由于樣本量國小，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，不同證型的子宮內(nèi)膜異位癥可出現(xiàn)血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的異常改變,應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)指標(biāo)的監(jiān)測。并建議開展前瞻性和大樣本的臨床研究,為指導(dǎo)不同證型的子宮內(nèi)膜異位癥的臨床治療工作提供依據(jù)。

1 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：268-269.

2 趙麗冰.中西醫(yī)結(jié)合治療子宮內(nèi)膜異位癥的研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥，2011，33(16)：2500.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].3版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1997:99.

4 馬寶璋.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京: 中國中醫(yī)藥出版社,2004: 153-1591.

5 陳貴廷,薛賽琴.最新國內(nèi)外疾病診療標(biāo)準(zhǔn)[M]//國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.中醫(yī)婦科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(試行).北京學(xué)苑出版社,2003:905.

6 黃蘭媖.臺灣地區(qū)子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)證型調(diào)查研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué),2010.

7 王瑩.子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)證候分布規(guī)律的研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué),2008.

8 Polak G,Wertel I,Barczyński B,et al.Increased levels of oxidative stress markers in the peritoneal fluid of women with endometriosis[J].Eur J Gynecol Reprod Biol,2013,168(2):187-190.

9 盧邦春,張信美.子宮內(nèi)膜異位癥患者血脂和鈣磷代謝的變化及其臨床意義[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008,43(3):185-188.

10 Hwang JH,Wang T,Lee KS,et al.Vitamin D binding protein plays an important role in the progression of endometriosis [J].Int J Mol Med,2013,32(6):1394-1400.

11 Kondo W,Ribeiro R,Trippia CH,et al.Association between ovarian endometrioma and deep infiltrating endometriosis [J].Rev Bras Ginecol Obstet,2012,34(9):420-424.

12 Zomer MT,Ribeiro R,Trippia CH,et al.Correlation between serum Ca-125 levels and surgical findings in women with symptoms evocative of endometriosis [J].Rev Bras Ginecol Obstet,2013,35(6):262-267.

13 Kianpour M,Nematbakhsh M,Ahmadi SM.C-reactive protein of serum and peritoneal fluid in endometriosis[J].Iran J Nurs Midwifery Res,2012,17(2 Suppl):S115-124.

14 Abr?o MS,Podgaec S,Filho BM,et al.The use of biochemical markers in the diagnosis of pelvic endometriosis [J].Human Reproduction,1997,12 (11): 2523-2527.

15 Prayudhana S,Yudho J,Hadisaputra W.Moderate-severe endometriosis shows higher CA-125 serum level compared to minimal-mild endometriosis[J].Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology,2013,36(3): 121-124.