盧加發(fā)，戴 臻，顧建華，徐耀偉，朱文峰

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，人們對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求也在不斷提高。本調(diào)查的上海市某區(qū)位于上海市郊區(qū)，區(qū)域內(nèi)共有4家二級(jí)綜合性醫(yī)院和2家二級(jí)?？漆t(yī)院(婦幼保健醫(yī)院和精神衛(wèi)生中心)，由于精神性疾病極少轉(zhuǎn)診治療，因此本研究主要針對(duì)該區(qū)4家二級(jí)綜合性醫(yī)院和1家婦幼保健醫(yī)院。在上海市政府實(shí)施郊區(qū)三級(jí)醫(yī)院建設(shè)“5+3+1”工程之后，一品牌三級(jí)分院落戶該區(qū)，于2012年12月中旬開始試運(yùn)營(yíng)至今，但該三級(jí)綜合性醫(yī)院的功能科室尚未全面鋪開，主要功能尚處于接診接治門診病例及擇期住院病例。因該區(qū)二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平不能滿足人們的需求以及人們對(duì)二級(jí)醫(yī)院診療水平的不信任而要求轉(zhuǎn)診成為該區(qū)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療過程中的常見現(xiàn)象，因此研究該區(qū)轉(zhuǎn)診病例的特點(diǎn)對(duì)該區(qū)醫(yī)療決策具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從該區(qū)醫(yī)療急救中心轉(zhuǎn)診病例數(shù)據(jù)庫(kù)中整理出2011—2013年各年上半年(1～6月份)跨區(qū)轉(zhuǎn)診病例，主要為該區(qū)二級(jí)醫(yī)院跨區(qū)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院的病例，少數(shù)為跨區(qū)轉(zhuǎn)入其他區(qū)同級(jí)醫(yī)院的病例。為了便于研究和對(duì)照分析，該期間該區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院間轉(zhuǎn)診病例以及該區(qū)一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入該區(qū)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病例(由于該區(qū)患者首診集中在二級(jí)醫(yī)院，一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病例亦只有少數(shù))均未納入本研究，2011—2013年下半年的轉(zhuǎn)診病例亦未納入本研究。由于該區(qū)三級(jí)醫(yī)院至今尚在試運(yùn)營(yíng)階段，轉(zhuǎn)診入該院的極少數(shù)病例亦未納入研究。

1.2 疾病分類方法 結(jié)合國(guó)際疾病分類(ICD-10)和上海市三級(jí)醫(yī)院功能科室的分類方法進(jìn)行綜合分類，患有多系統(tǒng)疾病的轉(zhuǎn)診病例以第一診斷為標(biāo)準(zhǔn)，第二及以上診斷不再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。其中創(chuàng)傷科主要包括骨科疾病和外力因素作用導(dǎo)致的胸腹創(chuàng)傷；由外力因素導(dǎo)致的顱腦損傷，結(jié)合上海市三級(jí)醫(yī)院功能科室的分類方法歸為神經(jīng)外科，與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病統(tǒng)一歸為神經(jīng)科。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 8.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年轉(zhuǎn)診病例分布情況 該區(qū)二級(jí)醫(yī)院2011—2013年上半年跨區(qū)轉(zhuǎn)診病例分別為1 655例、1 686例、1 491例。

2.2 各年轉(zhuǎn)診病例疾病類型分布 轉(zhuǎn)診病例疾病類型以創(chuàng)傷科、兒科、神經(jīng)科和心血管科疾病為主，其構(gòu)成比分別為30.53%、17.40%、17.65%和10.87%(見表1)。兒科、心血管科轉(zhuǎn)診病例呈逐年下降趨勢(shì)，神經(jīng)科轉(zhuǎn)診病例呈逐年上升趨勢(shì)，創(chuàng)傷科轉(zhuǎn)診病例在2013年上半年呈下降趨勢(shì)(見圖1)。各年轉(zhuǎn)診病例的疾病類型分布間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.766，P<0.001，見表1)。

2.3 各年轉(zhuǎn)診病例轉(zhuǎn)入醫(yī)院分布 該區(qū)轉(zhuǎn)診病例主要轉(zhuǎn)入的醫(yī)院為兒童醫(yī)院、長(zhǎng)征醫(yī)院、第六人民醫(yī)院、同濟(jì)醫(yī)院、華山醫(yī)院及瑞金醫(yī)院。各年轉(zhuǎn)診病例的轉(zhuǎn)入醫(yī)院分布間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.481，P=0.008，見表2)。

3 討論

表1 2011—2013年上半年轉(zhuǎn)診病例的疾病類型分布〔n(%)〕

Table1 The distribution of diseases types of the referral cases in the first half of the years from 2011 to 2013

疾病類型2011年上半年2012年上半年2013年上半年合計(jì)創(chuàng)傷科513(31 00)527(31 26)435(29 18)1475(30 53)兒科304(18 37)293(17 38)244(16 36)841(17 40)神經(jīng)科256(15 47)278(16 49)319(21 40)853(17 65)心血管科209(12 63)162 (9 61)154(10 33)525(10 87)消化科97 (5 86)95 (5 62)78 (5 23)270 (5 59)呼吸科81 (4 89)78 (4 63)41 (2 75)200 (4 14)婦產(chǎn)科55 (3 32)50 (2 97)39 (2 62)144 (2 98)五官科32 (1 93)48 (2 85)42 (2 82)122 (2 52)腫瘤科20 (1 21)32 (1 90)35 (2 35)87 (1 80)泌尿科16 (0 97)13 (0 77)21 (1 41)50 (1 03)其他科38 (2 30)70 (4 15)55 (3 69)163 (3 37)原因不明34 (2 05)40 (2 37)28 (1 86)102 (2 12)合計(jì)1655(100 00)1686(100 00)1491(100 00)4832(100 00)

注：其他科為內(nèi)分泌、代謝、免疫性疾病等；原因不明為原因不明癥狀待查類疾病

圖1 2011—2013年上半年主要疾病轉(zhuǎn)診趨勢(shì)

Figure1 The trends of the main diseases in the first half of the years from 2011 to 2013

表2 2011—2013年上半年轉(zhuǎn)診病例的轉(zhuǎn)入醫(yī)院分布〔n(%)〕

Table2 The distribution of the hospitals of the referral cases in the first half of the years from 2011 to 2013

轉(zhuǎn)入醫(yī)院2011年上半年2012年上半年2013年上半年合計(jì)兒童醫(yī)院274(16 56)294(17 44)233(15 63)801(16 58)長(zhǎng)征醫(yī)院255(15 41)225(13 35)228(15 29)708(14 65)第六人民醫(yī)院254(15 35)218(12 93)243(16 30)715(14 80)同濟(jì)醫(yī)院130 (7 85)158 (9 37)161(10 80)449 (9 29)華山醫(yī)院89 (5 38)56 (3 32)57 (3 82)202 (4 18)瑞金醫(yī)院68 (4 11)67 (3 97)82 (5 50)217 (4 49)其他585(35 34)668(39 62)487(32 66)1740(36 01)合計(jì)1655(100 00)1686(100 00)1491(100 00)4832(100 00)

上海地區(qū)是國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源最豐富的地區(qū)之一，人們對(duì)于醫(yī)療資源的選擇相對(duì)于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)來說更加豐富。隨著人們經(jīng)濟(jì)水平的提高，對(duì)醫(yī)療水平的要求也在不斷提高，因此某些醫(yī)院的診療水平不能滿足就診患者的要求、患者和家屬對(duì)于某些醫(yī)院診療水平的不信任成為了轉(zhuǎn)診最主要的兩個(gè)原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)轉(zhuǎn)診病例的疾病類型以創(chuàng)傷科、兒科、神經(jīng)科和心血管科為主，一是反映了該地區(qū)相關(guān)科室建設(shè)相對(duì)薄弱，二是與該地區(qū)四類疾病的發(fā)病率較高也有關(guān)系。該區(qū)在上海市政府實(shí)施郊區(qū)三級(jí)醫(yī)院建設(shè)“5+3+1”工程之前，一直沒有三級(jí)醫(yī)院，在創(chuàng)傷、兒科、神經(jīng)科和心血管科等危重病學(xué)建設(shè)方面相對(duì)比較薄弱，因此該區(qū)這四大類疾病的轉(zhuǎn)診比例較高。筆者先前做的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，該區(qū)為上海市交通事故傷的高發(fā)區(qū)[1]，因此創(chuàng)傷發(fā)病率相對(duì)較高，轉(zhuǎn)出病例也相對(duì)較多。與國(guó)內(nèi)易艷[2]報(bào)道的武漢同濟(jì)醫(yī)院轉(zhuǎn)入的病例中以創(chuàng)傷類疾病比例最高一致。

由于上海地區(qū)人口老齡化程度的日益加重，心腦血管疾病的發(fā)生率逐年增加[3]，因此在本研究的轉(zhuǎn)診病例中，神經(jīng)科和心血管疾病也排在所有疾病類型的前四位，合計(jì)占28.52%。但是轉(zhuǎn)診病例中心血管疾病與腦血管疾病的轉(zhuǎn)診趨勢(shì)不同，呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)；同時(shí)轉(zhuǎn)診病例中兒科疾病亦呈現(xiàn)出逐年下降的趨勢(shì)。主要原因可能是由于近幾年來該區(qū)加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)人才梯隊(duì)的建設(shè)，先后引進(jìn)了兒科和心血管學(xué)科帶頭人，提高了相關(guān)疾病診療技術(shù)水平，從而降低了該兩大類疾病的跨區(qū)轉(zhuǎn)診比例。創(chuàng)傷科轉(zhuǎn)診病例在2013年也呈現(xiàn)出了較大的下降趨勢(shì)，除了加強(qiáng)了學(xué)科人才建設(shè)外，可能還與該區(qū)引入的品牌三級(jí)醫(yī)院有關(guān)，該品牌三級(jí)醫(yī)院功能科室雖未全面開展，但在一定范圍內(nèi)也接收了一些可擇期治療的病例，降低了相關(guān)疾病的跨區(qū)轉(zhuǎn)診率。

本研究發(fā)現(xiàn)該區(qū)轉(zhuǎn)入的醫(yī)院中，主要集中在兒童醫(yī)院、長(zhǎng)征醫(yī)院、第六人民醫(yī)院、同濟(jì)醫(yī)院、華山醫(yī)院及瑞金醫(yī)院。除了以上醫(yī)院相關(guān)科室的品牌效應(yīng)，可能還與該區(qū)與以上醫(yī)院具有地理上的優(yōu)勢(shì)、可以在更短的時(shí)間內(nèi)把轉(zhuǎn)診患者送入以上醫(yī)院有關(guān)。而各年轉(zhuǎn)入醫(yī)院的分布不同，主要原因可能與轉(zhuǎn)診疾病各年構(gòu)成和趨勢(shì)改變以及患者對(duì)醫(yī)院選擇性的改變有關(guān)。因此該區(qū)醫(yī)療單位可加強(qiáng)與以上醫(yī)院的聯(lián)系和合作，對(duì)于該區(qū)轉(zhuǎn)出醫(yī)院來說，有利于進(jìn)一步了解轉(zhuǎn)診病例的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后；對(duì)于轉(zhuǎn)入醫(yī)院來說，有利于了解患者的發(fā)病和進(jìn)展情況，從而提高對(duì)疾病發(fā)病、進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高診療水平。其次，通過加強(qiáng)轉(zhuǎn)出醫(yī)院和轉(zhuǎn)入醫(yī)院的聯(lián)系與合作，亦有利于開展雙向轉(zhuǎn)診制度。通過雙向轉(zhuǎn)診制度的開展，可緩解品牌醫(yī)院住院患者人數(shù)多的壓力。雙向轉(zhuǎn)診制度是上世紀(jì)90年代提出的一項(xiàng)醫(yī)療制度，也是近些年的研究熱點(diǎn)，但由于缺乏有效的轉(zhuǎn)診指南和信息共享系統(tǒng)建設(shè)，雙向轉(zhuǎn)診制度往往表現(xiàn)出“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”[4-5]，因此有學(xué)者提出通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立轉(zhuǎn)診病例信息共享平臺(tái)，從而促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施[6]。同時(shí)，信息共享平臺(tái)的建設(shè)也有利于減少各級(jí)醫(yī)院的重復(fù)檢查，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，通過醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)，引進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高該區(qū)二級(jí)醫(yī)院相關(guān)系統(tǒng)疾病的診療水平，推進(jìn)醫(yī)院品牌建設(shè)，有利于減少跨區(qū)轉(zhuǎn)診率，從而降低患者因轉(zhuǎn)診帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的建設(shè)，建立雙向轉(zhuǎn)診信息共享平臺(tái)，不僅有利于減輕轉(zhuǎn)診患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有利于提高對(duì)相關(guān)疾病的診療水平。

1 盧加發(fā)，楊順露，徐耀偉，等.嘉定區(qū)1 402例交通事故傷院前急救調(diào)查分析[J].臨床急診雜志，2013，14(4)：168-170.

2 易艷.院前急救危重癥患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診的探討[J].臨床急診雜志，2011，12(2)：120-122.

3 何麗蕓，顧相虹，郁晞，等.上海青浦區(qū)2004—2011年心腦血管疾病死亡率分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，20(4)：497-499.

4 趙陽，李瀟，張亞超，等.我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行現(xiàn)狀與效果的系統(tǒng)綜述[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(31)：3500-3503.

5 陳敏生，賴偉，張真誠(chéng)，等.上海市松江區(qū)雙向轉(zhuǎn)診知曉度與轉(zhuǎn)診意愿調(diào)查研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，30(3)：340-342.

6 梁震宇.通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診信息傳輸與考核的實(shí)踐及效果[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(17)：1956-1958.