陳 麗，姜 鴻，姚 嵐

改革開(kāi)放以來(lái)，社會(huì)保障作為改善民生的重要著力點(diǎn)和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，國(guó)家把建立健全社會(huì)保障體系作為全面建設(shè)小康社會(huì)的重要任務(wù)，使社會(huì)保障事業(yè)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。與此同時(shí)，兒童社會(huì)保障越來(lái)越受到國(guó)家以及整個(gè)社會(huì)的關(guān)注。由于兒童自身抵抗力較差，更加容易患病、患大病，導(dǎo)致兒童醫(yī)療費(fèi)用不斷上升，這已經(jīng)成為不少貧困家庭的沉重負(fù)擔(dān)，更可能導(dǎo)致這些家庭因病致貧、因病返貧和無(wú)錢治病，如果家庭有患重大疾病的兒童，家庭生活水平將會(huì)受到嚴(yán)重的影響。因此，結(jié)合十八大報(bào)告在推進(jìn)社會(huì)保障及人民健康方面提出的 “統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)”、“提高人民健康水平”等相關(guān)要求，維護(hù)社會(huì)公平，改善人民生活，就需要重視并建立兒童的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)[1]，保障兒童病有所醫(yī)，使兒童高額的醫(yī)療費(fèi)用不再成為家庭的沉重負(fù)擔(dān)，因此建立符合我國(guó)國(guó)情的，符合兒童生理發(fā)育和疾病發(fā)生特點(diǎn)的醫(yī)療保障制度迫在眉睫。

1 資料與方法

1.1 一般資料 系統(tǒng)地分析我國(guó)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)研究相關(guān)文獻(xiàn)，利用第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查[2]及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[3]的數(shù)據(jù)，并根據(jù)我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平劃分選取三個(gè)城市做典型地區(qū)調(diào)研。本次收集的542個(gè)樣本量中，武漢市收集的有效樣本數(shù)量為201份，占37.1%；貴陽(yáng)市共收集188份有效調(diào)查問(wèn)卷，占34.7%；蘇州市共收集153份有效調(diào)查問(wèn)卷，占28.2%。男性兒童樣本共計(jì)299個(gè)，女性兒童樣本共計(jì)244個(gè)，男女性別比為1.23∶1；其中蘇州市和武漢市調(diào)查兒童的男女性別比為1.04∶1和1.12∶1，貴陽(yáng)市調(diào)查兒童的男女性別比為1.55∶1。

1.2 研究方法 本次調(diào)查時(shí)間為2011年6月—2012年6月(前期包括現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查和訪談，后期包括專家咨詢會(huì)議和電話訪談)，按照我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在東、中、西各抽取蘇州市、武漢市和貴陽(yáng)市作為調(diào)查地區(qū)，每個(gè)調(diào)查地區(qū)隨機(jī)抽取4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，從每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童保健登記冊(cè)按年齡利用隨機(jī)抽樣的方法抽取0～5歲兒童50個(gè)，通過(guò)電話預(yù)約的方式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，實(shí)際收集有效問(wèn)卷542份。重點(diǎn)了解我國(guó)城市學(xué)齡前兒童基本健康情況及醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀，分析影響學(xué)齡前兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)的因素。

1.3 質(zhì)量控制 通過(guò)數(shù)據(jù)抽查法對(duì)原始數(shù)據(jù)的質(zhì)量和最終入庫(kù)數(shù)據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行控制以減少數(shù)據(jù)誤差和消除錯(cuò)誤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定量資料以頻數(shù)表示，采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括描述性分析、方差分析、χ2檢驗(yàn)以及二元logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 0～5兒童參保情況分析 從本次調(diào)查結(jié)果看，有56.8%的兒童至少參加了一種醫(yī)療保險(xiǎn)，另外還有43.2%的兒童沒(méi)有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)(見(jiàn)表1)。從地區(qū)分布看，三地的參保情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.95，P>0.05)。

表1 0～5歲兒童參保情況

2.2 0～5歲兒童參保類型分布情況 本次調(diào)查對(duì)象包括本地居民的子女以及外來(lái)務(wù)工人員子女，醫(yī)保類型主要為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)以及商業(yè)保險(xiǎn)。在調(diào)查的308名參保兒童中，有47.1%的兒童參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，24.4%的兒童參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，26.0%的兒童參加商業(yè)保險(xiǎn)，7.1%的兒童參加其他形式醫(yī)療保險(xiǎn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)重復(fù)參?，F(xiàn)象，但部分家長(zhǎng)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)之外選擇了商業(yè)保險(xiǎn)。其他形式的醫(yī)保主要包括鐵路職工醫(yī)保等父母單位半勞保形式的醫(yī)保。見(jiàn)表2。

2.3 0～5歲兒童未參保原因分析 本研究將未參保原因劃分為家庭經(jīng)濟(jì)原因、繳費(fèi)時(shí)間原因、制度銜接原因、個(gè)人主觀原因(參保手續(xù)復(fù)雜、醫(yī)保政策不清、認(rèn)為參保作用不大)。從問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果看，影響兒童未及時(shí)參保的原因包括：兒童家長(zhǎng)自身由于不了解相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策(占44.0%)，不知道子女能不能參保，應(yīng)該參加哪種保險(xiǎn)，在哪參保，參保需要辦理哪些手續(xù)，這些因素阻礙了兒童家長(zhǎng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)；時(shí)間問(wèn)題(占26.8%)在新生兒中最常見(jiàn)，當(dāng)兒童出生后，家長(zhǎng)可能由于種種原因在出生后前幾個(gè)月未給子女辦理保險(xiǎn)，錯(cuò)過(guò)當(dāng)年參保機(jī)會(huì)；當(dāng)前政策限制(占11.5%)，流動(dòng)兒童尤為明顯，受戶籍限制流動(dòng)兒童不能參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療，而回戶籍所在地參保又太麻煩，所以很多流動(dòng)兒童沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)；兒童家長(zhǎng)認(rèn)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有作用，所以不愿參保(占12.9%)也是原因之一。見(jiàn)表3。

表2 0～5歲兒童參保類型分布情況

表3 0～5歲兒童未參保原因分析

注：*部分?jǐn)?shù)據(jù)有缺失

2.4 兒童參保率影響因素分析 通過(guò)二元logistic回歸分析對(duì)樣本進(jìn)行分析(見(jiàn)表4)，進(jìn)一步辨清各個(gè)因素對(duì)居民參保的影響程度。結(jié)果表明：性別并不是影響兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)的主要因素；父母外出務(wù)工會(huì)影響到兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)，都未外出務(wù)工的父母會(huì)更加及時(shí)的為孩子參保；本市常住人口對(duì)兒童參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重視度明顯低于外來(lái)務(wù)工人員和非常住人口；當(dāng)母親有大專及以上的學(xué)歷時(shí)，會(huì)更加愿意為孩子投保；家庭收入也是影響參保的重要因素，越是經(jīng)濟(jì)條件好的家庭越不傾向于參保。

3 討論

3.1 建立并完善兒童參保鼓勵(lì)政策 兒童醫(yī)療保險(xiǎn)需要政府主導(dǎo)并引導(dǎo)社會(huì)參與，兒童醫(yī)保建設(shè)十分有必要，這需要政府、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，同時(shí)還需要積極吸納社會(huì)捐款、捐贈(zèng)和慈善款，加大兒童醫(yī)療保障力度，擴(kuò)大兒童福利范圍，推進(jìn)適度普惠型兒童福利體系建設(shè)，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋所有兒童?？梢葬槍?duì)0～5歲設(shè)立階段性、相對(duì)獨(dú)立的兒童醫(yī)療保險(xiǎn)政策，到五歲或十八歲隨后自動(dòng)裝入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并對(duì)兒童醫(yī)保實(shí)行更加優(yōu)惠、方便、全面的醫(yī)保政策。在醫(yī)療保障方面，兒童和成人享受到的待遇是一致的，可以滿足基本醫(yī)療保障的需求[4-5]，但是某些大病還不能夠完全保障(如白血病)，現(xiàn)在政府規(guī)定兒童患重大疾病醫(yī)院必須優(yōu)先治療，這保障了兒童生命健康，但同時(shí)也增加了醫(yī)院方面的壓力。兒童醫(yī)保的主要問(wèn)題還是在于解決兒童大病醫(yī)療，如果通過(guò)增加參保人員的籌資來(lái)保障大病醫(yī)療，某些貧困家庭可能交不起費(fèi)用。新生兒參?？梢酝ㄟ^(guò)以下措施實(shí)現(xiàn)：所有0～42 d的嬰兒都可以用母親的名字享受醫(yī)保，但42 d內(nèi)不參加醫(yī)保，則1歲以內(nèi)不享受醫(yī)保待遇。

表4 兒童參保率影響因素二元logistic回歸分析

Table4 Logistic regression analysis of influencing factors of children enrollment rate

自變量βP值OR值父母外出務(wù)工情況 父親外出-0 3560 5240 701 母親外出 0 3500 6251 420 都外出-1 4330 0000 239 都未外出 0 9490 0012 584戶籍情況 本市常住-0 4960 0410 609 本市外來(lái) 0 1120 8841 119 非本市常住 0 3200 1671 378母親文化程度 初級(jí) 1 3820 0003 982 中級(jí) 0 9440 0002 570 高級(jí) 1 1990 0000 302家庭收入情況 低收入段 0 8820 0062 415 中收入段 0 6500 0061 916 高收入段-0 7320 0010 481性別 0 2660 1941 305

注：變量Y為兒童參保率影響情況(Y=0表示參保，Y=1表示不參保)，影響因變量Y的5個(gè)自變量分別為 x1，x2，x3，x4，x5。其中x1表示父母外出務(wù)工情況，定類變量(A表示父親外出，B表示母親外出，C表示都外出，D表示都未外出，)；x2表示戶籍情況，定類變量(A表示本市常住，B表示本市外來(lái)，C表示非本市常住)；x3表示母親文化程度，定序變量(1表示初級(jí)，2表示中級(jí)，3表示高級(jí))；x4表示家庭收入情況，定序變量(1表示低收入段，2表示中收入段，3表示高收入段)；x5表示性別情況，為虛擬變量(0表示男生，1表示女生)

3.2 加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳，擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 將非贏利機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)也是完善兒童醫(yī)保政策的有效措施之一[6]。參保兒童在異地非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可以在本地進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷比例同本地的報(bào)銷比例一致，只要在費(fèi)用發(fā)生的3 d之內(nèi)通知本地的醫(yī)保部門，醫(yī)保部門會(huì)根據(jù)醫(yī)院的發(fā)票判斷是否是非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，根據(jù)本次調(diào)查的分析，母親的文化程度對(duì)兒童參保有密切的聯(lián)系，文化程度較低的家長(zhǎng)往往對(duì)醫(yī)保政策及重要性方面認(rèn)識(shí)不夠深刻，這需要政府加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳，讓家庭了解到參加醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性和必要性，積極引導(dǎo)家長(zhǎng)為子女參加醫(yī)療保險(xiǎn)[7]。政府可以通過(guò)社區(qū)開(kāi)展醫(yī)保政策的講解工作，如對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)時(shí)間、報(bào)銷流程等規(guī)定，讓更多的家庭了解醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施流程，解決參保過(guò)程中出現(xiàn)的一些問(wèn)題，讓更多的家庭愿意為子女參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.3 為流動(dòng)兒童參加醫(yī)保建立暢通的渠道 注重流動(dòng)兒童的醫(yī)療保障，非當(dāng)?shù)貞艏奈闯赡耆硕鄬儆诹鲃?dòng)人口，生活環(huán)境及健康狀況相對(duì)較差，相對(duì)于本地戶籍的未成年人來(lái)說(shuō)穩(wěn)定性較差，一般不具有長(zhǎng)期參保的條件和意愿，這會(huì)在一定程度上增加保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和制度成本。政府應(yīng)積極制定針對(duì)流動(dòng)兒童的特殊政策，對(duì)其進(jìn)行保障，可以對(duì)流動(dòng)兒童采取就近就醫(yī)原則，3 d內(nèi)打電話可以給予報(bào)銷，提供暫住證或者打工證明既可。遷入的流動(dòng)兒童，居住半年可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，政府認(rèn)可流動(dòng)兒童參保，與常住兒童具有同等待遇，實(shí)施報(bào)銷政策。

3.4 完善兒童醫(yī)療救助制度 完善兒童醫(yī)療居住制度是完善我國(guó)社會(huì)保障體系以及醫(yī)療救助體系的迫切要求[8]。醫(yī)療救助是政府社會(huì)保障體系的最后一道壁壘，它是解決因病致貧、因病返貧的重要制度。從政府職責(zé)來(lái)，兒童醫(yī)療救助是保障兒童基本生存權(quán)和健康權(quán)的重要內(nèi)容[9]。一方面完善兒童醫(yī)療救助制度，為貧困和大病兒童提供醫(yī)療救助，建立和完善流動(dòng)兒童基本公共服務(wù)機(jī)制。另一方面制定實(shí)施關(guān)于鼓勵(lì)、支持社會(huì)組織和個(gè)人參與兒童福利事業(yè)的政策措施，因?yàn)閮H僅依靠政府的努力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，社會(huì)上的支持也是十分必要的，政府可以聯(lián)合社會(huì)上的團(tuán)體機(jī)構(gòu)，建立專門負(fù)責(zé)兒童醫(yī)療救助的機(jī)構(gòu)。政府可以對(duì)這些機(jī)構(gòu)撥款，并且通過(guò)社會(huì)捐款的多形式、多渠道籌集資金[10]，設(shè)立兒童醫(yī)療專項(xiàng)救助基金。政府需要建設(shè)健全的醫(yī)療救助政策法規(guī)體系、醫(yī)療救助運(yùn)作體系和醫(yī)療救助相關(guān)配套政策體系，對(duì)貧困家庭的兒童進(jìn)行費(fèi)用的減免，對(duì)患重大疾病的兒童給予專項(xiàng)救助，通過(guò)政策的制定保障醫(yī)療救助基金的穩(wěn)定來(lái)源，并制定對(duì)不同家庭、不同疾病兒童的醫(yī)療救助措施。

1 任苒，黃志強(qiáng).中國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展框架與策略[M].北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2009.

2 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2008中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.

3 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2010中國(guó)衛(wèi)生年鑒[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.

4 World Health Organization.Make every mother and child count.The World Health Report[Z].2005.

5 潘瑤，陳山泉，項(xiàng)莉.廣西A縣0～14歲兒童重大疾病醫(yī)療保障研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32(2):76-78.

6 孫力.應(yīng)建立兒童醫(yī)療保障制度[J].北京觀察，2007，14(8):50-51.

7 于娟娟，尹德盧，李穎.北京市社區(qū)兒童保健人員培訓(xùn)模式及效果評(píng)估研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(12):3994.

8 賈海娜，李莉蕓.兒童大病呼喚社會(huì)醫(yī)療保障[J].醫(yī)藥世界，2006，8(6):34-35.

9 World Health Organization.Primary health care now more than ever.The World Health Report[Z].2008.

10 黃育敏，涂志華.?？诘貐^(qū)兒童感染流感嗜血桿菌的分布情況及耐藥性分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(4):462.