田 彭，周業(yè)平

大面積燒傷患者治愈后常伴隨瘢痕攣縮及廣泛瘢痕增生，后期整形手術(shù)需要大量自體中厚皮膚移植。人工真皮復(fù)合薄斷層皮片在使用上有局限性，以質(zhì)軟的瘢痕皮膚為供皮區(qū)成為選擇之一。藻酸鹽敷料可以有效促進(jìn)以正常皮膚為供皮區(qū)創(chuàng)面的愈合，對瘢痕皮膚作為供皮區(qū)的創(chuàng)面愈合效果鮮有文獻(xiàn)報道。本研究就藻酸鹽敷料對以瘢痕皮膚為供皮區(qū)創(chuàng)面的愈合情況進(jìn)行臨床觀察，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：大面積燒傷后需要進(jìn)行整形手術(shù)者；全身無常規(guī)適合整形植皮手術(shù)所需要的皮源；擬將萎縮性瘢痕皮膚作為供皮區(qū)，瘢痕質(zhì)地柔軟，適合取皮。排除標(biāo)準(zhǔn)：有正常皮源滿足手術(shù)需要；無正常皮源且供皮部位瘢痕增生重不適合取皮。

1.2 一般資料 選取2009年10月—2010年10月北京積水潭醫(yī)院燒傷科收治的大面積燒傷后整形患者10例，均為大面積燒傷后瘢痕攣縮及廣泛瘢痕增生患者。10例患者均為男性，年齡為29～52歲。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各5例。對照組患者平均年齡為39.4歲，平均全身燒傷面積(TBSA)為80%；觀察組患者平均年齡為37.8歲，平均TBSA為82%。兩組患者的年齡及TBSA間有均衡性。無論使用凡士林紗布或是使用藻酸鹽敷料均為臨床上常規(guī)治療方法，患者知情同意。

1.3 方法 兩組患者均進(jìn)行瘢痕松解植皮手術(shù)，選取質(zhì)軟瘢痕皮膚為供皮區(qū)。采用電動取皮刀(ZIMMER，美國)推取14‰英寸中厚皮片。觀察組患者使用藻酸鹽敷料〔Smith & Nephew Medical Ltd生產(chǎn)，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2005第2640100號〕覆蓋包扎，首先用0.9%氯化鈉注射液清洗傷口，輕輕蘸干傷口周圍皮膚，將藻酸鹽敷料輕輕敷至患處，若滲透液過多浸透敷料需及時更換，每片藻酸鹽敷料覆蓋傷口的時間最長不能超過7 d。

圖1 腹部質(zhì)軟瘢痕皮膚取皮

Figure1 Choose abdomen soft skin scar as donor site

圖2 皮片為中厚皮片，用藻酸鹽敷料覆蓋供皮區(qū)

Figure2 The thickness of skin graft was medium thickness,donor site was treated by alginate dressing

圖3 藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)面

Figure3 The wound was covered with alginate dressing

圖4 供皮區(qū)取皮后15 d創(chuàng)面基本愈合

Figure4 The wound of donor site recovered in 15 days

表1 兩組患者取皮部位、取皮面積及創(chuàng)面愈合時間

對照組患者使用普通凡士林紗布處理包扎供皮區(qū)，方法同上。觀察兩組患者供皮區(qū)創(chuàng)面的愈合時間。創(chuàng)面愈合超過95%即可認(rèn)為創(chuàng)面愈合。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合時間比較 兩組患者的創(chuàng)面均順利愈合，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組取皮面積平均為(138±39)cm2，創(chuàng)面愈合時間平均為(13.8±1.8)d。對照組取皮面積平均為(128±31)cm2，創(chuàng)面愈合時間平均為(17.2±1.6)d。兩組患者取皮面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.520，P>0.05)；而兩組患者創(chuàng)面愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.639，P<0.05)。兩組患者具體的取皮部位、取皮面積及創(chuàng)面愈合時間見表1。

2.2 典型病例 患者，男性，36歲，TBSA 95%，治愈后瘢痕攣縮，廣泛的瘢痕增生，無自體正常皮源，行瘢痕松解植皮手術(shù)治療。于左腹部質(zhì)軟瘢痕皮膚取中厚斷層皮片，用藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后15 d創(chuàng)面愈合(見圖1～4)。

3 討論

為盡可能恢復(fù)大面積燒傷患者的功能，后期瘢痕松解植皮手術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)的術(shù)式。術(shù)中盡量使用中厚或全厚皮片，可以最大限度地防止植皮攣縮[1]，而大面積燒傷患者正常皮膚很少，常不能滿足整形手術(shù)的需要。軟組織擴(kuò)張器及人工真皮的應(yīng)用在某種程度上解決了整形手術(shù)皮源的問題，但是使用受多方面因素影響[2]。為滿足患者以盡量少的手術(shù)次數(shù)、盡量短的治療時間完成治療，質(zhì)軟的瘢痕皮膚作為供皮區(qū)為選擇之一。

瘢痕皮膚由于組織結(jié)構(gòu)的改變，增加了取皮厚度，相應(yīng)地增加了創(chuàng)面愈合難度。藻酸鹽敷料作為海藻的提取物，國外早將該種敷料應(yīng)用于壓瘡、糖尿病潰瘍及靜脈性潰瘍的治療中，獲得了較好的療效[3]，而且對于正常皮膚供皮區(qū)創(chuàng)面的愈合有也有促進(jìn)作用[4-7]。近年，國內(nèi)的一些學(xué)者也對藻酸鹽敷料在臨床上的應(yīng)用做過研究分析。在周紅菊等[8]關(guān)于藻酸鹽治療糖尿病足潰瘍方面的臨床研究中證明，使用藻酸鹽敷料換料的患者創(chuàng)面愈合速度要優(yōu)于使用普通紗布的患者，同時換藥時間、創(chuàng)面愈合時間均有所改善。藻酸鹽與創(chuàng)面滲液接觸后能快速吸收滲出液，形成凝膠，進(jìn)而為創(chuàng)面提供適當(dāng)?shù)臐駶櫗h(huán)境，促進(jìn)皮膚真皮層基底細(xì)胞的生長，從而加速創(chuàng)面的愈合。藻酸鹽與創(chuàng)面血液接觸時釋放鈣離子與血液中的鈉離子結(jié)合，并活化血小板，啟動一系列凝血機(jī)制，從而能夠有良好的止血效果[3-4]；同時創(chuàng)面表面的細(xì)胞殘屑、細(xì)菌、微生物等被包裹并鎖定在凝膠體中，可以達(dá)到部分清創(chuàng)的效果。另外，藻酸鹽敷料安全及耐受性好，長期使用不會引起傷口部位皮膚過敏等不良反應(yīng)[9]。

本研究中使用藻酸鹽敷料的患者供皮區(qū)愈合時間較使用凡士林紗布的患者縮短，所有創(chuàng)面愈合順利，未發(fā)生并發(fā)癥。作為瘢痕治療的整形手術(shù)而言，選取正常皮膚作為供皮區(qū)，并取中等厚度以上的皮片移植是首選的方法。但大面積燒傷患者常缺少正常皮源，可以選取瘢痕皮膚進(jìn)行皮膚移植。藻酸鹽敷料作為促進(jìn)創(chuàng)面愈合的材料，同樣適合以瘢痕皮膚作為供皮區(qū)的創(chuàng)面，較傳統(tǒng)敷料可以加速創(chuàng)面的愈合。王清華等[10]在關(guān)于藻酸鹽敷料與傳統(tǒng)敷料的對比研究中，也曾得出結(jié)論——藻酸鹽敷料相比傳統(tǒng)敷料而言，感染率較低。主要是因為其有良好的密閉性，可與外界隔絕；同時藻酸鹽敷料可以增加局部血管的增生，保證血液供應(yīng)；潮濕、微酸的環(huán)境也有利于中性粒細(xì)胞的作用，增強(qiáng)局部殺菌能力。

由于受患者入組條件的限制，本研究中病例數(shù)偏少，可以進(jìn)一步收集相關(guān)病例，進(jìn)行更大樣本的研究。另外，本研究僅觀察了藻酸鹽敷料的近期效果，供皮區(qū)愈合的遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)行長期隨訪、觀察。

1 杜川，鄧凡，周維忠，等.聯(lián)合應(yīng)用藻酸鹽和聚亞安酯敷料促進(jìn)中厚皮供區(qū)創(chuàng)面愈合的臨床觀察[J].中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2011，6(5)：778-783.

2 王清華，蘇秋妹.濕性敷料治療皮膚Ⅱ度燒傷的比較[J].中國組織工程研究，2013，17(8)：1513-1520.

3 李晶，薛斌.新型醫(yī)用敷料的分類及特點[J].中國組織工程研究，2013，17(12)：2225-2232.

4 楊建民，王配合，張軼，等.液超妥與痊愈妥復(fù)合敷料應(yīng)用于供皮區(qū)創(chuàng)面療效觀察[J].華北國防醫(yī)藥，2010，22(1)：21-22.

5 楊云，王繼華，朱禮昆，等.藻酸鹽敷料在整形外科的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2010(5)：108.

6 Sweeney IR，Miraftab M，Collyer G.Absorbent alginate fibres modified with hydrolysed chitosan for wound care dressings-II.Pilot scale development[J].Carbohydr Polym，2014，102：920-927.

7 王配合，楊建民，張軼，等.液超妥與痊愈妥復(fù)合敷料對燒傷創(chuàng)面的修復(fù)作用[J].疑難病雜志，2011，10(2)：110.

8 周紅菊，鄧瑞文，饒忠，等.藻酸鹽敷料治療糖尿病足潰瘍的臨床觀察和護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(13)：69-71.

9 Lázaro-Martínez JL，Cecilia-Matilla A，Aragón-Sánchez J，et al.Treatment of infected diabetic foot ulcers clinical effectiveness of a dressing of alginate and hydrocolloid，with silver fiber.Analysis of results of a series of cases[J].Rev Enferm，2013，36(11)：29-34.

10 王清華，鐘文菲，何盟.藻酸鹽敷料的臨床應(yīng)用：與傳統(tǒng)材料特征的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(3)：533-536.