尹 晶，馮玉玲，向 紅，古麗娜爾·沙海，劉 慧

女性附件惡性小腫瘤(直徑≤4 cm)以實(shí)性居多，有時(shí)與某些血流豐富的生理性腫塊難以區(qū)分，造成附件惡性小腫瘤早期診斷困難。本研究利用超聲造影技術(shù)在揭示腫瘤的血流灌注信息方面的優(yōu)越性，分析了附件良惡性實(shí)性小腫塊特征、指標(biāo)上的差異及良惡性間存在的交叉后，提出超聲造影評(píng)分系統(tǒng)，并探討超聲造影評(píng)分系統(tǒng)在鑒別診斷附件實(shí)性小腫塊良惡性時(shí)，能否提供更準(zhǔn)確可靠的信息，提高其檢出率及診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年8月—2013年2月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診經(jīng)腹部超聲或經(jīng)陰道超聲檢查后發(fā)現(xiàn)有附件小腫塊(直徑≤4 cm)，且在二維超聲顯像上呈低/中/高回聲，或以實(shí)性為主的混合性回聲的連續(xù)性患者58例，共59枚腫塊，平均年齡(42.9±8.2)歲。告知患者、簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行超聲造影檢查并做出診斷。初查后1、2、3、6個(gè)月定期復(fù)查直至病灶消失，未消失者均行手術(shù)治療、病理證實(shí)。

表1 良惡性附件實(shí)性小腫塊超聲造影評(píng)分系統(tǒng)

注：TIC=時(shí)間-強(qiáng)度曲線

表2 59枚附件實(shí)性小腫塊的病理診斷及超聲造影評(píng)分(分)

Table2 Pathology findings and scores according to the CEUS scoring system of 59 small solid adnexal masses

良性枚數(shù)評(píng)分惡性枚數(shù)評(píng)分成熟性畸胎瘤118.0±2.3卵巢癌復(fù)發(fā)灶316.3±2.5黃體血腫1012.2±2.3輸卵管漿液性囊腺癌218.5±0.7子宮內(nèi)膜異位囊腫712.4±1.9惡性畸胎瘤217.5±2.1卵巢纖維瘤67.5±3.2卵巢漿液性乳頭狀癌218.0±1.4附件炎性包塊69.0±3.4卵巢漿液性囊腺癌117結(jié)核肉芽腫性病變310.7±1.2顆粒細(xì)胞瘤Ⅰa期119卵泡膜細(xì)胞瘤17 卵巢上皮源性腫瘤116闊韌帶肌瘤116 卵巢交界性腫瘤118異位妊娠包塊114 合計(jì)4610.0±3.2合計(jì)1317.5±1.6

表3 良惡性附件實(shí)性小腫塊超聲造影評(píng)分系統(tǒng)比較分)

1.2 儀器與研究方法 使用MyLab90(百勝，意大利)超聲診斷儀；經(jīng)陰道探頭，頻率5～9 MHz；超聲造影機(jī)械指數(shù)(MI)為0.08。造影劑為Sono Vue(Bracco,Milan,Italy)。(1)經(jīng)二維超聲檢查后篩選出有附件實(shí)性小腫塊的患者，觀察并記錄腫塊的基本特征、血流信號(hào)、與周圍組織之間的關(guān)系等。(2)選取包括病灶及一部分正常卵巢組織的切面，進(jìn)行超聲造影檢查，抽取注射用水5 ml注入Sono Vue藥瓶，即刻震蕩藥瓶5～10 s以制備混懸液，劑量為2.4 ml/次，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注后，立即注入0.9%氯化鈉溶液5～10 ml沖洗管道。存儲(chǔ)超聲造影圖像后采用Qontrast軟件做出該病灶灌注的時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve,TIC)并記錄數(shù)值。綜合各項(xiàng)特征及指標(biāo)對(duì)良惡性腫塊進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。研究過(guò)程采用雙盲法，由兩位有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行分析判斷，二者互不了解對(duì)方的檢查結(jié)果，且病理醫(yī)師在診斷時(shí)不知道超聲醫(yī)師檢查的結(jié)果。

1.3 超聲造影評(píng)分系統(tǒng) 依據(jù)以往對(duì)良惡性腫塊在超聲造影圖像上差異的總結(jié)，提出超聲造影評(píng)分系統(tǒng)，重點(diǎn)觀察附件小腫塊的灌注模式、血管形態(tài)、灌注強(qiáng)度、TIC形態(tài)及TIC峰值強(qiáng)度，以1～4分表示(見(jiàn)表1)。其中超聲造影灌注強(qiáng)度以周邊正常卵巢組織作為對(duì)照，分為5級(jí)：0級(jí)：無(wú)增強(qiáng)；Ⅰ級(jí)：僅能察覺(jué)的增強(qiáng)；Ⅱ級(jí)：輕度增強(qiáng)；Ⅲ級(jí)：中度增強(qiáng)；Ⅳ級(jí)：高度增強(qiáng)。峰值強(qiáng)度：在TIC達(dá)峰過(guò)程中信號(hào)強(qiáng)度的最大值。該值的測(cè)定可受到觀察測(cè)定區(qū)域選定及圖像質(zhì)量的影響，可通過(guò)選定多個(gè)典型區(qū)域測(cè)量取平均值的方法盡可能減小誤差。其分值的劃定依據(jù)良惡性小腫塊的特征差異。

2 結(jié)果

2.1 良惡性附件實(shí)性小腫塊超聲造影評(píng)分比較 59枚附件實(shí)性小腫塊手術(shù)病理證實(shí)良性46枚，惡性13枚(見(jiàn)表2)。良性與惡性附件實(shí)性小腫塊的灌注模式、血管形態(tài)、灌注強(qiáng)度、TIC形態(tài)及TIC峰值強(qiáng)度得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.2 超聲造影評(píng)分系統(tǒng)與病理對(duì)附件實(shí)性小腫塊良惡性的鑒別診斷 超聲造影評(píng)分系統(tǒng)診斷附件實(shí)性小腫塊良惡性的敏感度為92.31%、特異度為95.65%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.71%、陰性預(yù)測(cè)值為97.78%、陽(yáng)性似然比為21.22、陰性似然比為0.08、符合度為94.92%、Kappa值為0.86(見(jiàn)表4)。對(duì)超聲造影評(píng)分系統(tǒng)做ROC曲線(見(jiàn)圖1)后得出，其曲線下面積最大為0.976時(shí)分值為14分，即>14分為惡性。

Table4 超聲造影評(píng)分系統(tǒng)與病理對(duì)附件實(shí)性小腫塊良惡性的鑒別診斷(枚)

Table4 The value of CEUS scoring system in the differential diagnosis of benign and malignant small solid adnexal masses(compared with pathological findings)

超聲造影評(píng)分系統(tǒng)病理陽(yáng)性 陰性合計(jì) 陽(yáng)性12 2 14 陰性 1 4445 合計(jì)134659

2.3 良性小腫塊超聲造影特征 良性小腫塊46枚，灌注強(qiáng)度為輕度至中度增強(qiáng)，血管稀疏，形態(tài)較規(guī)則。9枚超聲造影后顯示由周邊向中央實(shí)質(zhì)內(nèi)灌注，37枚內(nèi)部未見(jiàn)造影劑灌注，僅見(jiàn)周邊呈不光滑的環(huán)狀灌注。37枚病灶消退均晚于正常卵巢組織；9枚呈快速增強(qiáng)和消退，均為黃體血腫，其增強(qiáng)及消退與惡性病灶相同。成熟性畸胎瘤為周邊不連續(xù)條狀灌注，其內(nèi)可見(jiàn)少許點(diǎn)條狀灌注，灌注增強(qiáng)及消退絕大部分晚于正常卵巢組織，灌注強(qiáng)度低為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，TIC為緩升緩降，平均評(píng)分(8.0±2.3)分；黃體血腫呈周邊快速環(huán)狀增強(qiáng)，內(nèi)壁厚而粗糙不規(guī)整，部分囊壁呈皺縮花瓣?duì)?，囊?nèi)的低、中高回聲或網(wǎng)格狀回聲均未見(jiàn)增強(qiáng)，TIC呈速升速降型，平均評(píng)分(12.2±2.3)分；卵巢纖維瘤內(nèi)部幾乎未見(jiàn)造影劑灌注，僅可見(jiàn)病灶前緣少許條狀灌注，強(qiáng)度低，后方伴明顯聲影(見(jiàn)圖2)，TIC均為緩升緩降(見(jiàn)圖3)，平均評(píng)分(7.5±3.2)分。

2.4 惡性小腫塊超聲造影特征 惡性小腫塊13枚，12枚呈實(shí)質(zhì)內(nèi)由多中心向周邊灌注，灌注強(qiáng)度明顯高于周邊正常卵巢組織，強(qiáng)度為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，病灶表現(xiàn)為表面不規(guī)則，邊界不清，實(shí)質(zhì)內(nèi)血管分布無(wú)序扭曲、形成樹(shù)枝狀或蟹足狀(見(jiàn)圖4)。11枚實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)無(wú)血供區(qū)及血池，造影劑灌注后呈“快進(jìn)快出”型。11枚TIC呈速升速降型，2枚呈速升緩降型，峰值高(見(jiàn)圖5)。

圖1 超聲造影評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線

Figure1 The ROC curve of the CEUS scoring system

圖2 卵巢纖維瘤超聲造影圖像，顯示病灶后方聲影明顯，內(nèi)部未見(jiàn)造影劑灌注，病灶前緣可見(jiàn)少許造影劑灌注，強(qiáng)度低

Figure2 The CEUS image of ovarian fibroma has obvious acoustic shadow behind focus,contrast agent was not found in the focus,contrast agent can only pour into front edge of focus with low intensity

圖3 卵巢纖維瘤TIC呈緩升緩降型，峰值低，達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)，局部血流速低

Figure3 The TIC shape of ovarian fibroma increase slowly and decrease slowly.It has low peak,need long time to meet the peak,and regional blood flow is low

圖4 卵巢未成熟畸胎瘤的超聲造影圖像，顯示病灶灌注強(qiáng)度高，病灶內(nèi)部血管豐富，走行復(fù)雜，周邊為正常卵巢組織

Figure4 The CEUS image of ovarian immature teratorna has high perfusion intensity,rich blood supply is found in the focus,vessel distribution is complex,the focus was surrounded by normal ovarian tissue

圖5 卵巢未成熟畸胎瘤的TIC呈速升速降型，達(dá)峰時(shí)間短，峰值高，平均血流速度快

Figure5 The TIC shape of ovarian immature teratorna increase rapidly and decrease rapidly.It has high peak,need short time to meet the peak,and average blood flow velocity is high

3 討論

卵巢腫瘤發(fā)病率居?jì)D科腫瘤的第3位，但病死率卻為首位，并易與黃體等生理性腫塊混淆，傳統(tǒng)二維超聲在其鑒別上存在漏診率及誤診率較高的問(wèn)題[1-2]。超聲造影技術(shù)憑借其在顯示腫瘤的血流灌注信息方面具有優(yōu)勢(shì)和TIC在揭示病灶代謝情況的特點(diǎn)[3-4]，可以全面了解各類附件腫瘤的特征。但超聲造影在附件實(shí)性小腫塊的鑒別中特征性指標(biāo)較多，且在某些特征上良惡性之間存在交叉[5-6]，本研究提出的超聲造影評(píng)分系統(tǒng)能夠更加直接并準(zhǔn)確地將兩者進(jìn)行鑒別，提高附件實(shí)性小腫塊的檢出率。本研究對(duì)59枚病灶進(jìn)行評(píng)分后：惡性小腫塊平均評(píng)分為(17.5±1.6)分；良性小腫塊平均評(píng)分為(10.0±3.2)分。其中惡性實(shí)性腫瘤超聲造影后多表現(xiàn)為中央向周邊灌注，實(shí)質(zhì)內(nèi)血管分布呈樹(shù)枝狀或蟹足狀，灌注強(qiáng)度明顯增強(qiáng)，TIC多為速升速降型。而良性小腫塊中黃體血腫：灌注強(qiáng)度Ⅲ級(jí)(3分)、TIC為速升速降(4分)、峰值強(qiáng)度0.49 dB(3分)，以上特征與惡性腫瘤存在交叉，易混淆，但其灌注血管呈周邊環(huán)狀(2分)，血管形態(tài)為環(huán)狀(2分)，故其總分為14分，依據(jù)評(píng)分系統(tǒng)可判定為良性?？芍曉煊霸u(píng)分系統(tǒng)不僅在鑒別診斷上有較高的真實(shí)性(敏感度為92.31%、特異度為95.65%)及可靠性(Kappa值為0.86)，并且可以更好地避免良惡性間某些特征及交叉引起的誤診。

本研究中假陽(yáng)性患者2例，病理診斷分別為闊韌帶肌瘤及附件結(jié)核。闊韌帶肌瘤聲像圖表現(xiàn)為附件區(qū)不均質(zhì)低回聲灶，造影后灌注模式呈中央向周邊灌注，強(qiáng)度Ⅲ級(jí)，血管呈樹(shù)枝狀分布，TIC呈速升緩降型，評(píng)分為16分；該附件結(jié)核表現(xiàn)為高回聲灶，造影后造影劑由周邊向中央灌注，強(qiáng)度Ⅲ級(jí)，血管呈條狀，TIC呈速升緩降，峰值高，評(píng)分15分，此2例假陽(yáng)性病例臨床上可結(jié)合病史及臨床血清學(xué)檢查，如糖類蛋白125等進(jìn)行進(jìn)一步鑒別。發(fā)現(xiàn)假陰性1例，病理診斷為卵巢轉(zhuǎn)移癌，表現(xiàn)為附件低回聲灶，造影后造影劑均勻灌注，強(qiáng)度Ⅲ級(jí)，血管呈細(xì)網(wǎng)狀，TIC呈速升緩降型，峰值較低，評(píng)分14分，可根據(jù)患者既往的腫瘤病史及血清學(xué)檢查進(jìn)一步檢查。

超聲造影對(duì)早期附件惡性實(shí)性腫瘤的診斷能夠幫助患者及早發(fā)現(xiàn)，提高患者5年生存率，應(yīng)用前景廣闊。并且迄今為止，附件實(shí)性小腫塊的研究多為病例報(bào)道[7-8]，尚未見(jiàn)關(guān)于診斷附件實(shí)性小腫塊的綜合性相關(guān)研究報(bào)道，本研究具有一定的先進(jìn)性，為今后的研究提供鋪墊和依據(jù)。

本研究提出的超聲造影診斷評(píng)分系統(tǒng)具有較高的敏感度與特異度，但仍需進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)，以證實(shí)其真實(shí)性及可靠性。

1 Xiang H,Huang R,Cheng J,et al.Value of three-dimensional contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of small adnexal masses[J].Ultrasound of Medcine and Biology,2013,39(5): 761-768.

2 鄭紅雨，李燕，康利克，等.三維能量多普勒定量分析在卵巢腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(9)：3174.

3 鄭齊超，黎萍，汪迎暉，等.超聲造影在卵巢腫瘤良惡性鑒別診斷中的意義[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011,13(5)：301-303.

4 何蘭芳，劉燕娜.超聲造影在肝癌介入診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(7)：2427.

5 張晟，李春香，忻曉潔.超聲造影對(duì)卵巢良惡性腫瘤鑒別診斷的研究進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤臨床，2013,40(7)：420-422.

6 向紅，黃蕊，古麗娜爾·沙海，等.三維超聲造影診斷附件小腫塊的初步探究[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2011,20(9)：779 -782.

7 鄭志娟，黃冬梅，張新玲，等.卵巢卵泡膜纖維瘤的常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2010,17(12)：44 -45.

8 付志勇，萬(wàn)淑華，孫智芳，等.卵巢顆粒細(xì)胞瘤34例臨床分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012,28(4)：376 -377.