張 華，巢健茜，朱立國(guó)，宋 龍，李喜艷，劉 沛

乙型病毒性肝炎(乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的以肝臟損害為主的傳染病，由于患病率高、病程長(zhǎng),乙肝不僅嚴(yán)重危害患者的健康，而且給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-3]。因此，有必要對(duì)乙肝相關(guān)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)狀況及其影響因素進(jìn)行研究。本研究針對(duì)江蘇省重大傳染病綜合防治示范區(qū)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的乙肝相關(guān)疾病患者，通過分析直接、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),探討住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的水平和影響因素,從而為制定防治策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 資料來源于江蘇省重大傳染病綜合防治示范區(qū)，采用時(shí)間階段連續(xù)病例抽樣方法，選擇2012年8—12月在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的乙肝相關(guān)疾病患者196例作為調(diào)查對(duì)象，包括急性乙肝、慢性乙肝、代償期和失代償期乙肝肝硬化以及原發(fā)性肝癌住院患者，排除中毒性、藥物性、免疫性肝病患者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 按照疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)理論和方法的要求，結(jié)合乙肝相關(guān)疾病的實(shí)際，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、家庭收入、醫(yī)療保障、衛(wèi)生服務(wù)利用及費(fèi)用等。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為直接醫(yī)療費(fèi)用和直接非醫(yī)療費(fèi)用的總和，直接醫(yī)療費(fèi)用包括本次住院費(fèi)用、住院期間自購藥物費(fèi)用，直接非醫(yī)療費(fèi)用為因治療產(chǎn)生的食宿、交通等費(fèi)用。間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為因住院損失的勞動(dòng)時(shí)間、因受陪護(hù)而導(dǎo)致他人的勞動(dòng)時(shí)間損失，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括患者費(fèi)用和陪護(hù)費(fèi)用，計(jì)算公式為誤工天數(shù)×2012年江蘇人均國(guó)民生產(chǎn)總值÷365。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查設(shè)計(jì)初步完成后，請(qǐng)專家對(duì)問卷進(jìn)行論證和修訂并組織預(yù)調(diào)查，對(duì)問卷項(xiàng)目及調(diào)查流程進(jìn)行檢驗(yàn)。正式調(diào)查由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員完成。本次問卷調(diào)查遵循知情同意原則。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，乙肝相關(guān)疾病患者住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響因素采用多元線性逐步回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 196例患者中男142例(72.4%)，女54例(27.6%)；年齡21～75歲，平均(45.1±11.8)歲；急性乙肝3例(1.6%)，慢性乙肝141例(71.9%)，肝硬化代償期18例(9.2%)，肝硬化失代償期22例(11.2%)，肝癌12例(6.1%)；醫(yī)療保障類型包括公費(fèi)醫(yī)療2例(1.0%)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)90例(45.9%)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)22例(11.3%)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療71例(36.2%)，大病統(tǒng)籌1例(0.5%)，自費(fèi)10例(5.1%)。

2.2 乙肝相關(guān)疾病患者住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 乙肝相關(guān)疾病患者本次住院平均住院天數(shù)為34 d，其中急性乙肝患者為49 d，慢性乙肝患者為36 d，肝硬化代償期患者為32 d，肝硬化失代償期患者為26 d，肝癌患者為25 d。家庭年均收入60 966元，本次住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)平均28 971元，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)19 916元(68.7%)，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)9 055元(31.3%)，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)∶間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為2.2∶1。直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中直接醫(yī)療費(fèi)用19 087元(95.8%)，直接非醫(yī)療費(fèi)用829元(4.2%)，直接醫(yī)療費(fèi)用∶直接非醫(yī)療費(fèi)用為23.0∶1；間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中患者費(fèi)用6 348元(70.1%)，陪護(hù)費(fèi)用2 707元(29.9%)，患者費(fèi)用∶陪護(hù)費(fèi)用為2.3∶1。次均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)急性乙肝、慢性乙肝、肝癌的較高。日均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)平均852元，肝癌最高，其次為肝硬化失代償期。各類乙肝相關(guān)疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況見表1。

表1 乙肝相關(guān)疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況(元)

2.3 乙肝相關(guān)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響因素分析 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，將其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，以住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)數(shù)為因變量,性別、年齡、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保障形式、疾病類型、抗病毒治療、患有其他疾病、住院天數(shù)、藥品比例為自變量(見表2),醫(yī)療保障形式、疾病類型以啞變量形式,引入變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)是α=0.05，剔除變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)是α=0.10。模型結(jié)果調(diào)整決定系數(shù)R2=0.65，說明回歸方程解釋較好，共線性分析方差膨脹因子(VIF)<5,提示無共線性。多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，住院天數(shù)、藥品比例、年齡、疾病類型與乙肝相關(guān)疾病患者住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有回歸關(guān)系(見表3)。

表2 乙肝相關(guān)疾病住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響因素賦值

Table2 Assignment of the influencing factors for the economic burden of hepatitis B related diseases

變量賦值性別男=1,女=0年齡實(shí)際值婚姻狀況已婚=1,未婚=0經(jīng)濟(jì)狀況差=1,一般=2,好=3醫(yī)療保障形式公費(fèi)醫(yī)療=1,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)=2,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)=3,新型農(nóng)村合作醫(yī)療=4,大病統(tǒng)籌=5,自費(fèi)=6疾病類型慢性乙肝=0,肝硬化代償期=1,肝硬化失代償期=2,肝癌=3,急性乙肝=4抗病毒治療是=1,否=0患有其他疾病是=1,否=0住院天數(shù)實(shí)際值藥品比例實(shí)際值

Table3 乙肝相關(guān)疾病患者住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響因素的多元線性逐步回歸分析

Table3 Multiple linear stepwise regression analysis on the influencing factors for the economic burden of hepatitis B related diseases

因素變量β 標(biāo)準(zhǔn)誤β' t值 P值常數(shù)X03.7520.133- 28.2330.000住院天數(shù)X10.0100.0010.77716.7520.000藥品比例X20.1460.0310.2184.6660.000年齡X30.0030.0010.1392.9150.004疾病類型(慢性乙肝為對(duì)照) 肝硬化代償期X4-0.1000.044-0.103-2.2560.025 肝硬化失代償期X50.0290.0410.0330.7060.481 肝癌X6-0.0380.052-0.033-0.7350.463 急性乙肝X70.0400.0980.0180.4100.683

3 討論

乙肝呈世界范圍流行，我國(guó)屬HBV感染高流行區(qū)。本調(diào)查結(jié)果顯示乙肝相關(guān)疾病住院患者男性較多，平均年齡45.1歲，與李曉強(qiáng)等[4]的研究一致。這可能與男性社會(huì)生活習(xí)慣有關(guān)，不良行為會(huì)增加患乙肝的概率。本調(diào)查患者平均住院天數(shù)34 d，不同疾病類型患者住院天數(shù)慢性乙肝較高，肝癌最低，可能與肝癌患者住院主要進(jìn)行保守治療有關(guān)。調(diào)查結(jié)果顯示乙肝相關(guān)疾病患者的均次住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)28 971元，而調(diào)查對(duì)象家庭年均收入60 966元，均次住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)接近家庭年收入的一半。乙肝相關(guān)疾病患者本次住院直接與間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之比為2.2∶1，直接醫(yī)療費(fèi)用與非醫(yī)療費(fèi)用之比為23.0∶1。不同疾病類型患者各類費(fèi)用構(gòu)成有所差別，肝癌患者平均住院天數(shù)最低但費(fèi)用較高。日均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)肝癌患者最高，其次為肝硬化失代償期患者。研究提示乙肝相關(guān)疾病患者住院次均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及日均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較高，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占主要部分，降低直接醫(yī)療費(fèi)用是減少疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。肝癌患者的次均、日均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，減緩疾病進(jìn)展是降低社會(huì)負(fù)擔(dān)的途徑之一。

國(guó)內(nèi)外研究提示，住院天數(shù)、年齡、藥品比例、疾病進(jìn)展、醫(yī)療保障形式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、婚姻狀況等因素均可能影響乙肝疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-9]。本調(diào)查通過多元線性逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)、藥品比例、年齡、疾病類型是住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要危險(xiǎn)因素，其中住院天數(shù)是其最重要的影響因素，與陳健等[6]的研究結(jié)果一致，因?yàn)樽≡禾鞌?shù)越長(zhǎng)，床位費(fèi)、診療費(fèi)等各種費(fèi)用越高。從而合理縮短住院天數(shù)，有利于降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高社會(huì)效益。本調(diào)查患者住院天數(shù)較長(zhǎng)，平均在1個(gè)月以上，除了疾病的特點(diǎn)，可能與醫(yī)療保障政策中住院費(fèi)用可以報(bào)銷而門診費(fèi)用補(bǔ)償不足有關(guān)，是否存在門診擠占住院的現(xiàn)象有待繼續(xù)觀察。還發(fā)現(xiàn)藥品比例是乙肝相關(guān)疾病住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響因素，這可能與乙肝治療多以較貴的抗病毒治療藥物、保肝藥物為主有關(guān)，所以合理控制藥費(fèi)比例能有效降低直接醫(yī)療費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)將更多的藥物納入醫(yī)療保障體系中，有利于降低乙肝住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)年齡是乙肝相關(guān)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響因素之一，與史武杰[7]、李俊華等[8]研究結(jié)果一致，可能與患者年齡越大患有并發(fā)癥可能性越大有關(guān)。本調(diào)查結(jié)果疾病類型是住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響因素之一，與陳健等[6]研究結(jié)果類似，但本研究不同疾病類型病例中急性乙肝樣本數(shù)較少可能對(duì)分析有所影響。本研究未發(fā)現(xiàn)性別、婚姻狀況、醫(yī)療保障方式對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，與國(guó)內(nèi)外研究一致[7，9]。

綜上所述，江蘇省乙肝相關(guān)疾病患者住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，以直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為主，因此合理地縮短住院天數(shù)，控制藥品費(fèi)用，減緩疾病進(jìn)展有利于降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究不足在于樣本均來自于示范區(qū)的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，缺乏縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的樣本信息，可能會(huì)低估乙肝相關(guān)疾病住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分病例樣本數(shù)較少,可能對(duì)結(jié)果有所影響。今后有可能應(yīng)將不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者納入研究并擴(kuò)大樣本量從而更全面地評(píng)估其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及影響因素。

本課題人員貢獻(xiàn)：張華主要負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集整理分析、論文的撰寫及后續(xù)的修改；劉沛教授主要負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思及初稿的修改；巢健茜副教授主要負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)及現(xiàn)場(chǎng)的協(xié)調(diào)，初稿的修改；朱立國(guó)主要負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)的組織及初稿修改；宋龍主要負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)施，數(shù)據(jù)的收集；李喜艷主要負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理及統(tǒng)計(jì)分析。

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