包鶴齡，王 寧，王寶華

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，約1/3的癌癥通過早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療是可以治愈的，并能夠顯著延長其生存時(shí)間[1]。由于胃癌和食管癌在病程早期缺乏典型癥狀，80%的患者首診會(huì)被延誤[2]，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已經(jīng)是中晚期，失去了治療的最佳時(shí)機(jī)，特別是在農(nóng)村地區(qū)。我國胃癌和食管癌的早期診斷率非常低，綜合性醫(yī)院的胃癌總檢出患者中早期癌約占5%，而在日本已達(dá)到30%以上[3]。癌癥患者就醫(yī)和診斷的及時(shí)性直接關(guān)系到患者的治療和預(yù)后，而目前國內(nèi)關(guān)于上消化道癌癥患者就醫(yī)及時(shí)性的相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在了解和分析胃癌和食管癌患者就醫(yī)及時(shí)性及其影響因素，為促進(jìn)上消化道癌癥的早發(fā)現(xiàn)和早治療提供決策參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2011年11月—2012年5月在我國河南、山東、江蘇、安徽4省的10個(gè)消化道腫瘤高發(fā)縣區(qū)開展癌癥患者就醫(yī)行為調(diào)查。依據(jù)當(dāng)?shù)啬[瘤發(fā)病登記系統(tǒng)收集2011年新發(fā)并存活的胃癌和食管癌病例名單，采用隨機(jī)數(shù)字表法，每個(gè)縣隨機(jī)抽取胃癌和食管癌病例中的10%作為調(diào)查對象。患者不知情可由家屬代替回答，對拒絕調(diào)查者進(jìn)行替換，替換病例111例，最終共調(diào)查上消化道癌癥患者1 061例，納入分析的有效樣本量為1 018例，有效率為95.9%，其中胃癌患者741例(72.8%)，食管癌患者277例(27.2%)。所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 本次調(diào)查包括癌癥發(fā)病登記系統(tǒng)收集和問卷調(diào)查兩部分。問卷調(diào)查內(nèi)容包括患者的主要人口社會(huì)學(xué)特征、出現(xiàn)癥狀時(shí)間、首次就醫(yī)時(shí)間、確診時(shí)間、平時(shí)就醫(yī)習(xí)慣、對癌癥早期發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知等。國家疾控中心項(xiàng)目組對開展調(diào)查的10個(gè)區(qū)縣疾控中心人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后由各疾控中心通過癌癥登記系統(tǒng)收集病例名單，并隨機(jī)抽取150例胃癌或食管癌病例；名單由國家項(xiàng)目組進(jìn)行審核；審核合格后，各區(qū)縣疾控中心組織經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員入戶進(jìn)行面對面的問卷調(diào)查。

1.3 主要指標(biāo)及定義 (1)就醫(yī)及時(shí)率：是指患者從出現(xiàn)相關(guān)癥狀/體征到首次就醫(yī)的時(shí)間間隔在2周以內(nèi)的比例，反映癌癥患者的就醫(yī)及時(shí)性。(2)確診及時(shí)率：是指患者從首次就醫(yī)到確診的時(shí)間間隔在2周以內(nèi)的比例。(3)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離：是指患者到距離最近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最短時(shí)間。(4)對癌癥早診的認(rèn)知度：是指患者是否認(rèn)可早期發(fā)現(xiàn)癌癥有助于治療或延長生存期。(5)就醫(yī)習(xí)慣：是指患者平時(shí)身體不適如出現(xiàn)消化道不適癥狀時(shí)是否及時(shí)就醫(yī)、是否定期體檢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有調(diào)查問卷由專人使用EpiData3.1數(shù)據(jù)庫進(jìn)行平行雙錄入，采用SAS 9.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對患者的一般情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料計(jì)算均值，計(jì)數(shù)資料計(jì)算率及95%可信區(qū)間(CI)；單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本人口學(xué)特征 1 018例上消化道癌癥患者中，男756例，女262例，男女比例為2.89∶1。70.7%的患者首次出現(xiàn)癥狀時(shí)年齡≥60歲；74.3%的患者受教育程度<6年(見表1)。

表1 胃癌和食管癌患者的基本人口學(xué)特征

2.2 患者就醫(yī)時(shí)間基本情況 1 018例患者從出現(xiàn)癥狀到首次就醫(yī)的時(shí)間平均為11周，就醫(yī)及時(shí)率為37.5%；從首次就醫(yī)到確診的時(shí)間平均為6周，確診及時(shí)率為76.5%；從出現(xiàn)癥狀到確診的時(shí)間平均為17周，<2周者占23.3%(見表2)。

表2 胃癌和食管癌患者的就醫(yī)時(shí)間基本情況(%)

Table2 Treatment-seeking time of patients with stomach and esophagus cancer

時(shí)間間隔(周)從出現(xiàn)癥狀到首次就醫(yī)例數(shù) 構(gòu)成比(95%CI)從首次就醫(yī)到確診例數(shù) 構(gòu)成比(95%CI)從出現(xiàn)癥狀到確診例數(shù) 構(gòu)成比(95%CI)<2382375(345，405)779765(739，791)238233(208，260)2～4114112(93，131)8079(62，95)130128(107，148)5～11303298(270，326)9189(72，107)345339(310，368)≥12219215(190，240)6867(52，82)305300(272，328)

2.3 就醫(yī)及時(shí)性的單因素分析 有醫(yī)療保險(xiǎn)者就醫(yī)及時(shí)率與無醫(yī)療保險(xiǎn)者比較，知曉早期發(fā)現(xiàn)癌癥有助于治療者就醫(yī)及時(shí)率與不知曉者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離<0.5 h者就醫(yī)及時(shí)率高于≥0.5 h者，每年體檢者就醫(yī)及時(shí)率高于從不體檢者，平時(shí)身體不適及時(shí)就醫(yī)者就醫(yī)及時(shí)率高于不就醫(yī)者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 就醫(yī)及時(shí)性影響因素的Logistic回歸分析 以就醫(yī)及時(shí)性為應(yīng)變量，以性別、首次出現(xiàn)癥狀時(shí)年齡、受教育程度、醫(yī)療保險(xiǎn)、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離、平時(shí)就醫(yī)習(xí)慣(即平時(shí)身體不適是否及時(shí)就醫(yī))、對早期發(fā)現(xiàn)癌癥有助于治療的認(rèn)知度、健康體檢頻率為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，賦值情況見表4。結(jié)果顯示，上消化道癌癥患者就醫(yī)不及時(shí)的主要危險(xiǎn)因素是就醫(yī)習(xí)慣不良〔OR=3.7，95%CI(2.8，4.9)〕，其次是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離≥0.5 h〔OR=1.5，95%CI(1.0，2.3)，見表5〕。

3 討論

《中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要(2004-2010)》中指出，將癌癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療作為我國提高5年生存率及降低病死率的主要策略之一[4]。在癌癥高發(fā)地區(qū)，尤其是農(nóng)村地區(qū)，提高患者的就診及時(shí)性，縮短發(fā)病到確診時(shí)間，對患者早期發(fā)現(xiàn)和早期治療有重要意義。本調(diào)查結(jié)果顯示，上消化道癌癥患者從出現(xiàn)癥狀到首次就醫(yī)的時(shí)間平均為11周，從首次就醫(yī)到確診的時(shí)間平均為6周，整個(gè)診斷周期平均為17周?？梢姡歪t(yī)及時(shí)性是影響癌癥患者早期診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過縮短就醫(yī)時(shí)間，提高就醫(yī)及時(shí)率，可以為胃癌或食管癌患者爭取有利的治療時(shí)機(jī)。

表3 胃癌和食管癌患者就醫(yī)及時(shí)性單因素分析〔n(%)〕

Table3 Single-factor analysis of treatment-seeking timeliness in patients with stomach and esophagus cancer

因素例數(shù)?從出現(xiàn)癥狀到首次就醫(yī)的時(shí)間間隔(周)<2 ≥2χ2值P值醫(yī)療保險(xiǎn)058045 是988380(385)608(615) 否113(273)8(727)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離(h)965<0001 <0514070(500)70(500) ≥05850308(362)542(638)是否知曉早期發(fā)現(xiàn)癌癥有助于治療120027 是393158(402)235(598) 否596219(367)377(633)健康體檢頻率1492<0001 每年體檢13563(467)△72(533) 有時(shí)體檢340147(432)193(568) 從不體檢520169(325)351(675)平時(shí)身體不適是否及時(shí)就醫(yī)9340<0001 是374215(575)159(425) 否612163(266)449(734)

注：*各因素例數(shù)存在缺失，缺失率<5%； 與從不體檢者比較，△P<0.012

表4 胃癌和食管癌患者就醫(yī)及時(shí)性影響因素的Logistic回歸分析變量賦值表

Table4 Assignment of variables in Logistic analysis of influencing factors for the treatment-seeking timeliness in patients with stomach and esophagus cancer

變量賦值就醫(yī)及時(shí)性Y≥2周=1，<2周=0性別X1男=1，女=0首次出現(xiàn)癥狀時(shí)年齡X2<60歲=1，≥60歲=0受教育程度X3<6年=1，≥6年=0醫(yī)療保險(xiǎn)X4否=1，是=0與醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離X5≥05h=1，<05h=0平時(shí)身體不適及時(shí)就醫(yī)X6否=1，是=0早期發(fā)現(xiàn)癌癥有助于治療X7否=1，是=0健康體檢頻率X8從不體檢=1，有時(shí)體檢=2，每年體檢=0

表5 胃癌和食管癌患者就醫(yī)及時(shí)性影響因素的Logistic回歸分析

Table5 Logistic analysis of influencing factors for treatment-seeking timeliness in patients with stomach and esophagus cancer

影響因素βOR值95%CIP值性別02313(09，17)016首次出現(xiàn)癥狀時(shí)年齡02313(09，18)016受教育程度00110(07，14)099醫(yī)療保險(xiǎn)00911(03，44)090與醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離04215(10，23)004平時(shí)身體不適及時(shí)就醫(yī)13037(28，49)<0001早期發(fā)現(xiàn)癌癥有助于治療-00809(07，12)058健康體檢頻率 從不體檢02813(09，20)021 有時(shí)體檢01211(07，18)060

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，平時(shí)就醫(yī)習(xí)慣是影響患者就醫(yī)及時(shí)性的重要因素之一。平時(shí)身體不適及時(shí)就醫(yī)者的就醫(yī)及時(shí)率高于不就醫(yī)者。胃癌的臨床癥狀不典型是導(dǎo)致胃癌患者延誤診治的重要原因[5]，然而，由于開展胃鏡和食管鏡人群篩查的成本高、不易操作、依從性低等原因，在全人群中，尤其是在農(nóng)村地區(qū)不易廣泛開展。通常情況下，患者會(huì)通過自己對癥狀/體征的判斷來決定是否就醫(yī)[6]。不考慮就醫(yī)成本的影響，主要有兩方面因素的影響：第一，是否正確認(rèn)識(shí)早期發(fā)現(xiàn)癌癥有助于治療；第二，是否正確了解癌癥的早期癥狀/體征。結(jié)果顯示，在接受調(diào)查的癌癥患者中，僅39.7%(393/989)的患者知曉早期發(fā)現(xiàn)癌癥有助于治療，其就醫(yī)及時(shí)率為40.2%，略高于不知曉者的36.8%，但兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁怯捎跇颖玖啃《斐善浣y(tǒng)計(jì)效力不足以發(fā)現(xiàn)兩者間差異，從而出現(xiàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)果。另外，在同類地區(qū)的一項(xiàng)抽樣調(diào)查顯示，農(nóng)村居民對消化道腫瘤早期癥狀(如腫塊、吞咽困難、出血、消瘦、消化不良等)的知曉率不足50%，63.2%居民對癌癥早期表現(xiàn)相關(guān)知識(shí)有需求[7]。因此，有必要在人群中廣泛宣傳癌癥早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療的相關(guān)知識(shí)，尤其是提高居民對警示性癥狀/體征的知曉率，當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)時(shí)要引起足夠重視，及時(shí)就醫(yī)，這是早期發(fā)現(xiàn)癌癥的重要途徑之一。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離是影響患者就醫(yī)及時(shí)性的另一重要因素。距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)級以上醫(yī)院0.5 h以內(nèi)的患者就醫(yī)及時(shí)率高于距離較遠(yuǎn)的患者。故合理設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理位置，優(yōu)化分配醫(yī)療資源，是醫(yī)療衛(wèi)生改革和腫瘤防控策略中解決該問題的重要途徑。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐[8]，一方面，農(nóng)村居民距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室較近，就醫(yī)方便，可以有效節(jié)約就醫(yī)成本[9]；另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室在新農(nóng)合體系中的診療費(fèi)用報(bào)銷比例較高。需要指出的是，基層醫(yī)生的診斷水平是可能會(huì)延誤患者就醫(yī)到確診的環(huán)節(jié)[6]。本地區(qū)2009年開展的基層醫(yī)生癌癥早發(fā)現(xiàn)知識(shí)現(xiàn)狀與培訓(xùn)結(jié)果顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生受教育程度偏低，對胃癌和食管癌早期發(fā)現(xiàn)知識(shí)缺乏[10]，不利于農(nóng)村地區(qū)癌癥的早發(fā)現(xiàn)。針對這種情況，在人群中開展胃癌、食管癌機(jī)會(huì)性篩查，將出現(xiàn)可疑癥狀/體征患者的篩查與日常醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，有助于縮短首診時(shí)間，提高早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療比例。因此，需要在基層醫(yī)生中繼續(xù)開展有關(guān)癌癥預(yù)防和早發(fā)現(xiàn)知識(shí)和能力培訓(xùn)，及時(shí)向患者提出預(yù)防和進(jìn)一步檢查的建議；重視在全科醫(yī)生培養(yǎng)中提高腫瘤識(shí)別和防控指導(dǎo)能力；要在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中規(guī)范首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制及轉(zhuǎn)診制度，在日常工作中發(fā)現(xiàn)可疑患者后及時(shí)向上級醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，提高機(jī)會(huì)性篩查水平，促進(jìn)癌癥的早發(fā)現(xiàn)。

雖然本研究只是調(diào)查了胃癌和食管癌這兩種在癥狀、體征和診斷方法上相近的惡性腫瘤患者，但對于我國其他高發(fā)癌癥(如肝癌、乳腺癌、宮頸癌等)在農(nóng)村地區(qū)的防控策略也有一定的參考和借鑒作用?？傊?，改善農(nóng)村居民平時(shí)就醫(yī)習(xí)慣及對癌癥早期癥狀的警惕性，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生對癌癥的識(shí)別和早發(fā)現(xiàn)能力建設(shè)，提高居民及時(shí)就醫(yī)的意識(shí)和行為水平，是促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)癌癥早發(fā)現(xiàn)早治療的必要措施。

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