何奕濤，蔡智立，馬可夫，唐冰杉，郭 毅

進展性缺血性卒中 (progressive ischemic stroke，PIS)是指卒中發(fā)病1周內神經功能缺損癥狀逐漸進展或呈階梯式加重［1］。國內報道的PIS發(fā)生率為30%左右［2］，國外報道的發(fā)生率為 9.8% ～43.0%［3］。PIS 的致殘率及病死率均較高，且發(fā)病的相關因素較多，但有關其與血壓晨峰的相關性研究目前國內外均未見具體報道。本研究擬通過對急性缺血性卒中患者發(fā)生進展性卒中及其相關危險因素的調查分析，探討血壓晨峰與PIS的相關性。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準和排除標準 入選標準:(1)符合世界衛(wèi)生組織關于缺血性卒中的診斷標準［4］;(2)年齡50～80歲;(3)發(fā)病后24 h內入院;(4)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)出血性卒中患者;(2)短暫性腦缺血發(fā)作患者;(3)入院時昏迷或臨床資料不全的患者;(4)正在參加其他臨床試驗的患者。

1.2 一般資料 選取2012年10月—2013年10月本院神經內科收治的急性缺血性卒中患者255例，根據上述病例入選標準和排除標準最終納入240例患者，其中男140例，女100例，男女比例為1.4∶1;平均年齡為(62.2±8.2)歲。

1.3 方法

1.3.1 分組方法 患者在入院時行斯堪的那維亞卒中量表 (Scandinavian stroke scale，SSS)評分，并在任意臨床癥狀惡化時再次進行SSS評分。根據歐洲進展性卒中研究組 (EPSS)對進展性卒中的診斷標準 (即在發(fā)病1周內，采用SSS評分，任何兩次連續(xù)評估，上肢運動、下肢運動、眼球運動、意識水平4項中有任何1項≥2分和/或語言功能項≥3分［1］)將患者分為進展性卒中組和非進展性卒中組。

1.3.2 血壓監(jiān)測 患者在入院后3 d內行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，動態(tài)血壓監(jiān)測采用美國偉倫ABPM－6100便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀，監(jiān)測時間從早晨8:00至次日早晨8:00，血壓測量頻率設定從8:00至22:00的時間段為1次/15 min，從22:00至次日8:00的時間段為1次/30 min，同時囑患者記錄清晨醒來的時間，監(jiān)測期間避免劇烈運動，計算患者血壓晨峰值。具體方法為:根據中國高血壓病防治指南定義，以起床后2 h內平均血壓與包括夜間最低血壓在內的1 h的平均血壓 (即最低血壓及其前后兩個血壓測得值的平均值)之間的差值來衡量，血壓晨峰值≥35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時為血壓晨峰升高［5］。記錄患者1周內每天清晨醒后2 h內情緒穩(wěn)定狀態(tài)下的收縮壓及舒張壓，計算平均收縮壓及平均舒張壓，并以此計算患者1周內的平均動脈壓，平均動脈壓=(平均收縮壓+2×平均舒張壓)/3。

1.3.3 其他觀察指標 記錄患者的年齡、性別、吸煙史、酗酒史、糖尿病病史、發(fā)病1周內是否發(fā)生肺部或尿路感染;禁食12 h后采靜脈血，測定患者血脂 (三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇)、血漿纖維蛋白原水平，并根據中國成人血脂防治指南標準明確患者是否存在高脂血癥;患者均行顱腦磁共振血管成像、頸動脈彩超及心電圖檢查，明確是否存在顱內動脈狹窄、頸內動脈狹窄、頸動脈不穩(wěn)定斑塊及心房纖顫等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態(tài)分布時，以 ()表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用二元逐步Logistic回歸模型探討血壓晨峰與PIS的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果 240例急性缺血性卒中患者中，進展性卒中組72例 (30.0%)，非進展性卒中組168例(70.0%)。進展性卒中組患者年齡、男性比例、吸煙史、酗酒史、糖尿病病史、頸動脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率與非進展性卒中組比較，差異無統計學意義 (P＞0.05);而兩組血壓晨峰值、平均動脈壓、血漿纖維蛋白原水平及高脂血癥、發(fā)病1周內感染、顱內動脈狹窄、頸內動脈狹窄、心房纖顫發(fā)生率比較，差異均有統計學意義(P＜0.05，見表1)。

240例急性缺血性卒中患者中，血壓晨峰升高80例(33.3%)，非血壓晨峰升高160例 (66.7%)。前者PIS的發(fā)生率為55.0%(44/80)，后者PIS的發(fā)生率為17.5%(28/160)，二者比較差異有統計學意義 (χ2=8.929，P=0.003)。

表1 進展性卒中組和非進展性卒中組患者相關危險因素單因素分析Table 1 Single factor analysis on related risk factors between progressive ischemic stroke group and non－progressive ischemic stroke group

2.2 二元逐步Logistic回歸分析 以是否發(fā)生PIS為因變量，以表1中差異有統計學意義的指標為自變量，進行二元逐步Logistic回歸分析。結果顯示，血壓晨峰升高、血漿纖維蛋白原水平升高、顱內動脈狹窄及心房纖顫是PIS的獨立危險因素 (P＜0.05，見表2)。

表2 缺血性卒中患者發(fā)生進展性卒中的危險因素多因素Logistic回歸分析Table 2 Multiple factor Logistic regressive analysis on risk factors for patients with progressive ischemic stroke

3 討論

PIS是缺血性腦血管病中一種常見的臨床現象，在本組缺血性卒中患者中，PIS發(fā)生率為30.0%，與國內外報道相似，均提示其發(fā)生率較高。PIS不僅可導致缺血性卒中的致死率及致殘率升高，且發(fā)生機制復雜，部分發(fā)生機制目前尚未明確。

血壓晨峰是血壓變異性的一種，是指人體由睡眠狀態(tài)轉為清醒并開始活動時，血壓從相對較低水平迅速上升至較高水平的臨床現象。以往常關注的是收縮壓或舒張壓的絕對值對卒中的影響，忽略了血壓的變異性，尤其是血壓晨峰對卒中的危害。近年來的相關研究提示，血壓晨峰升高是缺血性卒中的預測因素［6－7］，并獨立于24 h的平均血壓水平［8－9］，但有關其對卒中急性期進展的影響目前國內外仍罕見明確報道［10］。本研究通過單因素及多因素分析，發(fā)現血壓晨峰升高是PIS的獨立危險因素。血壓晨峰升高可導致血壓變異性增大，血流動力學改變，例如血壓晨峰值過高將導致頸動脈內壓力突然升高，從而導致剪切力升高，可加速動脈內潰瘍型斑塊的形成［11］;同時有報道稱，血壓晨峰可能是通過血流速度的突然變化從而導致頸動脈尤其是分叉處形成湍流，繼而形成較高的剪切力，可導致已形成的不穩(wěn)定斑塊脫落從而形成栓子，最終導致動脈－動脈栓塞［12－13］。國外研究提示，血壓晨峰升高時通過導致血流對血管壁剪切力增大，還可誘發(fā)腦血管痙攣［14］;另外，血壓晨峰可影響清晨血液黏滯度，血壓晨峰升高時血壓黏滯度增高，同時使內皮功能受損［15］，這些均可導致腦組織缺血加重。此外，血壓晨峰升高還可促進炎性反應，導致腫瘤壞死因子、白介素1、白介素6、超敏C反應蛋白［16］等炎性遞質的活性增高，從而易導致急性期腦組織損傷加重及增加了斑塊的不穩(wěn)定性［17］。血壓晨峰通過以上因素均可誘發(fā)PIS的發(fā)生。

綜上所述，血壓晨峰不僅影響卒中的發(fā)生，而且也是缺血性卒中急性期進展的獨立預測因素，故重視對缺血性卒中二級預防中血壓晨峰這一新興靶點的監(jiān)測與控制，對預防缺血性卒中急性期進展從而改善預后有重要意義。本研究也存在一定的局限性，僅論證了血壓晨峰與PIS的相關性，但由于客觀條件的限制，未加入對血壓晨峰的相關治療因素及其對預后的影響，這也是目前探討血壓晨峰對心腦血管疾病影響的相關臨床研究中普遍存在的問題，希望可通過進一步擴大樣本量及完善研究設計來完成。

1 Birschel P，Ellul J，Barer D.Progressing stroke:towards an internationally agreed definition ［J］.Cerebrovasc Dis，2004，17(2/3):242－252.

2 楊期東.神經病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:118－152.

3 Audebert HJ，Pellkofer TS，Wimmer ML，et al.Progression in lacunar stroke is related to elevated acute phase parameters ［J］.Eur Neurol，2004，51(3):125－131.

4 Kunitz SC，Gross CR，Heyman A，et al.The pilot Stroke Data Bank:definition，design，and data ［J］.Stroke，1984，15(4):740 －746.

5 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華高血壓雜志，2011，19(8):701－743.

6 徐超，龐曉.原發(fā)性高血壓病患者血壓變異性與腦梗死的關系研究［J］.中國全科醫(yī)學，2013，16(10):3425－3427.

7 魏占云.老年高血壓合并腔隙性腦梗死患者血壓變異性的觀察［J］.疑難病雜志，2011，10(7):527.

8 Kario K.Morning surge in blood pressure and cardiovasacular risk:evidence and perspectives［J］.Hypertension，2010，56(5):765 －773.

9 Kario K，Yano Y，Matsuo T，et al.Additional impact of morning haemostatic risk factors and morning blood pressure surge on stroke risk in older Japanese hypertensive patients ［J］.Eur Heart J，2011，32(5):574－580.

10 李軍偉，劉俊伏，張剛.馬來酸左旋氨氯地平聯合辛伐他汀治療晨峰高血壓療效觀察［J］.疑難病雜志，2012，11(6):456.

11 Iwata S，Jin Z，Schwartz JE，et al.Relationship between ambulatory blood pressure and aortic arch atherosclerosis ［J］.Atherosclerosis，2012，221(2):427－431.

12 程偉，包艷娥，聶莉，等.動脈－動脈栓塞性缺血性卒中患者晨峰血壓與頸動脈潰瘍斑塊的相關性研究［J］.中國卒中雜志，2013，8(8):603－607.

13 徐燕，王夢琳，高旭光.原發(fā)性高血壓患者血壓變異性和頸動脈粥樣硬化的相關性研究 ［J］.中國全科醫(yī)學，2013，16(4):1206－1209.

14 Weber MA，Fodera SM.Circadian variations in cardiovascular disease:chronotherapeutic approaches to the management of hypertension ［J］.Rev Cardiovasc Med，2004，5(3):148－155.

15 馮品，王瑞英，楊婷，等.原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰與頸動脈粥樣硬化［J］.中華高血壓雜志，2009，17(10):935－939.

16 徐燕，王夢琳，高旭光.原發(fā)性高血壓患者血壓水平及血壓變異性與超敏C反應蛋白的關系研究［J］.中國全科醫(yī)學，2013，16(4):1210－1212，1215.

17 魯曉春.血壓晨峰現象［J］.中華老年心腦血管病雜志，2013，15(8):895－896.