陳應軍

家庭病床是指在患者家中開設的病床，以家庭作為場所，由醫(yī)務人員上門提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容之一。家庭病床最大限度地滿足社區(qū)居民尤其是行動不便患者的醫(yī)療服務需求，讓患者在熟悉的環(huán)境中接受醫(yī)療、護理和康復，既有利于促進患者的康復，又可減輕社會和家庭經(jīng)濟負擔[1]，受到社區(qū)居民的歡迎。但家庭病床不良事件卻時有發(fā)生，如家庭輸液反應、墜積性肺炎、壓瘡、感染，甚至死亡等，增加了社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療風險，存在醫(yī)療糾紛隱患[2]。而醫(yī)療風險的存在，一定程度上影響了家庭病床服務的開展。為提高家庭病床服務質(zhì)量，減少家庭病床不良事件的發(fā)生，降低醫(yī)療風險，保證家庭醫(yī)療服務的安全，本研究建立了家庭病床MASTER管理模式，對家庭病床不良事件進行了監(jiān)測，對干預結果進行評估，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年8月—2012年6月北京馬家堡社區(qū)符合家庭病床建床條件[3]且同意參加試驗的家庭病床患者1 680例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其隨機分成兩組，即強化管理組(Ⅰ組)和標準管理組(Ⅱ組)，Ⅰ組820例，其中男379例、女441例，年齡45～90歲，平均年齡66.5歲；Ⅱ組860例，其中男399例、女461例，年齡48～89歲，平均年齡65.5歲，兩組性別構成和年齡分布具有均衡性。建床時間1～6個月，平均時間3個月。家庭病床的病種以慢性病為主，主要病種見表1。

表1 兩組家庭病床病種構成〔n(%)〕

1.2 MASTER管理模式 家庭病床MASTER管理模式是指社區(qū)衛(wèi)生服務機構引入三級醫(yī)院醫(yī)學專家(medical specialist，M)參與社區(qū)的巡診、查床，協(xié)助評估家庭病床的適宜性和安全性(assessment，A),專家式服務團隊(service team，ST)為家庭護理人員提供專業(yè)的護理教育(education，E)，指導家庭病床的管理，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務團隊人力資源，最終使居民獲得優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)療服務和健康利益最大化(result，R)。Ⅰ組采用MASTER管理模式，強化家庭護理人員的護理教育，

本文創(chuàng)新點

家庭病床最大限度地滿足了社區(qū)居民尤其是行動不便患者的醫(yī)療服務需求，受到社區(qū)居民的歡迎。但家庭病床不良事件卻時有發(fā)生，增加了社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療風險。

本文通過探索創(chuàng)新，首次提出建立新型家庭病床管理模式——MASTER管理模式，即引入三級醫(yī)院醫(yī)學專家(medical specialist，M)參與社區(qū)的巡診、查床，協(xié)助評估家庭病床的適宜性和安全性(assessment，A),專家式服務團隊(service team，ST)為家庭護理人員提供專業(yè)的護理教育(education，E)，指導家庭病床的管理，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務團隊人力資源，最終使居民獲得優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)療服務和健康利益最大化(result，R)。

本文對較大樣本量(1 680例)、通過較長時間(長達6年)的觀察對比，得出科學的結論——MASTER管理模式規(guī)范了家庭醫(yī)療行為，有利于減少家庭病床不良事件的發(fā)生，提高家庭醫(yī)療服務質(zhì)量；降低了醫(yī)療費用，提高了居民的滿意度，值得進一步研究推廣。

由全科醫(yī)師-醫(yī)學專家服務團隊共同參與管理家庭病床；Ⅱ組僅有全科醫(yī)師提供家庭病床管理服務。管理周期為6個月。

1.3 方法 調(diào)查兩組家庭護理人員慢性病知識和護理技能知曉率，跟蹤監(jiān)測建床期間不良事件發(fā)生情況，分析其發(fā)生的原因，評估管理效果。由經(jīng)過培訓的社區(qū)衛(wèi)生服務人員擔任調(diào)查員，與調(diào)查對象實行面對面的調(diào)查。由調(diào)查員逐項填寫問卷，經(jīng)質(zhì)控人員核查合格后匯總上報，再由專業(yè)人員進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。以各題的正確回答率為知曉率。同時，撤床時調(diào)查患者的醫(yī)療費用和滿意度；醫(yī)療費用是指與社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間發(fā)生的費用，包括藥費、診療費、護理費、查床和一次性醫(yī)療用品等費用；滿意度調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)護人員的服務態(tài)度、診療水平、家庭醫(yī)療服務收費和醫(yī)德醫(yī)風等方面，滿分為100分，得分≥85分為滿意，得分<85分為不滿意。

2 結果

2.1 兩組家庭護理人員慢性病知識和護理技能知曉率比較 Ⅰ組和Ⅱ組護理前家庭護理人員高血壓、糖尿病、正常生命體征、口腔護理、皮膚護理、患者安全體位、患者合理膳食、患者的搬運、家庭預防感染知識知曉率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后兩組上述慢性病知識和護理技能知曉率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 Ⅰ組發(fā)生不良事件19起，發(fā)生率為2.32%；Ⅱ組發(fā)生不良事件81起，發(fā)生率為9.42%；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=37.91，P<0.01，見表3)。

2.3 兩組患者醫(yī)療費用和滿意度比較 Ⅰ組較Ⅱ組醫(yī)療費用降低，滿意度升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表2 兩組家庭護理人員慢性病知識和護理技能知曉率比較〔n(%)〕

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況〔n(%)〕

表4 兩組患者醫(yī)療費用和滿意度比較

Table4 Comparison of medical cost and satisfactory level between the two groups

組別例數(shù)醫(yī)療費用(x±s，元)滿意度〔n(%)〕Ⅰ組8203506±17809(9866)Ⅱ組8605689±18699(8127)t(χ2)值2552961675?P值<0001<0001

注：*為χ2值

3 討論

家庭病床是社區(qū)基本醫(yī)療服務的重要組成部分，是方便老年人、殘疾人等患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務，緩解看病難、看病貴、降低醫(yī)療費用的有效方法[3]。家庭病床的病種多數(shù)是老年病和慢性病[4]。其作為醫(yī)院床位的補充形式、社區(qū)衛(wèi)生服務的主要服務模式之一,緩解了醫(yī)院床位緊張的壓力,降低了醫(yī)療費用,解決了部分居民看病難、住院難的問題。但由于家庭特定的環(huán)境、有限的條件等不利因素，給家庭醫(yī)療服務帶來一些安全隱患。我院建立了家庭病床MASTER管理模式，有效降低了醫(yī)療風險，提高了服務質(zhì)量，保證了家庭醫(yī)療服務的安全。

3.1 MASTER管理模式有利于提高家庭護理質(zhì)量 本研究結果顯示，經(jīng)過MASTER管理模式的Ⅰ組家庭護理人員慢性病知識和家庭護理技能明顯優(yōu)于Ⅱ組。據(jù)調(diào)查，目前絕大多數(shù)家庭護理人員未經(jīng)過專業(yè)護理知識培訓，接受過護理培訓的僅占5.6%[5]。MASTER管理模式加強家庭病床護理管理，包括對患者及家屬進行護理知識和技術培訓、加強護理指導、規(guī)范護理操作、提供康復護理等，提高家庭護理服務能力。實踐證明，此模式提高了家庭護理人員護理能力，有利于提高家庭護理質(zhì)量。

3.2 MASTER管理模式有利于減少不良事件的發(fā)生 本研究結果顯示，Ⅰ組不良事件發(fā)生率少于Ⅱ組。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務機構普遍存在全科醫(yī)師和社區(qū)護士人員緊張、知識機構不合理等不足[6]，很大程度上制約了家庭病床服務的開展，也給家庭病床的安全帶來隱患。MASTER管理模式充分利用三級醫(yī)院專家資源，讓專家深入社區(qū)家庭巡診、查床，指導家庭病床管理。家庭病床引入的專家查床指導，有利于提高家庭病床的管理質(zhì)量[7]。由此證明，MASTER管理模式優(yōu)化了家庭病床服務人力資源，通過提高團隊服務能力，增加查房、巡診頻率，提高了服務質(zhì)量減少不良事件的發(fā)生。

3.3 MASTER管理模式有利于降低家庭病床患者的醫(yī)療費用，提高居民的滿意度 本研究結果證明，Ⅰ組家庭病床患者醫(yī)療費用低于Ⅱ組，而患者的滿意度高于Ⅱ組。家庭病床是最常見的社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)容之一，為患者提供了快捷、方便、經(jīng)濟的醫(yī)療服務，深受社區(qū)居民的歡迎。但家庭病床不良事件這一嚴峻的事實不容忽視，而事實證明MASTER管理模式有效地降低了這些風險，減輕了患者及社會的經(jīng)濟負擔，提高了患者的滿意度。

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措，家庭病床作為社區(qū)衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容，最大限度地滿足社區(qū)居民尤其是行動不便患者的醫(yī)療護理需求，但家庭病床不良事件也不容忽視，國內(nèi)外類似報道不多見。本研究創(chuàng)建新型家庭病床MASTER管理模式，合理配置社區(qū)衛(wèi)生人力資源，引入家庭病床專家巡診機制，最大限度地發(fā)揮團隊成員專業(yè)特長，嚴格規(guī)范家庭醫(yī)療行為，加強對患者及家庭護理人員的培訓教育，有利于減少家庭病床不良事件，提高家庭醫(yī)療服務質(zhì)量。家庭病床MASTER管理模式還處于探索階段，希望通過MASTER管理模式的社區(qū)實踐，為社區(qū)居民提供便捷、安全、專業(yè)的社區(qū)衛(wèi)生服務，同時為政府、衛(wèi)生行政部門在制定相關制度提供基層實踐的依據(jù)。

1 汪潮，陳翔.上海市某區(qū)家庭病床服務狀況調(diào)查研究[J].中國全科醫(yī)學，2013,16(22)：2642-2643.

2 孫平.家庭病床的法律問題探討[J].中國全科醫(yī)學，2007,10(21)：1841-1842.

3 衛(wèi)生局.北京市衛(wèi)生局關于印發(fā)《社區(qū)衛(wèi)生服務家庭病床管理辦法(試行)》的通知[Z].2007.

4 王存亮，梁萬年，王亞東，等.北京市東城區(qū)家庭病床服務現(xiàn)況及建床病人滿意度的調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學，2005,8(9)：768-769.

5 凡蕓，樂霞，彭幼清，等.家庭病床患者一般健康狀況調(diào)查分析[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(20):2311-2313.

6 金光輝，路孝琴，趙亞利,等.北京地區(qū)全科醫(yī)生醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務提供現(xiàn)狀及問題研究[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(13):1469-1473.

7 廖偉華，鄭國俊，張金成.綜合醫(yī)院專家駐站查床對社區(qū)家庭病床管理效果的評價[J].中國全科醫(yī)學，2011,14(13):1406-1408.