肖桂榮，孫新芳，王趙偉

腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是腦內(nèi)微小血管病變所致的以血管周圍含鐵血紅素沉積為主要特征的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害[1]。在各類腦卒中以及健康老年人中均有較高的發(fā)生率[2-3]。最先描述是在磁共振成像(MRI)的T2加權(quán)梯度回波(gradiente cho T2*-weightedimaging,GRE T2*-WI)運(yùn)用臨床以后，而之前在CT或MRI常規(guī)序列中是檢測(cè)不到的。磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging,SWI)作為一種新技術(shù)，對(duì)CMBs的檢出較前明顯增多，能很好地顯示CMBs的存在，更能顯示發(fā)病6 h內(nèi)的急性出血，可提高對(duì)急性腦卒中的病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)[4-5]。目前認(rèn)為，CMBs是腦微血管病、動(dòng)脈硬化、纖維透明變性或腦淀粉樣血管病變(CAA)的結(jié)果[6-7]，是嚴(yán)重腦小血管病的標(biāo)志，與認(rèn)知功能密切相關(guān)[8]。本研究采用SWI檢測(cè)CMBs，同時(shí)探討CMBs與血管性認(rèn)知功能損害的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2013年8月在紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院及門診行SWI檢查確診CMBs的患者50例為CMBs組，其中男31例，女19例；平均年齡(72.2±9.1)歲；受教育年限(5.9±3.3)年。另選取同時(shí)期性別、年齡、文化水平相匹配的SWI未見微出血灶的體檢者44例為對(duì)照組，其中男25例，女19例；平均年齡(74.8±9.1)歲；受教育年限(5.6±3.1)年。排除標(biāo)準(zhǔn)：可能影響認(rèn)知功能的全身疾病；最近服用影響認(rèn)知功能的藥物，有影響神經(jīng)心理檢查的疾病，包括嚴(yán)重聽力、視力障礙；排除多發(fā)性硬化、帕金森病等嚴(yán)重影響認(rèn)知功能神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 顱腦MRI 應(yīng)用西門子Trio3.0 T超導(dǎo)磁共振儀，頭顱12通道正交線圈，對(duì)所有受檢者行磁共振SWI、T2WI、T1WI、彌散加權(quán)成像(DWI)以及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列掃描。SWI掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間(TR)：28 ms；回波時(shí)間(TE)：20 ms；翻轉(zhuǎn)角：15°；視野(FOV)：184 mm×230 mm；矩陣：218×320；激勵(lì)次數(shù)：1次；層厚：1.5 mm；層數(shù)：96層；iPAT因子：2；掃描時(shí)間：5′24″。CMBs在SWI中呈現(xiàn)為質(zhì)地均一、邊界清楚、直徑2～5 mm的圓形信號(hào)缺失區(qū)，并排除鈣化影以及動(dòng)脈橫斷面流空影。根據(jù)CMBs所在部位[9]即皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)、基底核、丘腦、腦干、幕下，確定CMBs的分布，計(jì)算各部位的CMBs數(shù)量[10-11]，并將其分為無、輕度(1～5個(gè))、中度(6～15個(gè))和重度(>15個(gè))。由兩名資深影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行閱片，記錄病灶的分布、數(shù)目。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，包括視空間執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、抽象能力、記憶力、定向力，共計(jì)30分，受檢者均在10 min內(nèi)完成。對(duì)于受教育年限少于12年的受試者，在測(cè)試結(jié)果上加1分，以校正文化程度的偏倚。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照MoCA使用與評(píng)分指導(dǎo)手冊(cè)，評(píng)分越高認(rèn)知功能越好，MoCA評(píng)分≥26分為正常；評(píng)分若<26分，即說明患者有認(rèn)知功能損害。

2 結(jié)果

2.1 CMBs檢測(cè)及分布比較 CMBs在SWI上主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)邊界清晰的小圓形低信號(hào)影，直徑2～5 mm。且在多個(gè)層面上無連續(xù)性，并且與靜脈血管走行不一致(見圖1)。

圖1 CMBs患者SWI主要表現(xiàn)

CMBs組患者CMBs數(shù)量1～64個(gè)，平均22.5個(gè)。全腦各個(gè)區(qū)域均有分布，皮質(zhì)-皮質(zhì)下38例，基底核和丘腦34例，腦干和幕下18例。輕度12例，中度22例，重度16例。

2.2 對(duì)照組與CMBs組MoCA評(píng)分比較 CMBs組患者M(jìn)oCA總分、視空間執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、抽象能力、記憶力、定向力均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 對(duì)照組與不同級(jí)別CMBs患者M(jìn)oCA評(píng)分比較 對(duì)照組與不同級(jí)別CMBs患者M(jìn)oCA總分、視空間執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、抽象能力、記憶力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中與對(duì)照組比較，輕度CMBs組、中度CMBs組、重度CMBs組MoCA總分、視空間執(zhí)行能力、抽象能力、記憶力評(píng)分降低，中度CMBs組、重度CMBs組命名、注意力、語言評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與輕度CMBs組比較，中度CMBs組、重度CMBs組MoCA總分、注意力、抽象能力、記憶力評(píng)分降低，重度CMBs組視空間執(zhí)行能力、語言評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與中度CMBs組比較，重度CMBs組MoCA總分、視空間執(zhí)行能力、注意力、語言、記憶力評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.4 CMBs與MoCA評(píng)分相關(guān)性 Spearman等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果顯示：CMBs數(shù)量與MoCA總分、視空間執(zhí)行能力、注意力、語言、抽象能力、記憶力評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；皮質(zhì)-皮質(zhì)下CMBs與MoCA總分、視空間執(zhí)行能力、注意力、語言、記憶力評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；基底核和丘腦CMBs與MoCA總分、語言評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；腦干和幕下CMBs與MoCA總分、視空間執(zhí)行能力評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，見表3)。

3 討論

以往研究中多采用GRE T2*-WI檢測(cè)CMBs，但該序列層厚較厚，部分較小的CMB不能檢出。Nandigam等[12]研究證實(shí)使用GRE T2*-WI檢測(cè)的CMBs數(shù)量，僅為SWI上發(fā)現(xiàn)的33%。SWI是近年發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，利用組織間磁敏感性的差異成像，基于血氧水平依賴效應(yīng)和不同組織磁化屬性與鄰近背景組織的差異不同，提高了CMBs與周圍組織的對(duì)比，可以顯示正常小靜脈和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)鐵、鈣等礦物質(zhì)的沉積，能更好地顯示CMBs、微小血管和細(xì)小血管畸形以及其他小血管病變[12-13]。Haacke等[14]研究發(fā)現(xiàn)，SWI是檢測(cè)CMBs最敏感的方法。

過去認(rèn)為CMBs是腦內(nèi)微小血管病變所致的、以微小出血為主要特點(diǎn)的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害，不會(huì)引起臨床癥狀[15]，但是隨著影像技術(shù)的發(fā)展和臨床研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)CMBs與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)[16-17]。Werring等[8,18]研究認(rèn)為CMBs是嚴(yán)重腦小血管病的標(biāo)志，與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，并且認(rèn)為以執(zhí)行功能損害為主，有執(zhí)行功能損害的患者在額葉及基底核區(qū)域有更多CMBs病灶，這種認(rèn)知功能損害和CMBs有明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，CMBs在全腦各個(gè)區(qū)域均有分布，但以皮質(zhì)及皮質(zhì)下、基底核和丘腦較多，而腦干和幕下相對(duì)少。本研究CMBs組MoCA評(píng)分低于對(duì)照組，其各個(gè)領(lǐng)域均受影響。CMBs病灶越多，MoCA評(píng)分越低，認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。Spearman等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)分析顯示，CMBs數(shù)量與MoCA總分、視空間執(zhí)行能力、注意力、語言、抽象能力、記憶力評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。表明CMBs數(shù)量與認(rèn)知功能損害具有相關(guān)性，是其預(yù)測(cè)因素之一。另外，CMBs引起認(rèn)知功能損害不僅與CMBs數(shù)量有相關(guān)性，與CMBs的部位也有關(guān)系，不同部位CMBs認(rèn)知功能損害也不同。本研究Spearman等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)分析顯示，皮質(zhì)-皮質(zhì)下CMBs與MoCA總分、視空間執(zhí)行能力、注意力、語言、記憶力評(píng)分呈負(fù)相關(guān)；基底核和丘腦CMBs與MoCA總分、語言評(píng)分呈負(fù)相關(guān)；腦干和幕下CMBs與MoCA總分、視空間執(zhí)行能力評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。既往文獻(xiàn)也有類似報(bào)道[18-19]。陳桂玲等[20]認(rèn)為CMBs致患者認(rèn)知功能受損原因可能是CMBs血管的病理變化、CMBs的體積大小、CMBs的滲出成分等導(dǎo)致腦組織特殊而廣泛的損傷，影響認(rèn)知功能的一個(gè)或多個(gè)區(qū)域。Werring等[18]認(rèn)為CMB患者認(rèn)知功能下降可能與額葉和基底核區(qū)組織損害有關(guān)，因?yàn)镃MBs破壞了額葉皮質(zhì)下聯(lián)絡(luò)纖維。Nardone等[21]的研究顯示，CMB會(huì)影響與認(rèn)知有關(guān)的中樞膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的運(yùn)輸，從而導(dǎo)致患者注意力、計(jì)算力及定向力損害，而且這種作用與白質(zhì)病變和缺血性腦卒中無關(guān)。

表1 對(duì)照組與CMBs組MoCA評(píng)分比較分)

注：MoCA=蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表

表2 對(duì)照組與不同級(jí)別CMBs患者M(jìn)oCA評(píng)分比較分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與輕度CMBs組比較，△P<0.05；與中度CMBs組比較，▲P<0.05

表3 CMBs與MoCA評(píng)分相關(guān)性

總之，SWI檢出CMBs較敏感，CMBs在SWI及其自動(dòng)生成的相關(guān)序列上表現(xiàn)為低信號(hào)。CMBs與認(rèn)知功能損害密切相關(guān)，大多數(shù)病灶位于大腦半球皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)及基底核和丘腦，CMBs數(shù)目越多，認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。不同部位CMBs引起不同認(rèn)知功能損害，無論是皮質(zhì)-皮質(zhì)下還是基底核和丘腦及腦干和幕下CMBs均可引起執(zhí)行功能受損，而記憶力受損的患者CMBs多位于皮質(zhì)-皮質(zhì)下、基底核和丘腦區(qū)。因此，CMBs可以被看作是導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的嚴(yán)重腦小血管病變的標(biāo)志。同時(shí)本研究樣本量較少，選取的認(rèn)知功能相關(guān)量表少，對(duì)認(rèn)知功能評(píng)價(jià)欠全面，這些對(duì)結(jié)果可能有一定影響。

臨床上對(duì)可能有小血管疾病患者行顱腦常規(guī)MRI和SWI檢查，用相應(yīng)神經(jīng)心理量表測(cè)試、判斷有無CMBs及認(rèn)知功能障礙，能夠早期發(fā)現(xiàn)、合理治療，預(yù)防血管性癡呆的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

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