倪云霞，劉素珍

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的提高，糖尿病的流行趨勢愈發(fā)嚴(yán)峻。我國現(xiàn)階段20歲以上成年人糖尿病患病率達(dá)到9.7%[1]，已經(jīng)成為威脅我國居民健康最重要的公共衛(wèi)生問題之一。為此，糖尿病的防治尤其是糖尿病的社區(qū)管理受到高度重視。從2009年起，社區(qū)糖尿病患者的管理就成為國家《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的內(nèi)容之一。由于社區(qū)慢性病管理在我國屬于相對較新的衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，如何實施才能取得最大效益，各地還處在探索實施階段。為了給社區(qū)糖尿病病例管理的進(jìn)一步推進(jìn)提供適宜參考和實證依據(jù)，本文回顧了我國近年來社區(qū)糖尿病病例管理的實施現(xiàn)狀，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 采用文獻(xiàn)分析法，納入自數(shù)據(jù)庫建立至2013年6月我國公開發(fā)表的關(guān)于在社區(qū)開展糖尿病病例管理的相關(guān)文獻(xiàn)。通過文題排除重復(fù)文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”“糖尿病”“衛(wèi)生服務(wù)管理”為主題詞，邏輯關(guān)系詞為“并且”。首先檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，閱讀摘要篩選符合要求的文獻(xiàn)，并在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)獲取全文。為了避免漏檢，再以相同主題詞分別在CNKI、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫檢索，閱讀摘要篩選符合要求的文獻(xiàn)獲取全文。檢索時未在數(shù)據(jù)庫中出現(xiàn)的雜志卷期，采用手工檢索紙質(zhì)卷期，獲取文獻(xiàn)。檢索在2013-09-29—2013-09-30完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel工作表建立表格，對納入文獻(xiàn)的發(fā)表年限，區(qū)域，社區(qū)糖尿病病例管理的內(nèi)容、實施方式、干預(yù)方法和管理的效果評價進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 不同發(fā)表時間文獻(xiàn)的區(qū)域分布及類型 共檢索到符合要求的文獻(xiàn)221篇。首篇文獻(xiàn)發(fā)表于2001年。文獻(xiàn)主要來源于東部地區(qū),且以上海(41篇，18.6%)、北京(29篇，13.1%)和廣東(28篇，12.7%)最多；多為經(jīng)驗總結(jié)性文獻(xiàn)(見表1)。

表1 不同發(fā)表時間文獻(xiàn)的區(qū)域分布及文獻(xiàn)類型〔n(%)〕

Table1 The regional distribution and type of different time published literature

時間(年)篇數(shù)(篇)區(qū)域分布東部 中部 西部文獻(xiàn)類型干預(yù)研究 經(jīng)驗總結(jié)2001—20071915(79.0)2(10.5)2(10.5)9(47.4)10(52.6)20081710(58.8)4(23.6)3(17.6)8(47.1)9(52.9)20091812(66.7)5(27.8)1(5.6)7(38.9)11(61.1)20102113(62.0)4(19.0)4(19.0)8(38.1)13(61.9)20114737(78.8)5(10.6)5(10.6)19(40.4)28(59.6)20125641(73.2)7(12.5)8(14.3)24(42.9)32(57.1)20134322(51.2)13(30.2)8(18.6)19(44.2)24(55.8)合計221150(67.9)40(18.1)31(14.0)94(42.5)127(57.5)

2.2 社區(qū)糖尿病病例管理的實施

2.2.1 社區(qū)糖尿病病例管理的服務(wù)內(nèi)容 納入文獻(xiàn)中采用的管理服務(wù)均為至少包含兩項服務(wù)內(nèi)容的綜合性服務(wù)。涉及健康教育的有218篇(98.6%)，包括糖尿病基礎(chǔ)知識教育171篇(77.4%)、基本醫(yī)療護(hù)理技能訓(xùn)練98篇(44.3%)、足部檢查指導(dǎo)34篇(15.4%)、皮膚護(hù)理指導(dǎo)25篇(11.3%)；涉及生活方式和行為干預(yù)的有214篇(96.8%)，包括飲食與運動管理210篇(95.0%)、戒煙限酒40篇(18.1%)和心理調(diào)適91篇(41.2%)；涉及用藥依從性管理的有183篇(82.8%)；涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的有108篇(48.9%)，包括疾病的日常監(jiān)測87篇(39.4%)和年度健康體檢35篇(15.8%)。

2.2.2 社區(qū)糖尿病病例管理的實施方式 從管理的側(cè)重點看，社區(qū)糖尿病病例管理分為強調(diào)患者的管理和醫(yī)務(wù)人員的管理兩種，前者主要為自我管理19篇(8.6%)和分層管理11篇(5.0%)；后者主要為全科團(tuán)隊的管理178篇(80.5%)和“社區(qū)-醫(yī)院一體化管理”13篇(5.9%)。

2.2.3 社區(qū)糖尿病病例管理的干預(yù)方法 納入文獻(xiàn)均為多種方法聯(lián)合干預(yù)，運用最多的是不同形式的健康教育和隨訪管理服務(wù)。采用健康教育的有211篇(95.5%)，包括舉辦集體健康講座的有208篇(94.1%)、發(fā)放宣傳資料的有185篇(83.7%)、個體化教育有47篇(21.3%)；提供隨訪管理服務(wù)的有198篇(89.6%)，采用社區(qū)門診隨訪干預(yù)的有140篇(63.3%)，包括年度健康檢查的有68篇(30.8%)，家庭訪視干預(yù)的有71篇(32.1%)，電話隨訪干預(yù)的有49篇(22.2%)。另外，通過糖尿病俱樂部活動為患者服務(wù)的有103篇(46.6%)。

2.3 社區(qū)糖尿病病例管理的效果評價 納入文獻(xiàn)均采用了結(jié)果指標(biāo)，有134篇(60.6%)文獻(xiàn)采用了過程指標(biāo)來評價管理效果。結(jié)果評價中運用最多的是患者行為改變指標(biāo)(93篇，42.1%)，其次是糖尿病知識知曉情況指標(biāo)(61篇，27.6%)、疾病轉(zhuǎn)歸指標(biāo)(49篇，22.2%)和患者對參與社區(qū)管理態(tài)度的指標(biāo)(48篇，21.7%)；過程評價中采用了護(hù)理活動開展情況指標(biāo)的有134篇(60.6%)。從文獻(xiàn)評價的結(jié)果看，無論是結(jié)果指標(biāo)還是過程指標(biāo)，管理后均較管理前有顯著改善。

3 討論

3.1 我國社區(qū)糖尿病病例管理起步晚發(fā)展快，且與各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平一致 本研究文獻(xiàn)發(fā)表的年限顯示，我國開展社區(qū)糖尿病病例管理僅10余年時間，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，其推廣速度加快，且在學(xué)界的關(guān)注度也不斷提高，尤其是在2010年后，這與2009年社區(qū)糖尿病病例管理被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)。本研究文獻(xiàn)的區(qū)域分布顯示，盡管文獻(xiàn)出自28個省市自治區(qū)，但學(xué)界對社區(qū)糖尿病病例管理的探索研究集中表現(xiàn)在東部地區(qū)，尤以上海(41篇，18.6%)、北京(29篇，13.1%)和廣東(28篇，12.7%)表現(xiàn)突出，這可能與東部地區(qū)經(jīng)濟較發(fā)達(dá)且糖尿病發(fā)病率較高有關(guān)[2]。盡管海南和中西部地區(qū)糖尿病患病率在不斷增高[3-5]，但社區(qū)糖尿病病例管理的研究還沒有得到足夠的重視，且管理相對滯后。海南和西藏目前均沒有相關(guān)文獻(xiàn)報道，值得該地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作者關(guān)注。

3.2 對照研究與常規(guī)實踐在我國社區(qū)糖尿病病例管理中并行 本研究文獻(xiàn)顯示，我國現(xiàn)階段的社區(qū)糖尿病病例管理，既有以對照研究方式開展的，也有以社區(qū)常規(guī)工作開展的，但文獻(xiàn)多偏重于對社區(qū)常規(guī)管理工作的經(jīng)驗總結(jié)(57.5%)。對照研究中,國內(nèi)多為半隨機對照試驗，而國外以隨機對照試驗為主[6]，論證強度高。因此，各位學(xué)者應(yīng)加強隨機對照試驗的應(yīng)用，為糖尿病病例管理提供更加客觀的依據(jù)。此外，可對不同社區(qū)糖尿病病例常規(guī)管理的經(jīng)驗進(jìn)行對比分析，以便于發(fā)現(xiàn)問題、相互學(xué)習(xí)，進(jìn)而促進(jìn)社區(qū)慢性病管理工作的開展。

3.3 社區(qū)糖尿病病例管理多提供綜合性服務(wù) 文獻(xiàn)反映社區(qū)糖尿病病例管理的服務(wù)內(nèi)容較全面，既有藥物治療管理，也有非藥物治療管理。藥物治療管理偏重于提高藥物依從性，而不良反應(yīng)的管理涉及相對少。本研究發(fā)現(xiàn)，非藥物治療管理側(cè)重于生活方式和行為干預(yù)，其中又以飲食和運動干預(yù)為主，而對心理調(diào)適和飲酒吸煙的干預(yù)相對較少，尤其是后者。這可能與社區(qū)缺少心理治療師和心理調(diào)適與飲酒吸煙的干預(yù)難度較大有關(guān)。但因其對有效控制糖尿病起著舉足輕重的作用[7-10]，未來可在糖尿病患者中開展此方面的專題研究。

3.4 全科團(tuán)隊管理成為社區(qū)糖尿病病例管理的主要模式 本研究顯示，目前我國社區(qū)糖尿病病例管理的服務(wù)模式多樣，其中由全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士組成的全科團(tuán)隊的管理模式被運用最多。但目前的全科團(tuán)隊只包含了醫(yī)師和護(hù)士，缺少營養(yǎng)師、藥師和心理治療師等，加之團(tuán)隊中全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士的數(shù)量有限，部分成員尤其是護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)不高，使得部分管理服務(wù)不到位，這可能是導(dǎo)致部分內(nèi)容涉足較少的原因之一。近年來“社區(qū)-醫(yī)院一體化管理”的管理模式得到實踐，且取得了良好效果[11-14]，該服務(wù)模式由醫(yī)院糖尿病醫(yī)療和護(hù)理專家對社區(qū)醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，能有效提供社區(qū)管理的質(zhì)量，值得推廣。

3.5 社區(qū)糖尿病病例管理體現(xiàn)糖尿病治療的原則 被稱為糖尿病治療核心的糖尿病教育在社區(qū)管理中得到普遍重視，且教育形式多樣，尤以集體健康講座運用最多，而采用效果更顯著的個體化健康教育的文獻(xiàn)則相對較少，需要在社區(qū)未來的管理服務(wù)中更多的應(yīng)用。定期隨訪是社區(qū)糖尿病病例管理的重要內(nèi)容，有關(guān)研究也顯示，隨訪干預(yù)能有效控制血糖和提高生活質(zhì)量[15]，其中醫(yī)護(hù)人員電話隨訪效果顯著，且具有省時、易操作、體現(xiàn)主動服務(wù)和傳遞關(guān)懷等多種優(yōu)點[16]。然而在現(xiàn)有的管理干預(yù)方法中運用電話隨訪并不普遍。國外研究還證實，利用短信[17]和網(wǎng)絡(luò)[18-19]提供服務(wù)對提高糖尿病患者的管理效果顯著，值得借鑒。

3.6 社區(qū)糖尿病病例管理效果評價所用指標(biāo)不夠全面 本研究顯示，目前的社區(qū)糖尿病病例管理均采用了結(jié)果評價指標(biāo)，但多采用的是知識或行為改變的近期效果評價，而對反映疾病轉(zhuǎn)歸的遠(yuǎn)期效果評價指標(biāo)應(yīng)用相對較少，而且部分文獻(xiàn)只提到血糖改善，沒有給出具體的血糖指標(biāo)，對糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)注也較少，這可能與管理時間較短或年度健康檢查中沒有糖化血紅蛋白和并發(fā)癥檢測有關(guān)；過程評價直接反映管理服務(wù)執(zhí)行的質(zhì)量，也是政府對社區(qū)慢性病管理考核的重點指標(biāo)，但文獻(xiàn)中只有134篇(60.6%)采用該指標(biāo)，而且沒有文獻(xiàn)采用患者滿意度這個指標(biāo)。提示目前社區(qū)糖尿病病例管理的效果評價不夠規(guī)范和全面，難以真正反映管理效果。

綜上所述，我國社區(qū)糖尿病病例管理近年來發(fā)展迅速且收到了一定效果。盡管有基本的服務(wù)規(guī)范作為指導(dǎo)，但各地的管理服務(wù)差異較大，規(guī)范性也有待加強。由于各地區(qū)差異較大，因此有必要在不同地區(qū)或社區(qū)間以及在規(guī)范效果評價的基礎(chǔ)上加強相關(guān)研究，以為進(jìn)一步推動和提升社區(qū)糖尿病病例管理效果提供科學(xué)依據(jù)。

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