何永來，徐慧玲，李建華，田培剛，程青虹

膿毒癥(sepsis)是指感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，其病理生理機(jī)制非常復(fù)雜，危重患者常發(fā)生多器官功能障礙[1]。研究表明，膿毒癥患者急性腎損傷(AKI)發(fā)病率為47.5%，膿毒癥性AKI住院病死率為70.2%[2]，而膿毒癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[3]。血清心鈉肽(atrial natriuretic peptide，ANP)水平可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)AKI的發(fā)生[4]；尿腎損傷分子-1(kidney injury molecule-1，KIM-1)水平對(duì)診斷早期AKI具有較高的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性[5]。但目前關(guān)于膿毒癥早期患者血清ANP、尿KIM-1水平變化的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討膿毒癥早期患者血清ANP和尿KIM-1水平變化及其臨床意義。

Table1 Comparison of serum levels of creatinine，ANP，urinary level of KIM-1 and APACHEⅡ score in the nine patients with sepsis

時(shí)間血肌酐(μmol/L)血清ANP(ng/L)尿KIM-1(ng/L)APACHEⅡ評(píng)分(分)2h67.26±17.15235.99±94.30 12.63±6.16 19.78±2.826h70.50±27.96351.58±113.62*21.43±11.19*19.56±2.7912h79.77±21.59355.84±123.72*30.30±8.63△19.33±3.2424h95.03±35.89365.15±107.40*30.62±7.33△18.89±2.9348h98.11±44.14378.10±142.65*25.96±9.02 18.78±2.173d 103.58±53.45 241.64±124.89 22.72±8.35 18.22±2.734d99.08±70.33221.73±107.41 20.15±8.23 17.33±3.165d93.21±50.60189.56±83.49 18.78±9.36 16.44±2.456d87.33±37.58162.38±70.98 15.27±8.47 16.11±2.807d91.34±60.43144.06±75.33 13.43±8.17 15.78±1.39F值1.306.417.221.94P值>0.05<0.01<0.01>0.05

注：ANP=心鈉肽，KIM-1=尿腎損傷分子-1；與2 h時(shí)比較，*P<0.05；與6 h時(shí)比較，△P<0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2012年1—3月收治的膿毒癥患者共9例，其中男8例，女1例，年齡43～89歲，平均(72.4±15.2)歲；血肌酐為(67.26±17.15)μmol/L；急性生理與慢性狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)為(19.78±2.82)分；肺部感染 7例，腹腔感染1例，皮膚軟組織感染1例。膿毒癥的診斷參照2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即已明確或疑似感染達(dá)到全身炎性反應(yīng)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎移植術(shù)后、終末期腎臟病、腎臟替代治療前入住過ICU、已明確或可疑有腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎血管炎、腎臟腫瘤、低血容量性休克、心功能不全、甲狀腺疾病患者等。所有患者參照2008年膿毒癥國(guó)際會(huì)議制定的膿毒癥治療指南[6]給予相應(yīng)治療。

1.2 血清ANP和尿KIM-1水平檢測(cè)

1.2.1 標(biāo)本采集 采集所有患者發(fā)病2、6、12、24、48 h時(shí)和3、4、5、6、7 d時(shí)外周靜脈血5 ml，其中2 ml采用枸櫞酸鈉(EDTA-Na)真空抗凝管抗凝，常溫下5 000 r/min離心20 min分離血清，離心半徑為13.5 cm，編號(hào)后儲(chǔ)存于-70 ℃冰箱待測(cè)；其余3 ml用于檢測(cè)血肌酐等。采集所有患者中段尿5 ml，常溫下5 000 r/min離心20 min分離上清液，離心半徑為13.5 cm，密封編號(hào)后儲(chǔ)存于-20 ℃冰箱待測(cè)。血清標(biāo)本和尿液標(biāo)本均避免反復(fù)凍融。ANP試劑盒和KIM-1試劑盒均購自武漢基因美生物科技有限公司，批號(hào)分別為22991462和22992936，均采用美國(guó)ELX800bioelisa keader biokit酶標(biāo)儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2 檢測(cè)方法 血清ANP和尿KIM-1水平的檢測(cè)均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，檢測(cè)步驟：(1)每孔加入標(biāo)準(zhǔn)品或待測(cè)樣品，稀釋為50 μl(空白孔除外)，將反應(yīng)板充分混勻后37 ℃溫浴30 min；(2)洗滌液充分洗滌5次，拍干，每孔加酶標(biāo)試劑50 μl(空白孔除外)，37 ℃溫浴30 min后洗滌5次，拍干；(3)每孔依次加入顯色劑A、B各50 μl，37 ℃避光顯色15 min，加入終止液50 μl；(4)用酶標(biāo)儀測(cè)定450 nm處吸光度值。血清ANP和尿KIM-1水平的檢測(cè)均在新疆石河子大學(xué)新疆地方病與民族高發(fā)病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室完成。記錄患者APACHEⅡ評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)血肌酐、血清ANP、尿KIM-1、APACHEⅡ評(píng)分比較 本組患者不同時(shí)間點(diǎn)血肌酐、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)血清ANP、尿KIM-1水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中血清ANP水平在6、12、24、48 h時(shí)高于與2 h時(shí)，尿KIM-1水平在2 h時(shí)低于6 h時(shí)，12、24 h時(shí)高于6 h時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，膿毒癥患者血清ANP、尿KIM-1水平均與血肌酐水平呈正相關(guān)(r=0.925，P=0.000；r=0.880，P=0.002)，亦均與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.715，P=0.031；r=0.798，P=0.010)；血清ANP水平與尿KIM-1水平呈正相關(guān)(r=0.892，P=0.001)。

3 討論

發(fā)生膿毒癥時(shí)，腎臟微血管收縮，可造成腎臟血流量和腎小球?yàn)V過率下降，最終可導(dǎo)致腎臟發(fā)生病理生理改變，引起AKI[7]。膿毒癥是急危重癥患者發(fā)生AKI的主要原因，且膿毒癥性AKI患者病死率較非膿毒癥性AKI高[8]。目前，臨床上對(duì)于膿毒癥性AKI的診斷仍以血肌酐水平變化為準(zhǔn)，但發(fā)現(xiàn)血肌酐水平升高時(shí)，患者腎臟的病理性損傷程度多已達(dá)到50%以上，因此血肌酐水平反映的腎損害變化是相對(duì)滯后的[9-10]，從而錯(cuò)過了早期干預(yù)時(shí)機(jī)。研究膿毒癥早期生物標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化并進(jìn)行早期干預(yù)對(duì)患者具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者血清ANP水平在2、6、12、24、48 h時(shí)持續(xù)升高，并在48 h時(shí)達(dá)到高峰，之后逐漸降低至參考范圍，且血清ANP水平與血肌酐水平和APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)。說明膿毒癥患者血清ANP水平變化早于血肌酐，可以更早地反映腎損害的發(fā)生及疾病嚴(yán)重程度，這對(duì)于臨床上判斷膿毒癥患者AKI的發(fā)生有提示意義。ANP來源于ANP前體(Pro-ANP)，Pro-ANP可裂解出等量的前心鈉肽(1-98)[11]。Mazul-Sunko等[4]研究發(fā)現(xiàn)，前心鈉肽(1-98)與半胱氨酸蛋白酶抑制劑C相比，能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)AKI的發(fā)生，在膿毒癥早期即出現(xiàn)前心鈉肽(1-98)的增高，但其研究只檢測(cè)了膿毒癥患者診斷后即刻血清前心鈉肽(1-98)水平，未進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，存在一定的局限性。膿毒癥患者早期血清ANP持續(xù)升高可能通過與廣泛分布于腎和腎上腺的ANP受體結(jié)合而促進(jìn)腎臟排鈉、排水。

KIM-1首先發(fā)現(xiàn)于腎臟缺血損傷大鼠[12-13]，屬于T細(xì)胞免疫球蛋白家族。腎功能正常時(shí)，尿液中KIM-1表達(dá)甚微，而在膿毒癥早期，腎臟已發(fā)生病理性改變，大量炎性因子釋放并引起腎小管上皮細(xì)胞損傷，造成尿液中出現(xiàn)KIM-1[14]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者尿KIM-1水平在2、6、12、24 h時(shí)持續(xù)升高，并在24 h時(shí)達(dá)到高峰，7 d后降低至參考范圍，且尿KIM-1水平與血肌酐水平和APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)。說明膿毒癥患者尿KIM-1水平變化早于血肌酐，與血清ANP水平一樣，可以更早地反映腎損害的發(fā)生及疾病嚴(yán)重程度。高琳琳等[15]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者尿KIM-1水平變化較血肌酐水平變化出現(xiàn)更早，本研究結(jié)果與之一致。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿KIM-1水平可了解疾病的發(fā)展過程，同時(shí)結(jié)合APACHEⅡ評(píng)分，對(duì)判斷疾病嚴(yán)重程度有重要意義。

綜上所述，膿毒癥早期患者血清ANP水平和尿KIM-1水平變化可以更早地反映腎損害的發(fā)生及疾病嚴(yán)重程度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清ANP水平和尿KIM-1水平，并結(jié)合血肌酐水平和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)于判斷患者預(yù)后具有重要意義，提示臨床上對(duì)于血清ANP、尿KIM-1水平已升高但血肌酐水平仍然在參考范圍的膿毒癥患者應(yīng)引起重視，及早采取保護(hù)措施，并避免使用腎毒性藥物。本研究樣本量較小，由于臨床限制未能對(duì)治療干預(yù)帶來的影響進(jìn)行分析，監(jiān)測(cè)的膿毒癥早期血清ANP水平和尿KIM-1水平存在一定的不足，因此仍需在今后的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

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