王 莉，楊彩哲，王良宸，關(guān)小宏，張 妲，陳 瑩，王 敏

糖尿病下肢血管病變 (lower extremity arterial disease，LEAD)是糖尿病 (diabetes mellitus，DM)的常見并發(fā)癥，臨床上可無癥狀，也可表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛、足壞疽，嚴重威脅DM患者的生活質(zhì)量及生命。據(jù)流行病學調(diào)查顯示，約12%的成年人患周圍血管疾病 (perpetual arterial disease，PAD)［1］，而DM 患者發(fā)生下肢血管病變的危險性較非DM患者增加2倍［2-3］。診斷早期LEAD對于預防糖尿病足 (diabetic foot，DF)及判斷DF預后意義重大。踝肱指數(shù) (ankle-brachial index，ABI)作為一項簡單非創(chuàng)傷性診斷LEAD、評估下肢血供的檢查已被廣泛接受，但是由于血管內(nèi)中膜鈣化 (比如DM、腎功能不全)使踝動脈壓升高導致ABI假性升高，在診斷LEAD時變得不可靠［4］。國內(nèi)外指南中當ABI＞1.3〔2011年美國心臟病學院/美國心臟病協(xié)會 (ACCF/AHA)指南更新為ABI＞1.4〕時提示血管鈣化，需進一步測量趾臂指數(shù) (toe-brachial index，TBI)，而 ABI≤0.9 為異常［5-8］。Brooks等［9］研究認為，在DM患者中ABI與TBI具有良好的一致性，無需測量TBI，只有當ABI異常增高時需測量TBI。對于ABI正常的患者是否需測量TBI國內(nèi)外指南均未明確，且無大量研究強調(diào)ABI正常的DM患者測量TBI的必要性。本研究以ABI≤0.9為LEAD的金標準，分析不同ABI水平下的TBI情況，初步探討TBI在LEAD中的診斷價值，為臨床早期診治LEAD提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2012年6月—2013年8月在北京空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科行ABI、TBI測量的住院2型DM患者265例，其中男171例，女94例;年齡18～85歲，平均 (59.5 ±12.5)歲;DM 病程 (12.1 ±8.2)年。納入患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織 (WHO)DM診斷標準［10］的患者。排除標準:(1)伴有DM急性并發(fā)癥的患者;(2)繼發(fā)性DM患者;(3)妊娠DM患者;(4)哺乳期婦女;(5)惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料及臨床指標采集 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù) (BMI)、DM病程、吸煙史、并發(fā)癥及合并癥情況 (高血壓、冠心病、腦血管疾病、DF);同時收集患者的臨床指標，包括血脂指標〔總膽固醇 (TC)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、三酰甘油 (TG)〕、纖維蛋白原 (FIB)、糖化血紅蛋白 (HbA1c)。

1.2.2 ABI、TBI測量 采用網(wǎng)絡化動脈硬化檢測裝置BP-203RPEⅢ (日本歐姆龍公司產(chǎn))測量ABI及TBI。方法:患者安靜平臥10～15 min后，在患者雙側(cè)上臂肱動脈處、雙下肢內(nèi)踝上2～3 cm處綁上袖帶，在患者大拇趾處綁上小袖帶，輸入相關(guān)參數(shù)，儀器自動計算ABI、TBI。ABI為踝動脈壓/肱動脈壓，TBI為趾動脈壓/肱動脈壓。雙側(cè)中若任何一側(cè) ABI≤0.9［2，5-8］則視為LEAD，任一側(cè) ABI＞ 1.3［2，5-8］則視為可疑 LEAD，雙側(cè)中任一側(cè) TBI＜ 0.7［7］則視為 TBI降低。將 TBI≥0.7 的患者作為TBI正常組 (N-TBI組)，TBI＜0.7的患者作為TBI降低組 (L-TBI組)。

1.2.3 DM 控制目標達標標準及達標率 (1)HbA1c、LDL-C、TC、TG、HDL-C達標標準［2］為:HbA1c＜7.0%為達標，LDL-C＜2.6 mmol/L(未合并冠心病)或LDL-C＜1.8 mmol/L(合并冠心病)為達標，TC＜4.5 mmol/L為達標，TG＜1.5 mmol/L為達標，HDL-C＞1.0 mmol/L(男)或HDL-C ＞1.3 mmol/L(女)為達標;(2)達標率計算:達標率=某指標達標的DM患者/所有測量該指標的患者。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布或經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布的計量資料以 (±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布計量資料以〔M(QR)〕表示，采用秩和檢驗;計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗;以ABI≤0.9為診斷LEAD的金標準，計算TBI＜0.7診斷LEAD的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 N-TBI組138例、L-TBI組127例。兩組的年齡、DM病程、高血壓患病率、冠心病患病率、DF患病率、腦血管疾病患病率、FIB比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 兩組患者DM控制達標率比較 L-TBI組121例檢測血脂指標，N-TBI組137例檢測血脂指標。LTBI組TC、TG、LDL-C達標率均高于N-TBI組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表2)。L-TBI組120例檢測HbA1c，達標26例，達標率為21.7%;N-TBI組131例檢測HbA1c，達標24例，達標率為18.3%。兩組HbA1c達標率比較，差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.44，P=0.51)。

表2 兩組患者血脂指標達標率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of standard reaching rate between the two groups

2.3 不同 ABI水平下 TBI分布情況 265例行 ABI、TBI測量的患者中，520肢 (左260肢，右260肢)行ABI測量，460肢 (左235肢，右225肢)行TBI測量，部分下肢因創(chuàng)面原因或曾行截肢/趾手術(shù)未能進行ABI、TBI測量。缺失數(shù)據(jù)通過回歸算法進行處理。不同ABI水平下TBI分布情況見表3。

表3 不同ABI水平下TBI分布情況Table 3 The distribution of TBI in different levels of ABI

2.4 TBI對 LEAD的診斷價值 以 ABI≤0.9為診斷LEAD的金標準，ABI＞1.3未納入;以 TBI＜0.7診斷LEAD的敏感度為81.8%(63/77)，特異度為71.5%(313/438)，陽性預測值33.5%(63/188)，陰性預測值95.7%(313/327，見表4)，陽性似然比2.87，陰性似然比0.25。對ABI和TBI進行一致性檢驗，Kappa值為 0.337。

表4 TBI對LEAD的診斷價值Table 4 The diagnostic value of TBI for LEAD

3 討論

本研究結(jié)果顯示，N-TBI組及L-TBI組的年齡、DM病程、高血壓患病率、冠心病患病率、DF患病率、腦血管疾病患病率、FIB有明顯差異。提示合并高血壓、冠心病、腦血管病的DM患者更容易出現(xiàn)TBI降低。DM合并高血壓易出現(xiàn)血管病變 (包括心腦血及下肢血管)，TBI是下肢血管病變的指標，這與病變機制相關(guān)。LEAD與冠狀動脈病變和心腦血管病變具有共性，如內(nèi)皮功能的損害、氧化應激等［2］。Aso等［11］研究發(fā)現(xiàn)，DM合并心血管疾病組較未合并心血管疾病組的高血壓患者更多，TBI更低，本研究結(jié)果與之相似。DM合并高血壓可使患者心腦血管事件發(fā)生風險明顯增加，且死亡風險增加7.2倍［12］。LEAD患者心血管事件發(fā)生風險和病死率明顯增加，在確診1年后心血管事件發(fā)生率高達21.1%［13］。因此，對合并高血壓、冠心病、DF的DM患者早期診斷LEAD時，TBI意義更大。本研究還發(fā)現(xiàn)，與N-TBI組比較，L-TBI組FIB較高。FIB既是炎癥標記物又是凝血因子，許多研究表明動脈粥樣硬化患者FIB水平增高，是動脈粥樣硬化的獨立危險因素［14-16］。

通常，高脂血癥與血管事件風險增加相關(guān)［17］。潘長玉等［18］觀察到下肢血管病變與 TG、LDL不相關(guān);Chou等［19］研究報道TG、TC、LDL非血管病變的危險因素。本研究中L-TBI組TC、TG、LDL-C達標率均高于N-TBI組，這可能與他汀類藥物使用相關(guān)。

ABI為踝動脈壓與上肢肱動脈壓的比值，反應踝部血管到肱動脈間血管狹窄情況，TBI為趾動脈壓與上肢肱動脈壓的比值，能反應更遠端的足部血管病變。本研究中有 28.5% (125/438)ABI正常 (0.9 ＜ ABI≤1.3)，而TBI降低。提示部分足部血管病變但踝部以上血管狹窄不明顯的LEAD患者容易被漏診。國內(nèi)侯佳寧等［20］研究中ABI正常TBI降低的DM患者達6%。國外Bundó等［21］研究中 ABI正常而 TBI異常率達11.7%。這可能與入選研究對象、TBI異常值標準不同有關(guān)。本研究均為住院患者，病情較重，合并癥 (高血壓、冠心病、DF)較多，TBI異常值選取2011年ACCF/AHA標準 (TBI＜0.7);侯佳寧等［20］與 Bundó等［21］的研究對象為門診患者，均以TBI＜0.6為異常。以上研究均提示存在ABI正常TBI降低的情況，部分只有足部血管病變的早期LEAD患者易被漏診。LEAD是動脈粥樣硬化過程的一種臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為下肢血管狹窄或閉塞，其不僅是DF的病因之一，更是判斷DF預后的重要因素。LEAD還伴隨著心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率的增加，但是只有三分之一的LEAD患者會表現(xiàn)出典型的臨床癥狀，大多數(shù)臨床無癥狀［22］。因此，早期診斷DM患者LEAD對于預防DF、評估DF預后以及判斷心腦血管病變意義重大。血管造影或電腦斷層掃描血管造影可較客觀準確地判斷下肢血管情況，但因其有創(chuàng)性、費用高的特點難以在臨床廣泛使用。ABI是國內(nèi)外指南推薦診斷LEAD的方法，但受血管中膜鈣化影響，在診斷DM患者LEAD時容易出現(xiàn)假性增高［4］，而且容易造成僅有足部血管病變的LEAD的漏診。本研究結(jié)果提示只測量ABI而不進行TBI測量，有導致LEAD漏診的風險，TBI是診斷DM患者早期LEAD的更好指標。

本研究中以ABI≤0.9為診斷LEAD的金標準，以TBI＜0.7診斷LEAD的敏感度 (真陽性率)為81.8%，特異度 (真陰性率)為71.5%。通常敏感度、特異度的值越大診斷價值越高。由于ABI具有假性增高的缺陷，在ABI正常的DM患者中可能出現(xiàn)假陰性，因此本研究中TBI＜0.7診斷LEAD的敏感度、特異度可能高于81.8%、71.5%。TBI＜0.7是診斷LEAD的靈敏、簡單、無創(chuàng)的檢查方法。本研究還發(fā)現(xiàn)，ABI、TBI一致性檢驗的 Kappa值為0.337。提示 ABI、TBI一致性一般，ABI正常的DM患者仍需測量TBI。

綜上所述，早期診治LEAD對于預防DF、評估DF預后十分重要;ABI是目前公認的診斷LEAD的方法，但存在漏診LEAD的風險，TBI是一項診斷LEAD敏感指標，能發(fā)現(xiàn)早期血管遠端病變。本研究提示TBI不應只作為ABI異常增高的補充檢查方法，合并高血壓、冠心病、FIB增高的DM患者更應積極測量TBI，及早診治LEAD，預防DF發(fā)生。但本研究有一定局限性，研究對象均為住院患者，病情較門診患者重;再者本研究為單中心研究，樣本例數(shù)有限，尚需更多多中心、大樣本研究證實本研究結(jié)果和結(jié)論。

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