朱再勝，章振林

骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(FRAX?)是評(píng)估男女骨折概率的一種計(jì)算機(jī)運(yùn)算模型[1]。這種模型用容易獲得的臨床危險(xiǎn)因子來評(píng)估10年骨折風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的能力。但FRAX?提供的10年主要骨質(zhì)疏松性骨折和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是基于每個(gè)臨床危險(xiǎn)因子屬性和各國(guó)及地區(qū)特有的骨折和病死率。目前，最有效的完整模型是英國(guó)、瑞典、日本和美國(guó)，因?yàn)檫@些國(guó)家有相關(guān)的骨折流行病學(xué)資料[2]。然而，由于缺少本民族特有的流行病學(xué)資料，其他一些國(guó)家或地區(qū)(法國(guó)、意大利、土耳其、中國(guó)大陸、中國(guó)香港)的FRAX?是單獨(dú)根據(jù)髖部骨折概率計(jì)算[3]。因此，不同國(guó)家和地區(qū)還需要先根據(jù)本國(guó)和本地區(qū)的流行病學(xué)資料，在推廣應(yīng)用前，驗(yàn)證FRAX?所計(jì)算的10年骨折概率與骨折實(shí)際發(fā)生率的關(guān)系，或在臨床研究中評(píng)價(jià)其診斷價(jià)值。

有大型臨床研究已經(jīng)證實(shí)FRAX?日本模式和中國(guó)香港模式的可行性[4-5]，雖然，中國(guó)骨質(zhì)疏松診療建議FRAX?可用于臨床診斷，但同時(shí)也指出根據(jù)個(gè)人情況酌情決定。最近國(guó)外有用FRAX?美國(guó)模式和加拿大模式對(duì)40 000例加拿大患者(其中有36 730例女性)的研究，雖然其10年骨折概率均值不同，但兩種模式診斷骨折高風(fēng)險(xiǎn)有著驚人的相似[6]。中國(guó)大陸、中國(guó)臺(tái)灣、韓國(guó)和中國(guó)香港等屬于東亞，且都為黃種人。根據(jù)髖部骨折概率不同世界衛(wèi)生組織(WHO)將中國(guó)大陸、中國(guó)香港、中國(guó)臺(tái)灣認(rèn)為中等骨折風(fēng)險(xiǎn)，將韓國(guó)認(rèn)為低等骨折風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前，用東亞國(guó)家和地區(qū)的FRAX?不同模式來研究絕經(jīng)后女性高骨折風(fēng)險(xiǎn)人群不多。本研究設(shè)計(jì)FRAX?中國(guó)大陸、中國(guó)臺(tái)灣、韓國(guó)、中國(guó)香港模式，了解上海絕經(jīng)后低骨量女性的10年骨折概率，并了解不同模式篩選骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊叩膬r(jià)值；同時(shí)借助假設(shè)的大于55歲女性、骨密度(BMD)、骨折危險(xiǎn)因子等的人群，計(jì)算單一危險(xiǎn)因子、不同年齡、不同BMD T值的條件下預(yù)測(cè)10年骨折風(fēng)險(xiǎn)的差異，來了解中國(guó)大陸、中國(guó)臺(tái)灣、韓國(guó)、中國(guó)香港模式計(jì)算的10年骨折概率差異性，同時(shí)探討各自篩選骨質(zhì)疏松性骨折高危個(gè)體的能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2011年2—8月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松與骨病?？崎T診就診、年齡50～90 歲、自然絕經(jīng)且絕經(jīng)時(shí)間>1年、 根據(jù)《中國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》[8]診斷為低骨量的女性患者769例的病歷資料。排除有脆性骨折史者、有骨骼相關(guān)腫瘤史者、曾服用治療骨質(zhì)疏松的藥物(雙膦酸鹽類、雌激素、降鈣素、氟制劑、選擇性雌激素調(diào)節(jié)劑等) 者、近期臥床 3 個(gè)月以上者。年齡(63.3±8.3)歲，身高(155.5±5.6)cm，體質(zhì)量(58.0±7.8)kg，體質(zhì)指數(shù)(24.0±3.1)kg/m2。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥114例(14.8%)，其中45歲前絕經(jīng)46例、45歲前雙卵巢切除34例、甲狀腺功能亢進(jìn)26例、慢性肝病7例、吸收不良5例，其中4例有2個(gè)繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥相關(guān)疾病。父母髖骨骨折10例。風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3例。均否認(rèn)目前抽煙行為、飲酒史以及腎上腺皮質(zhì)激素服用史等。

FRAX?是一種應(yīng)用臨床危險(xiǎn)因素來評(píng)估每一位個(gè)體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的軟件工具。該軟件可以根據(jù)股骨頸BMD和骨折風(fēng)險(xiǎn)因子情況，通過一系列大樣本循證醫(yī)學(xué)原始數(shù)據(jù)，計(jì)算出某一個(gè)體10年內(nèi)發(fā)生骨折的概率，包括10年髖部骨折概率，也能計(jì)算出10年主要骨質(zhì)疏松性骨折概率(主要骨質(zhì)疏松性骨折部位定義為脊柱、髖部、前臂及肱骨骨折)。該軟件可在國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)網(wǎng)站http：//www.shef.ac.uk/FRAX/直接訪問。在不同國(guó)家、不同地區(qū)和不同種族中，其計(jì)算模型還需相應(yīng)國(guó)家人群的骨折發(fā)生率和人群病死率的流行病學(xué)資料。因此，F(xiàn)RAX?對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在地區(qū)和種族差異。

1.2 方法 應(yīng)用FRAX?統(tǒng)計(jì)工具綜合多種骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒(每日>3個(gè)酒精U)、既往脆性骨折史(包括X線發(fā)現(xiàn)的脊柱壓縮性骨折)、父母髖骨骨折史、既往或目前服用糖皮質(zhì)激素(潑尼松龍>5 mg/d且超過3個(gè)月或同等劑量其他糖皮質(zhì)激素)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松病史以及股骨頸BMD，計(jì)算出10年主要骨質(zhì)疏松性(包括臨床性脊椎、髖骨、前臂和肱骨骨折)和髖骨骨折概率。骨質(zhì)疏松性骨折高危患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)：10年主要骨質(zhì)疏松性骨折概率(MOF)大于20.0%或10年髖部骨折概率(HF)大于3.0%[8]。

2 結(jié)果

2.1 不同模式FRAX?計(jì)算MOF、HF比較 FRAX?中國(guó)大陸模式MOF、HF低于其他3種模式，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

表1 不同模式FRAX?計(jì)算MOF、HF比較

注：MOF=主要骨質(zhì)疏松性骨折概率，HF=髖部骨折概率；與中國(guó)大陸模式比較，*P<0.01；-無(wú)此項(xiàng)

2.2 不同模式FRAX?伴單個(gè)危險(xiǎn)因子的10年骨折概率 不同模式FRAX?設(shè)定年齡70歲絕經(jīng)后女性，股骨頸BMD的T值為-2.0 SD，體質(zhì)量60 kg，身高160 cm的人群，在無(wú)骨折危險(xiǎn)因子的條件下，中國(guó)大陸模式10年MOF為4.6%、HF為1.4%，中國(guó)臺(tái)灣模式分別為10.0%、3.2%，韓國(guó)模式分別為7.4%、2.3%，中國(guó)香港模式分別為9.0%、2.6%。各種骨折危險(xiǎn)因子都增加了絕經(jīng)后女性10年骨折概率，其中個(gè)體有脆性骨折史、父母髖骨骨折史和糖皮質(zhì)激素服用等危險(xiǎn)因子的10年骨折概率較高，均達(dá)到基礎(chǔ)值的1.5～2.0倍(見表2)。達(dá)到骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊咴\斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體數(shù)中國(guó)大陸模式為1，中國(guó)臺(tái)灣模式為8，韓國(guó)模式、中國(guó)香港模式均為6；所有骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊?0年MOF均未大于20.0%。

2.3 不同年齡絕經(jīng)后女性通過不同模式FRAX?計(jì)算的10年骨折概率 不同模式FRAX?設(shè)定絕經(jīng)后女性股骨頸BMD的T值為-2.0 SD，體質(zhì)量60 kg，身高160 cm的人群，在55歲時(shí)，4種模式10年骨折概率相差不大，但在隨后的年齡段，中國(guó)大陸模式明顯低于其他3種模式(見表4)。中國(guó)大陸模式和韓國(guó)模式達(dá)到骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊咴\斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體數(shù)均為0；中國(guó)臺(tái)灣和中國(guó)香港均為2。

2.4 不同股骨頸BMD的T值絕經(jīng)后女性通過不同模式FRAX?計(jì)算的10年骨折概率 不同模式FRAX?設(shè)定年齡70歲絕經(jīng)后女性，體質(zhì)量60 kg，身高160 cm的人群，4種模式的10年骨折概率均隨著股骨頸BMD的T值升高而下降。中國(guó)大陸模式的10年骨折概率明顯低于其他3種模式。股骨頸BMD的T值為-2.5和-3.0時(shí)，中國(guó)臺(tái)灣模式、韓國(guó)模式和中國(guó)香港模式的10年髖部骨折概率均達(dá)到骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊叩脑\斷標(biāo)準(zhǔn)，但中國(guó)大陸模式只在股骨頸BMD的T值為-3.0達(dá)到骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊叩脑\斷標(biāo)準(zhǔn)(見表4)。達(dá)到骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊咴\斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體數(shù)中國(guó)大陸模式為1，中國(guó)臺(tái)灣模式為3，韓國(guó)模式、中國(guó)香港模式均為2。

表2 不同模式FRAX?伴單個(gè)危險(xiǎn)因子的10年骨折概率(%)

Table2 10 years fracture probability in different mode of FRAX?versions under the conditions of single risk factor

危險(xiǎn)因子中國(guó)大陸MOF HF中國(guó)臺(tái)灣MOF HF韓國(guó)MOF HF中國(guó)香港MOF HF無(wú)4 61 410 03 27 42 39 02 6脆性骨折史7 32 216 05 012 03 514 04 0父母髖骨骨折7 83 017 06 812 04 815 05 5目前抽煙行為5 12 312 05 38 33 710 04 4糖皮質(zhì)激素服用7 32 517 05 812 04 015 04 8風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6 22 014 04 69 73 212 03 7繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥4 61 410 33 27 42 39 02 6飲酒>3個(gè)酒精U/d5 82 113 04 99 43 411 04 0

表3 不同年齡絕經(jīng)后女性通過不同模式FRAX?計(jì)算的10年骨折概率(%)

Table3 10 years fracture probability in different ages postmenopausal women by different mode of FRAX?versions calculation

年齡(歲)中國(guó)大陸MOF HF中國(guó)臺(tái)灣MOF HF韓國(guó)MOF HF中國(guó)香港MOF HF553 30 75 41 25 51 22 90 6654 31 18 82 46 91 86 61 6754 71 712 04 27 72 511 03 8855 11 712 04 45 82 114 05 1

表4 不同股骨頸BMD的T值絕經(jīng)后女性通過不同模式FRAX?計(jì)算的10年骨折概率(%)

Table4 10 years fracture probability in different T value postmenopausal women by different mode of FRAX?versions calculation

T值(SD)中國(guó)大陸MOF HF中國(guó)臺(tái)灣MOF HF韓國(guó)MOF HF中國(guó)香港MOF HF-3 08 03 818 08 613 06 015 07 0-2 56 02 314 05 39 63 712 04 3-2 04 61 410 03 27 42 39 02 6-1 53 70 98 52 05 91 47 31 6-1 03 10 67 31 35 10 96 31 0達(dá)到干預(yù)閾值個(gè)體1322

3 討論

本研究結(jié)果顯示FRAX?中國(guó)大陸模式低估了10年骨折概率，難以早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊摺Ｊ澜缧l(wèi)生組織(WHO)根據(jù)髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)不同將中國(guó)大陸、中國(guó)香港、中國(guó)臺(tái)灣認(rèn)為中等骨折風(fēng)險(xiǎn)，將韓國(guó)認(rèn)為低等骨折風(fēng)險(xiǎn)[7]，也就是說，韓國(guó)模式的10年骨折概率應(yīng)該小于中國(guó)大陸、中國(guó)香港、中國(guó)臺(tái)灣模式。但本研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)臺(tái)灣、韓國(guó)、中國(guó)香港模式的10年骨折概率相差不大，中國(guó)大陸模式的10年骨折概率低于其他3種模式。另外，韓國(guó)2010年的一項(xiàng)研究應(yīng)用FRAX?研究306例有髖部骨折絕經(jīng)后韓國(guó)女性，發(fā)現(xiàn)中國(guó)大陸模式低估了韓國(guó)絕經(jīng)后女性的10年骨折概率，認(rèn)為日本模式適合韓國(guó)人[9]。最近Xia等[10]研究就發(fā)現(xiàn)中國(guó)北京地區(qū)2002—2006年女性髖部骨折發(fā)生率較1990—1992年迅速升高，2002—2006年女性髖部骨折發(fā)生率高于韓國(guó)，但仍低于中國(guó)臺(tái)灣和中國(guó)香港的一半。然而，本研究中發(fā)現(xiàn)中國(guó)臺(tái)灣、韓國(guó)、中國(guó)香港模式的10年骨折概率高于中國(guó)大陸模式。故本研究認(rèn)為中國(guó)大陸模式低估了絕經(jīng)后女性10年骨折概率，建議此后的FRAX?中國(guó)大陸模式須盡快根據(jù)最近的流行病學(xué)資料來完善。

本研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)大陸模式只在假設(shè)絕經(jīng)后70歲女性股骨頸BMD的T值為-3.0 SD篩選為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊撸貏e要指出在股骨頸BMD的T值為-2.5 SD的個(gè)體，中國(guó)大陸模式的10年主要骨質(zhì)疏松性骨折概率為6.0%；10年髖部骨折概率為2.3%,兩者都未達(dá)到骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊咴\斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)特別指出的是，本研究中發(fā)現(xiàn)FRAX?中國(guó)大陸模式在絕經(jīng)后低骨量女性難以篩選到骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊?。故本研究認(rèn)為雖然中國(guó)臺(tái)灣、韓國(guó)、中國(guó)香港模式計(jì)算的10年骨折概率有所不同，但這3種模式發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊撸茉缙诎l(fā)現(xiàn)骨折高?；颊邅磉M(jìn)行干預(yù)治療，與先前國(guó)外的研究結(jié)果一致[6]。

國(guó)內(nèi)外研究表明，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率在50歲以后隨年齡的增加而按指數(shù)比例增加[5,11-12]。但本研究發(fā)現(xiàn)，在75歲和85歲期間，中國(guó)大陸模式和韓國(guó)模式計(jì)算出來的10年MOF隨著年齡增大而下降。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)臺(tái)灣模式和中國(guó)香港模式的10年HF隨著年齡的增長(zhǎng)而增大，但中國(guó)大陸模式和韓國(guó)模式的10年HF變化不大。其原因是由于亞洲(包括中國(guó)大陸、中國(guó)香港等)由于缺少主要骨質(zhì)疏松性性骨折(包括椎骨)的相關(guān)臨床病學(xué)資料，F(xiàn)RAX?計(jì)算亞洲的10年MOF是根據(jù)瑞典人的椎體與髖部比例所得出的[13]。 最近一項(xiàng)研究證實(shí)亞洲人的椎體骨折發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)迅速升高，其增長(zhǎng)率明顯高于白種人，但白種人的髖部骨折發(fā)生率明顯高于亞洲人，導(dǎo)致亞洲人椎體與髖部的比例明顯高于白種人，提出需要調(diào)整亞洲人絕對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)的估值[14]。故目前的FRAX?計(jì)算的結(jié)果低估了亞洲的10年MOF[14]。如果此后的FRAX?根據(jù)亞洲人主要骨質(zhì)疏松性骨折(包括椎體)的流行病學(xué)資料來計(jì)算骨折風(fēng)險(xiǎn)，估計(jì)不會(huì)發(fā)生本研究中的現(xiàn)象。

本研究尚有缺陷，因本研究為回顧性研究，在調(diào)閱患者的臨床資料可能存在差異。其次，本研究選取的樣本是來醫(yī)院就診人群，用假設(shè)的人群評(píng)定FRAX?不同模式計(jì)算的10年骨折概率，不能代表全部人群。最后，本研究未用實(shí)際骨折發(fā)生率驗(yàn)證FRAX?中國(guó)模式的診斷價(jià)值，尚需在中國(guó)其他地區(qū)驗(yàn)證。總之，本研究提出了FRAX?中國(guó)大陸模式低估了10年骨折概率，不能早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊?。

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