美國家庭醫(yī)學(xué)對中國全科(家庭)醫(yī)學(xué)發(fā)展的展望和建議

2014-02-08 06:07徐國平李東華牛麗娟王家驥

中國全科醫(yī)學(xué) 2014年16期

徐國平，李東華，牛麗娟，王家驥

家庭醫(yī)學(xué)是在早期全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上實(shí)施規(guī)范化住院醫(yī)生培訓(xùn)而建立起來的一門綜合性醫(yī)學(xué)專科。家庭醫(yī)學(xué)作為現(xiàn)代國家醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的核心主體已經(jīng)被除美國外所有發(fā)達(dá)國家充分認(rèn)識和實(shí)施達(dá)半個世紀(jì)以上，并取得了廣泛的成功。我國政府通過制定2009年新醫(yī)改方案[1]和建立全科醫(yī)生制度[2]使中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制邁進(jìn)這一先進(jìn)行列。國家通過頂層設(shè)計，為我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展制定了具有劃時代意義的政策方向和宏偉藍(lán)圖。隨后在較短的時間內(nèi)我國在基礎(chǔ)衛(wèi)生體系和全科醫(yī)生制度的建設(shè)中已經(jīng)取得了初步進(jìn)展，但是仍面臨著一系列觀念、政策、人力資源和教育培訓(xùn)技術(shù)上的困難，更為復(fù)雜的后續(xù)改革和創(chuàng)新已經(jīng)擺在我們面前。美國作為現(xiàn)代家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科創(chuàng)建的發(fā)源地，在家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科概念、學(xué)科教育體系建設(shè)、住院醫(yī)生規(guī)范培訓(xùn)、家庭醫(yī)生資格認(rèn)證和繼續(xù)教育等方面一直處于世界領(lǐng)先地位。由于美國國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制設(shè)立的根本缺陷，?？漆t(yī)療服務(wù)日益占主導(dǎo)地位，家庭醫(yī)學(xué)自1960年以來在整體醫(yī)療服務(wù)體系中的地位一直被打壓削弱，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)被邊緣化。這一系列的失誤使美國付出了高昂的代價[3]。我國的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和全科(家庭)醫(yī)學(xué)的發(fā)展正處于起始階段，有必要研究美國全科(家庭)醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史和趨勢，借鑒其發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，避免其發(fā)展過程中出現(xiàn)的失誤，為我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供指導(dǎo)性建議。

1 美國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史背景

美國和西方的早期醫(yī)學(xué)服務(wù)均屬于全科醫(yī)學(xué)性質(zhì)，沒有正規(guī)的住院醫(yī)生培訓(xùn)和政府專業(yè)機(jī)構(gòu)監(jiān)管，每個醫(yī)生都要處理常見病、多發(fā)病(包括內(nèi)外婦兒等疾病)。為提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)水平，1930年美國開始建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系和服務(wù)規(guī)范，至今形成了完整嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)教育體系(見表1)。20世紀(jì)上半葉，美國基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，開創(chuàng)了美國醫(yī)學(xué)專業(yè)化發(fā)展的鼎盛時期。美國醫(yī)學(xué)的專業(yè)化發(fā)展給美國的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域帶來了廣泛深刻的影響。正面影響包括?？普?guī)培訓(xùn)提高了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)學(xué)診治范圍和能力擴(kuò)大。負(fù)面影響包括全科醫(yī)生數(shù)量迅速減少，基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)不足，導(dǎo)致國家整體健康水平相對下降；醫(yī)療服務(wù)開支大幅提高，部分居民缺醫(yī)少藥；?？漆t(yī)學(xué)發(fā)展過度，嚴(yán)重影響了美國聯(lián)邦政府醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的正常健康發(fā)展[3]。

表1 美國臨床醫(yī)生培訓(xùn)過程概況

注：*根據(jù)多種資料來源估計，不同時間、地區(qū)和醫(yī)院科室等都有變化；△醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時授予“醫(yī)學(xué)博士學(xué)位”，用于申請住院醫(yī)生培訓(xùn)時期的臨時醫(yī)學(xué)執(zhí)照，但不能作為真正的醫(yī)生獨(dú)立行醫(yī)。醫(yī)學(xué)生只有通過至少1年住院醫(yī)生培訓(xùn)并通過USMLE第3步考試方可申請正式的醫(yī)生執(zhí)照，獲得真正意義上的醫(yī)學(xué)博士稱號

美國家庭醫(yī)學(xué)的前身是美國全科醫(yī)學(xué)，其學(xué)會成立于1947年。當(dāng)時全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式為醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)4年，實(shí)習(xí)期1年。與目前我國培養(yǎng)大學(xué)本科醫(yī)生的路徑相似。美國醫(yī)學(xué)的專業(yè)化發(fā)展對美國全科醫(yī)學(xué)造成了重大沖擊：全科醫(yī)生數(shù)量迅速減少，其工資待遇和社會地位明顯下降。為扭轉(zhuǎn)這一局面，全科醫(yī)學(xué)會采取多種措施增加全科醫(yī)學(xué)的含金量，進(jìn)行?？苹?，以獲得?？漆t(yī)學(xué)會承認(rèn)。全科醫(yī)學(xué)教育從1年的實(shí)習(xí)期增加到3年的正規(guī)住院醫(yī)生培訓(xùn)，同時積極建設(shè)正規(guī)的住院醫(yī)生培訓(xùn)基地，建立和完善規(guī)范化培訓(xùn)大綱和內(nèi)容，強(qiáng)化臨床各主要學(xué)科基本技能的綜合性訓(xùn)練。學(xué)習(xí)結(jié)束后通過專科學(xué)會的嚴(yán)格考察、認(rèn)證后方可申請執(zhí)照獨(dú)立行醫(yī)。同時為了區(qū)別過去的低質(zhì)量全科教育，把全科醫(yī)學(xué)改為家庭醫(yī)學(xué)?？?，其專科學(xué)會在幾經(jīng)周折后于1969年得到正式認(rèn)可[4]。但家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)在美國的發(fā)展之路一直坎坷不平，美國?？漆t(yī)生掌握了美國醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)，導(dǎo)致?？品?wù)收費(fèi)水平遠(yuǎn)高于基礎(chǔ)科服務(wù)水平，致使家庭醫(yī)生待遇明顯低于?？漆t(yī)生[5]。在1950年前后全科醫(yī)生的工資和?？漆t(yī)生工資相當(dāng)，比例達(dá)?？漆t(yī)生工資的0.90以上，隨后不斷下降，到2012年家庭科等基礎(chǔ)科醫(yī)生的工資只有專科醫(yī)生的0.43左右，促使從事?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)的醫(yī)生人數(shù)迅速增加,超過了從事基礎(chǔ)科服務(wù)醫(yī)生的人數(shù)。因此家庭醫(yī)學(xué)專科的誕生并沒有阻止美國家庭醫(yī)生數(shù)量下降的趨勢。目前美國的家庭科醫(yī)生數(shù)量只占全部行醫(yī)人數(shù)的12%?；A(chǔ)科醫(yī)生(包括普通內(nèi)科、普通兒科、老年科、家庭科和全科等)比例約占全部行醫(yī)人數(shù)的34%，距離合理的比例 50%～60% 相差甚遠(yuǎn)(見圖1)。

注：根據(jù)COGME 20thReport[5]等多種資料整理，2012年后的趨勢按現(xiàn)有資料預(yù)測

圖1 1950—2025年美國家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生的相對工資和從業(yè)人數(shù)變化趨勢

Figure1 The ratio trends in compensation and workforce between US family physicians and specialists during 1950—2025

但是家庭醫(yī)學(xué)在美國的發(fā)展?fàn)顩r并不是全球家庭醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流，家庭醫(yī)學(xué)作為一個?？浦饾u得到美國醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域的有識之士和其他發(fā)達(dá)國家政府與醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，這些國家在學(xué)習(xí)美國家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)化、提高專業(yè)素質(zhì)的基礎(chǔ)上大力發(fā)展了家庭醫(yī)學(xué)(全科醫(yī)學(xué))。歐洲等其他發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體將其作為國家基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體。在這些發(fā)達(dá)國家，家庭(全科)醫(yī)生占全部執(zhí)業(yè)醫(yī)生的比例基本保持在50%～60%的較合理水平，工資水平與?？漆t(yī)生接近，與專科醫(yī)生享受同等的社會地位和聲望。這些國家的整體健康水平和居民對醫(yī)療保健體系的滿意度均在美國之上[3]。

美國醫(yī)學(xué)的專業(yè)化和家庭醫(yī)學(xué)發(fā)展受阻給美國經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展和居民的健康福利帶來了廣泛影響。在?？漆t(yī)學(xué)團(tuán)體的強(qiáng)大游說和金錢攻勢下，1965年美國國會未能立法建立全國統(tǒng)一、人人享有的醫(yī)療保險體系，而僅建立了照顧殘疾人、老年人和部分窮人的小范圍國民保險(Medicare和Medicaid)。在國家醫(yī)藥衛(wèi)生戰(zhàn)略決策整體失誤的環(huán)境下，美國?？漆t(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，高新昂貴的專科手術(shù)和檢查代替了基礎(chǔ)醫(yī)藥服務(wù)，人均年醫(yī)療開支自1980年后直線升高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他發(fā)達(dá)國家，至2011年達(dá)到經(jīng)合組織(OECD)國家平均水平的252%[6]。

醫(yī)藥衛(wèi)生的高額支出并沒有很好地改善美國居民的健康水平，2011年OECD國家人均壽命期望值達(dá)到80～83歲(人均年醫(yī)療開支3 375美元)，而美國人均期望壽命僅為79歲，落后于其他發(fā)達(dá)國家。同時在醫(yī)療保健的質(zhì)量、可及性、有效性、平等性等方面均落后于許多發(fā)達(dá)國家[7]。通過多種途徑的研究表明，美國醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)中各種浪費(fèi)數(shù)量接近每年醫(yī)療服務(wù)總開支的50%[8-10]?？傊?，美國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)以?？漆t(yī)療服務(wù)占主導(dǎo)地位，家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)被邊緣化。

2 美國家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展趨勢

雖然家庭醫(yī)學(xué)科在美國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)沒有得到應(yīng)有的地位和重視，但通過美國家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生幾代人的不懈努力和追求，作為醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科，今天已經(jīng)發(fā)展得相當(dāng)完善：全國家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)基地接近500個；住院醫(yī)生培訓(xùn)課程設(shè)置得非常充分合理；培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)豐富，師資力量雄厚；職業(yè)發(fā)展路徑明確：大部分人成為基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)主治醫(yī)生，少數(shù)人從事臨床教學(xué)和科研，培養(yǎng)下一代家庭醫(yī)生；工資待遇穩(wěn)定，雖然比不上?？漆t(yī)師，但為中上等水平；社會地位和聲望得到廣泛認(rèn)可；美國醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)前的危機(jī)和奧巴馬的新醫(yī)改政策，使基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和家庭醫(yī)學(xué)受到更多的重視，其發(fā)展前景更為明確，社會需求進(jìn)一步增加，工資待遇將有所提高，與?？漆t(yī)生的差距有望縮小。

3 中國政府新醫(yī)藥衛(wèi)生改革的背景

新中國在成立后的前30年間，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人均GDP從1949年的26美元增加到1979年的269美元(增幅達(dá)7.5倍)。從絕對數(shù)來看，當(dāng)時經(jīng)濟(jì)水平仍然非常低下，但是由于當(dāng)時制定實(shí)施了正確的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)政策，即強(qiáng)化公共衛(wèi)生和基礎(chǔ)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，把服務(wù)的重點(diǎn)放在基層，放在農(nóng)村，國家和集體負(fù)擔(dān)絕大部分醫(yī)藥費(fèi)用(達(dá)85%以上)，結(jié)果創(chuàng)造了世界醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的奇跡，我國人均預(yù)期壽命從1949年的35歲增加到1979年的68.1歲，迅速超過同期的韓國，向發(fā)達(dá)國家追趕(見圖2、3)，同時孕產(chǎn)婦死亡率和嬰幼兒死亡率大幅下降。WHO曾向發(fā)展中國家大力推廣“中國模式”[11]。

注：根據(jù)中國國家統(tǒng)計資料和其他資料整理[11]

圖2 1910—2010 年中國居民死亡率和人均預(yù)期壽命

Figure2 China mortality rate and life expectancy trends during 1910—2010

注：根據(jù)OECD和中國國家統(tǒng)計資料整理[11]

圖3 1950—2010年中國和世界主要發(fā)達(dá)國家人均預(yù)期壽命

Figure3 Life expectancies in China and major developed countries during 1950—2010

自1978年改革開放后的30年，我國人均GDP從1979年的269美元增加到2009年的3 724美元(增幅達(dá)13.8倍),到2012年達(dá)到6 100美元(增幅達(dá)22.7倍)，進(jìn)入中等發(fā)達(dá)國家的水平。然而市場化經(jīng)濟(jì)改革并不適用于醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，其徹底破壞了我國已有的以預(yù)防和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)為重心的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系，專科醫(yī)療服務(wù)成為絕對的主體，醫(yī)藥費(fèi)用大幅上漲，出現(xiàn)了看病難、看病貴等問題。我國人均預(yù)期壽命在這30年中僅增加了6.6歲，與發(fā)達(dá)國家差距拉大，而同期南朝鮮增加了14.8歲，追趕上了發(fā)達(dá)國家行列(見圖2、3)[11]。

造成我國上述醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)水平停滯不前的原因是多方面的。從醫(yī)學(xué)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域本身來分析，其原因在于放棄了預(yù)防醫(yī)學(xué)的根本原則，基礎(chǔ)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)基本上被破壞，基礎(chǔ)科醫(yī)生隊(duì)伍十分薄弱，具體表現(xiàn)為5C服務(wù)體系的缺失：首診方便的服務(wù)(First Contact Care)，綜合性多學(xué)科的服務(wù)(Comprehensive Care)，連續(xù)性長期負(fù)責(zé)的服務(wù)(Continuity Care)，全方位協(xié)調(diào)的服務(wù)(Coordinated Care)，熱情周到的服務(wù)(Compassionate Care)。

我國自建國以來的60多年，由于歷史上的各種原因一直沒有建立臨床門診技術(shù)勞務(wù)的服務(wù)價值價格分級編碼體系(Evaluation & Management，E&M coding)?；鶎娱T診技術(shù)勞務(wù)服務(wù)免費(fèi)，醫(yī)生獲取報酬的途徑主要是通過做檢查、開處方等手段。在不少情況下這些檢查和大處方是非醫(yī)學(xué)必需的[12]。

我國政府和醫(yī)學(xué)界在新中國成立后，經(jīng)過60多年的反復(fù)探索，結(jié)合國際上的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提出了新醫(yī)藥衛(wèi)生改革方案，確立了建立全民醫(yī)保的戰(zhàn)略決策，堅持基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防第一，將疾病防治窗口前移，“治未病”；大力發(fā)展全科(家庭)醫(yī)學(xué)，把基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)下沉到基層的城市社區(qū)診所和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，也就是把公共衛(wèi)生和基礎(chǔ)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)送到居民的家門口，同時建立全國基本藥品目錄體系，降低虛高的醫(yī)藥費(fèi)。最終達(dá)到我國居民人人享受平等的高質(zhì)量醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高國民健康水平[1]。

4 我國全科(家庭)醫(yī)學(xué)的發(fā)展路徑

從制度設(shè)計的層面來講，我國的新醫(yī)改已經(jīng)使中國的全科(家庭)醫(yī)學(xué)得到了大力發(fā)展。國家把基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和全科(家庭)醫(yī)學(xué)放在了國家醫(yī)保的核心，成為醫(yī)學(xué)服務(wù)的主流。但是我國全科(家庭)醫(yī)學(xué)本身的發(fā)展還剛剛起步，面臨著一系列巨大的困難。我國現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)院校均是專科醫(yī)生的培養(yǎng)基地，大多數(shù)基地對全科(家庭)醫(yī)學(xué)建設(shè)和醫(yī)生培養(yǎng)缺乏經(jīng)驗(yàn)和師資力量，特別是全科醫(yī)療臨床師資、專家、骨干匱乏。我國急需大規(guī)模建設(shè)幾百個全科(家庭)醫(yī)生培訓(xùn)基地。全科(家庭)醫(yī)生的社會地位低下，不受尊重。衛(wèi)生行政部門和大學(xué)醫(yī)學(xué)教育對新引進(jìn)的全科(家庭)醫(yī)學(xué)學(xué)科概念的內(nèi)涵和職業(yè)發(fā)展路徑認(rèn)識不到位，相應(yīng)的政策操作性較差。目前，我國全科(家庭)醫(yī)生(經(jīng)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn))的工資待遇低，而正在接受培養(yǎng)的全科(家庭)醫(yī)生對將來的工資待遇及職業(yè)發(fā)展前景不樂觀。導(dǎo)致愿意學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)及將來從事全科(家庭)醫(yī)生工作的學(xué)生不多。政府在全科(家庭)醫(yī)生待遇這一關(guān)鍵措施上沒有提出具體的政策目標(biāo)。

我國自新醫(yī)藥衛(wèi)生改革方案和發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的國家方針確立后，國家已經(jīng)投入大量人力、物力，取得了階段性的進(jìn)展。國務(wù)院有關(guān)規(guī)劃要求我國在2015年培養(yǎng)出15萬合格的能服務(wù)于基層的全科醫(yī)生，到2020年培養(yǎng)出30萬全科醫(yī)生。從目前的實(shí)際進(jìn)展來看，要實(shí)現(xiàn)這一宏偉目標(biāo)，需要踏踏實(shí)實(shí)地完成大量工作。

根據(jù)各國實(shí)施全民醫(yī)保和家庭(全科)醫(yī)生負(fù)責(zé)制的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，目前急需解決和重視以下幾方面內(nèi)容。

4.1 必須盡快實(shí)現(xiàn)宏觀醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，從過去的?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)移到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生服務(wù)模式。必須清醒地認(rèn)識到我國全科(家庭)醫(yī)生培養(yǎng)的艱巨性和長期性。全科(家庭)醫(yī)生將是我國今后給廣大國民提供基礎(chǔ)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的主體，需要達(dá)到全部執(zhí)業(yè)醫(yī)生總數(shù)的50%～60%及以上。如果想達(dá)到2020年前培訓(xùn)出30萬全科醫(yī)生的目標(biāo)，培養(yǎng)高質(zhì)量的全科(家庭)醫(yī)生應(yīng)該作為所有醫(yī)學(xué)院校的核心任務(wù)。各地醫(yī)學(xué)院校必須認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會中共中央國務(wù)院新醫(yī)改方案[1]和建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[2]，把培養(yǎng)全科(家庭)醫(yī)生作為今后教學(xué)工作的中心任務(wù)來完成。必須科學(xué)設(shè)計，統(tǒng)一規(guī)劃，盡快建立完善的全科(家庭)醫(yī)學(xué)科系，作為培養(yǎng)基地，為培訓(xùn)高質(zhì)量的全科(家庭)醫(yī)生隊(duì)伍打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

4.2 明確全科(家庭)醫(yī)生的工資待遇水平是推動全科(家庭)醫(yī)學(xué)健康發(fā)展的關(guān)鍵。我們一直呼吁把接受正規(guī)培訓(xùn)的在基層從事基礎(chǔ)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的全科(家庭)醫(yī)生的工資提高到當(dāng)?shù)囟?、三級醫(yī)院?？漆t(yī)生的平均水平。2011年中國人均醫(yī)藥衛(wèi)生開支為273美元，僅為OECD國家的8%(3 375美元)，為韓國的12.4%(2 198美元)。我國政府在醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的投入存在巨大的缺口，需要加大投資力度。這些投資的重心是基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，其中相當(dāng)大的部分是用于支付在基層工作的全科(家庭)主治醫(yī)生的工資。上海的醫(yī)藥衛(wèi)生改革在這方面已經(jīng)取得成功的經(jīng)驗(yàn)，大幅提高社區(qū)全科醫(yī)生的待遇后，其工作積極性明顯提高，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平明顯改善。同時他們和中國疾控中心(CDC)密切合作進(jìn)行慢病管理，也取得較好的效果。2013-08-17，上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會在中國衛(wèi)生論壇會議上表示上海市衛(wèi)計委將全力提高全科醫(yī)生收入，使其接近或者基本達(dá)到三級醫(yī)院?？漆t(yī)生水平[13]。從現(xiàn)有的材料分析，我國對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入有相當(dāng)大的力度，如果把現(xiàn)有的投入資金合理有效使用，重點(diǎn)提高全科主治醫(yī)師的工資待遇已有相當(dāng)大的可行性。

4.3 根據(jù)中共中央國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，“鼓勵地方按照有關(guān)規(guī)定設(shè)置特設(shè)崗位，招聘優(yōu)秀的專業(yè)技術(shù)人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作”[2]。各地應(yīng)積極使用中央給予的現(xiàn)有政策，通過設(shè)置特設(shè)崗位，把到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)門診服務(wù)的全科主治醫(yī)生的工資提高到當(dāng)?shù)囟⑷夅t(yī)院的?？漆t(yī)生水平。令人可喜的是近期中央有關(guān)部委已經(jīng)開始實(shí)施這一計劃，提出2013年度開始首先在安徽、湖南、四川、云南4個中西部省份開展全科醫(yī)生特設(shè)崗位試點(diǎn)工作，實(shí)施全科醫(yī)生特設(shè)崗位計劃所需資金由中央和地方財政共同承擔(dān)，中央財政對中西部試點(diǎn)地區(qū)暫按年人均3萬元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，各地要在中央財政專項(xiàng)補(bǔ)助的基礎(chǔ)上落實(shí)配套資金，特別要落實(shí)特崗全科醫(yī)生的工作生活補(bǔ)貼、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、社會保險等政策保障[14]。

4.4 積極培養(yǎng)和提升全科(家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)的師資力量，加速建立我國規(guī)范化全科 (家庭)醫(yī)生培訓(xùn)大綱和基地。目前我國的全科醫(yī)生培訓(xùn)基地大部分是為培訓(xùn)轉(zhuǎn)崗醫(yī)生而建立，在師資資質(zhì)、培訓(xùn)大綱設(shè)置、臨床培訓(xùn)環(huán)境配置等方面，與下一階段正規(guī)的全科(家庭)住院醫(yī)生3年規(guī)范化培訓(xùn)(以醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生為培養(yǎng)對象的5+3模式)的培養(yǎng)制度要求相差甚遠(yuǎn)。其培訓(xùn)效果和質(zhì)量是否達(dá)到全科醫(yī)學(xué)的臨床技能和獨(dú)立開業(yè)的水平，有待檢驗(yàn)。我國現(xiàn)有幾個較正規(guī)的全科(家庭)住院醫(yī)生培養(yǎng)點(diǎn)的畢業(yè)生應(yīng)該被充分利用。同時積極引進(jìn)國外家庭/全科醫(yī)學(xué)師資力量，彌補(bǔ)不足。

4.5 我國現(xiàn)有的全科住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱存在較大的缺陷。全科住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱的核心應(yīng)該是貫穿于3年培訓(xùn)全過程的全科醫(yī)學(xué)社區(qū)門診服務(wù)技能訓(xùn)練和全科醫(yī)學(xué)科病房診療服務(wù)技能訓(xùn)練?，F(xiàn)有的培訓(xùn)大綱第1階段專科輪轉(zhuǎn)(27/33個月)中只有其他各?？?，沒有全科科室的病房輪轉(zhuǎn)，也沒有要求住院醫(yī)生每周有全科門診服務(wù)。短期全科門診和社區(qū)服務(wù)訓(xùn)練集中安排在培訓(xùn)最后的6個月，沒有把各?？频妮嗈D(zhuǎn)和全科醫(yī)學(xué)病房與門診的臨床實(shí)踐相結(jié)合，沒有將理論學(xué)習(xí)有機(jī)地整合在一個完整的體系中，培訓(xùn)效果有限，培訓(xùn)的畢業(yè)生將難以勝任全科工作。

4.6 積極建設(shè)我國居民健康服務(wù)之家(People Centered Health Home,PCHH),即規(guī)范基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)單位，包括城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心 (診所)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。PCHH是提供基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的直接主體或核心單元，其建設(shè)和運(yùn)行是否完善及提供的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到我國新醫(yī)改的成敗。目前國家對基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的投資相對充分，但關(guān)鍵是沒有好的運(yùn)行機(jī)制和高質(zhì)量的全科(家庭)醫(yī)生主持門診業(yè)務(wù)，因而不能提供令居民滿意的高質(zhì)量的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)。

4.7 中國全科醫(yī)學(xué)職業(yè)發(fā)展路徑展望。設(shè)置特設(shè)崗位，提高工資待遇是第一步[14]。經(jīng)過規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，可提前一年申請職稱晉升，并可在同等條件下優(yōu)先聘用到全科主治醫(yī)師崗位[14]。績效考核使紅包陽光化，公平公開。要將簽約居民數(shù)量、接診量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等作為全科醫(yī)生職稱晉升的重要因素[2]。從事全職臨床工作的主治醫(yī)生應(yīng)該免去職業(yè)晉升的科研論文壓力。學(xué)位優(yōu)化設(shè)計，可以考慮對醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生(1～4+4)考核合格授予醫(yī)學(xué)碩士，對住院醫(yī)師培訓(xùn)合格畢業(yè)生(1～4+4+3)授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。

5 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的常見誤區(qū)和觀念更新

5.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)概念誤區(qū) 為促進(jìn)我國的基礎(chǔ)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)健康發(fā)展，應(yīng)該糾正有關(guān)領(lǐng)域長期存在的概念誤區(qū)。Primary Care (PC)的正規(guī)概念應(yīng)該為基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是由全科(家庭科)或其他通科醫(yī)生(Primary Care Provider，PCP)為居民提供的具有5C特征的綜合性醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，但絕不是“初級(Enty Level)”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其對應(yīng)的概念為住院服務(wù)或?qū)？漆t(yī)療服務(wù)，包括二級醫(yī)療服務(wù)(Secondary Care，由PCP請求的住院或?qū)？漆t(yī)療服務(wù))和三級醫(yī)療服務(wù)(Tertiary Care，由PCP或二級醫(yī)院請求學(xué)術(shù)醫(yī)療中心提供的住院或?qū)？漆t(yī)療服務(wù))[15-16]，而不是相應(yīng)的高級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(本身不存在的概念)。我國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)或政府文件中常見的概念“初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”存在很大的偏差或誤譯，導(dǎo)致人們普遍誤解。過去我國一窮二白，沒有經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的赤腳醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的主體，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平低下，稱之為初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也情有可原。但目前我國的社會經(jīng)濟(jì)生活水平、醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)水平和醫(yī)生的正規(guī)培訓(xùn)都有大幅度提升，同時我國居民對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)日益提高的需求，都要求糾正這一錯誤過時的概念，正本清源。同時像草根(grassroots)醫(yī)療服務(wù)和草根醫(yī)生的概念都應(yīng)該棄用。

5.2 醫(yī)生分級的誤區(qū) 在美國等世界發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，醫(yī)生的級別只有兩類，即住院醫(yī)生和主治醫(yī)生。住院醫(yī)生只能在導(dǎo)師主治醫(yī)生的監(jiān)督指導(dǎo)下看病開處方。住院醫(yī)生培訓(xùn)合格畢業(yè)后具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)的水平，即成為主治醫(yī)師，直至退休。主治醫(yī)生的工資待遇在畢業(yè)后的起薪就是行業(yè)水平的高工資，隨著執(zhí)業(yè)年數(shù)的增長會有小幅度的級別增加。醫(yī)院診所的主任或副主任基本上都是兼職，工資待遇是其主治醫(yī)師的薪資，加上微不足道的象征性的行政職務(wù)津貼。在我國有住院醫(yī)生、住院總醫(yī)生、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師之分，且與工資待遇直接相關(guān)。其形成有歷史原因，但這種體系在我國建立規(guī)范化住院醫(yī)生培訓(xùn)制度后，所導(dǎo)致的不必要的職業(yè)晉升壓力已經(jīng)過時，并對主治醫(yī)師開展正常的臨床醫(yī)療服務(wù)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系都有非常不利的影響，應(yīng)該考慮逐漸退出機(jī)制。我國必須建立主治醫(yī)師準(zhǔn)入機(jī)制和負(fù)責(zé)制服務(wù)體系，以有利于提高整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，與國際上的通常做法接軌。

5.3 臨床學(xué)位分級的誤區(qū) 美國的醫(yī)學(xué)教育屬于研究生教育(professional postgraduate education)，碩士和博士連讀(4年)，畢業(yè)時獲得準(zhǔn)博士學(xué)位(不能獨(dú)立看病)，住院醫(yī)生畢業(yè)后方可獨(dú)立行醫(yī)，拿到真正醫(yī)學(xué)博士學(xué)位(MD)(見表1)。其他發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)教育類似于美國或?yàn)楸究坪脱芯可B讀，畢業(yè)時授予醫(yī)學(xué)碩士或博士學(xué)位。大部分醫(yī)生從事專職臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)，小部分醫(yī)生從事臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)，外加科研與教學(xué)工作。只有極少數(shù)十分熱衷于科研的醫(yī)生選擇去讀PhD博士學(xué)位(以研究為主)，與工資待遇和職業(yè)晉升無關(guān)。我國的五年制醫(yī)學(xué)院教育應(yīng)該考慮為學(xué)士碩士連讀，畢業(yè)后授予碩士學(xué)位，住院醫(yī)生畢業(yè)后授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。在將來醫(yī)生需求緩解后可以考慮延長5年制醫(yī)學(xué)院教育到6～8年，和發(fā)達(dá)國家看齊。在我國現(xiàn)行體制下，由于職業(yè)晉升的壓力，不少以臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)為職業(yè)方向的醫(yī)生或畢業(yè)生報考學(xué)術(shù)性碩士和PhD博士學(xué)位，這是對臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的誤導(dǎo)和浪費(fèi)，尤其對于全科醫(yī)學(xué)學(xué)科，應(yīng)該盡快開展研究和糾正。考慮到預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生在國家醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要性，住院醫(yī)生畢業(yè)后攻讀公共衛(wèi)生碩士學(xué)位(MPH)能夠明顯提高他們社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，含金量高，值得提倡。

5.4 全科(家庭)醫(yī)學(xué)與?？漆t(yī)學(xué)的誤區(qū) 全科(家庭)醫(yī)學(xué)是一門建立在臨床各科基本知識和臨床技能之上的綜合性臨床學(xué)科,為最主要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)服務(wù)學(xué)科，與之相對應(yīng)的是對某個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)的?？漆t(yī)學(xué)[16]。全科(家庭)醫(yī)生在整體上比?？漆t(yī)生具有更多的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識和臨床技能，因此全科和?？漆t(yī)生都應(yīng)該得到同等的社會地位和聲譽(yù)，也應(yīng)該得到相近的工資待遇!

1 中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》[EB/OL].北京：中國政府網(wǎng)，2009(2009-03-14) [2012-12-10]. http://www.gov.cn/gongbao/content/2009/content_1284372.htm.

2 中共中央國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的意見》[EB/OL]. 北京：中國政府網(wǎng)，2011(2011-07-07) [2011-10-08]. http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.

3 徐國平,李東華.美國衛(wèi)生體系面臨的挑戰(zhàn)和對我國的啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013，7(2)：32-37.

4 American Board of Medical Specialties[EB/OL].(2012-01-01)[2013-02-10].http://www.abms.org/About_ABMS/ABMS_History/.

5 The Council on Graduate Medical Education (COGME)20thReport:Advancing Primary Care[EB/OL].(2010-12-01)[2013-02-10].http://www.hrsa.gov/advisorycommittees/bhpradvisory/cogme/Reports/twentiethreport.pdf.

6 OCED Health Data 2013[EB/OL].(2013-10-11)[08-02—2013].http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/total-expenditure-on-health-per-capita_20758480-table2.

7 Karen D,Schoen C,Stremikis K.US ranks last among 7 countries on health system performance based on measures of quality,efficiency,access,equality and healthy lives[EB/OL].(2010-06-23)[2013-02-10].http://www.commonwealthfund.org/Publications/Fund-Reports/2010/Jun/Mirror-Mirror-Update.aspx?page=all.

8 Pricewaterhouse Coopers′Health Research Institute.The Price of Excess:Identifying Waste in Healthcare Spending[EB/OL].(2010-01-01)[2012-05-20].http://pwchealth.com/cgi-local/hregister.cgi/reg/waste.pdf.

9 Sager A,Socolar D.Health Care Costs Absorb One-Quarter of Economic Growth,2000—2005[EB/OL].(2005-02-09)[2012-06-10].http://dcc2.bumc.bu.edu/hs/health%20costs%20absorb%20onequarter%20of%20economic%20growth%20%202000-05%20%20sager-socolar%207%20february%202005.pdf.

10 Berwick DM,Hackbarth AD.Eliminating Waste in US Health Care[J].JAMA,2012,307(14):E1-E4.

11 Xu GP，Tao FB，Xu HQ.China′s Universal Healthcare Coverage,A Family Medicine Breakthrough:Challenges and Opportunities[EB/OL].(2013-10-12)[2013-10-12].http://fmdrl.org/index.cfm?event=c.beginBrowseD &clearSelections=1&criteria=#4549.

12 徐國平.建設(shè)我國基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)價值(收費(fèi))體系，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012,29(10):6-10.

13 商濤.徐建光.上海將大力扶持全科醫(yī)生制度[EB/OL].(2013-08-17)[2013-8-20].http://news.39.net/more/130817/4238961.html.

14 韓璐.五部門啟動全科醫(yī)生特崗計劃[EB/OL].(2013-12-26)[2014-02-10].

15 Johns Hopkins Medicine.Tertiary care definition[EB/OL].(2013-01-01)[2013-02-10].http://www.hopkinsmedicine.org/patient_care/pay_bill/insurance_footnotes.html.