馬娟春,蔡拉平,李 軍,張麗英,常 寧

(石家莊市第八醫(yī)院,石家莊 050081)

腦卒中后足下垂是腦卒中患者常見的一種功能障礙，是制約患者步態(tài)及步行能力的重要因素，它是由小腿的前肌群和外側(cè)肌群麻痹、小腿的后肌群痙攣牽拉所引起。它形成的特征性足下垂步態(tài)制約了步行能力，妨礙了踝部功能的進一步恢復(fù)[1]，嚴重影響腦卒中患者的平衡與步行功能，且病程越長，受限越嚴重。近年來，筆者在太陰陽明平衡刺法的基礎(chǔ)上加用關(guān)刺解溪、斜刺八風(fēng)，治療腦卒中后足下垂取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2009年至2012年我院門診或住院符合入選條件的患者40例。根據(jù)就診順序按隨機數(shù)字表法分為解溪八風(fēng)治療組(簡稱治療組)和太陰陽明平衡刺法組(簡稱對照組)各20例。治療組20例男14例，女6例，年齡45～70歲，平均年齡61.3歲，其中合并高血壓病15例，糖尿病9例，高脂血癥8例，平均病程16.7 d。對照組20例，男15例，女5例，年齡43～69歲，平均年齡59.6歲，合并高血壓病12例，糖尿病11例，高脂血癥10例，平均病程15.9 d。2組臨床資料均衡性良好，年齡、性別、病情、病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標準》[2]。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]。

1.2.3 西醫(yī)診斷標準 符合1995年全國第四屆腦血管疾病會議通過的診斷標準[4]。

1.3 納入標準[1]

原發(fā)病為腦卒中，診斷均符合1995年全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI確診；偏癱；偏癱側(cè)足下垂，踝關(guān)節(jié)不能背屈或背屈無力；意識恢復(fù)清醒且能配合治療者。

1.4 排除標準

不符合上述診斷標準和納入標準者，有嚴重的下肢關(guān)節(jié)疾病、下肢神經(jīng)病變、腰骶椎管狹窄、脊髓病變以及其他由于外周神經(jīng)損傷引起的足下垂、重癥感染、精神病患者，依從性差、不按規(guī)定治療，無法判定療效或資料不全、影響療效判定者，已接受其他治療并可能影響療效指標觀察者。

2 方法

2.1 取穴

對照組選取患側(cè)陽陵泉、足三里、下巨虛、豐隆、懸鐘、陰陵泉、地機、漏谷、三陰交，治療組在上述基礎(chǔ)上加用解溪、八風(fēng)。肝陽上亢者加風(fēng)市，肝腎虧虛者加肝俞、腎俞，痰瘀阻絡(luò)者加膈俞，氣虛血瘀者加氣海、血海。

2.2 操作和療程

患者取仰臥位,首先被動活動踝關(guān)節(jié)20～30次至最大角度,繼而囑患者努力主動背屈踝關(guān)節(jié)，然后患肢屈膝，患足平放于床面上。

針刺時間選擇上午8∶00～11∶00(辰時、巳時)。選用0.35 mm×25～60 mm華佗牌無菌毫針,75%酒精常規(guī)穴位局部消毒。毫針垂直刺入，進針深淺以得氣為度，得氣后施以相應(yīng)的補瀉手法，留針20 min。每日1次，30次為1個療程，療程間休息7 d。

觀察組：按照太陰陽明平衡刺法[5]。足太陰脾經(jīng)穴位采用提插捻轉(zhuǎn)徐疾補法，足陽明胃經(jīng)穴位采用平補平瀉手法，以先陰經(jīng)、后陽經(jīng)自上而下順序依次針刺陰陵泉、陽陵泉、足三里、地機、下巨虛、漏谷、豐隆、三陰交、懸鐘。

2) 模擬結(jié)果表明，輔助氣流風(fēng)速越大，產(chǎn)生的飄移越小；氣流出口與垂直方向成30°時，產(chǎn)生的霧滴飄移率最?。粐婎^越接近氣流出口，產(chǎn)生的飄移越小。

治療組在與觀察組治療方法相同的基礎(chǔ)上，加用解溪采用針尖向上關(guān)刺法、八風(fēng)向上斜刺補法。

2.3 2組患者均配合相同的神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括對癥治療及支持治療，對合并高血壓、糖尿病、高脂血癥者配合常規(guī)降壓、降脂和控制血糖治療。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準

3.1.1 踝背屈角度療效評定標準 顯效：治療后踝背屈角度提高4°及以上；有效：治療后踝背屈角度提高2°～4°；無效：治療后踝背屈角度提高不足2°或無改善[6]。

3.1.2 患足的恢復(fù)階段 利用Chedoke-McMaster中風(fēng)評測表評定患足的恢復(fù)階段[7]。

3.1.3 臨床療效觀察 治療前及療程結(jié)束后，2組患者均由同一位不了解治療分組的專業(yè)人員，逐一評定每位患者的踝背屈角度和患足的恢復(fù)階段。

表1 2組患者踝背屈角度療效比較(%)

3.2 治療結(jié)果

2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明治療組療效優(yōu)于對照組。另外，2組顯效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明治療組患肢功能恢復(fù)程度優(yōu)于對照組。

表2 2組患者治療前后Chedoke-McMaster患足恢復(fù)階段比較

結(jié)果顯示，治療前2組患者患足恢復(fù)階段差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，2組患者較治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明治療組與對照組在腦卒中后足下垂治療上均有療效，且2種療法比較治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 討論

腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，足下垂是腦卒中患者常見的一種功能障礙，是制約患者步態(tài)及步行能力的重要因素，它是由小腿的前肌群和外側(cè)肌群麻痹、小腿的后肌群痙攣牽拉所引起。其形成的特征性足下垂步態(tài)制約了步行能力，妨礙了踝部功能的進一步恢復(fù)[1]，嚴重影響腦卒中患者的平衡與步行功能，且病程越長受限越嚴重。腦卒中偏癱多認為是高級中樞喪失其對隨意性運動功能的控制能力，取而代之的是低位中樞控制下痙攣為表現(xiàn)基礎(chǔ)的異常模式。卒中后足下垂的主要特征是跖屈肌群張力增高而足背屈肌群張力相對低下。因此，治療上主要是針對性地興奮非優(yōu)勢肌群(足背屈肌群-脛骨前肌、趾長伸肌、踇長伸肌)，抑制優(yōu)勢肌群，協(xié)調(diào)下肢肌群間的張力平衡，促使肌張力達到新的平衡，恢復(fù)正常的運動模式。而足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)經(jīng)脈分別循行于下肢的內(nèi)外兩側(cè)。正如《靈樞·經(jīng)脈》云：“脾足太陰之脈……循脛骨后，交足厥陰之前，上膝股內(nèi)前廉，入腹屬脾絡(luò)胃”，“ 胃足陽明之脈-入缺盆，下膈，屬胃絡(luò)脾……以下髀關(guān)，抵伏兔，下膝臏中，下循脛外廉，下足跗，入中指內(nèi)間”。根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的針灸原則，平衡針刺二經(jīng)可達行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽的作用[5]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，四肢肌肉關(guān)節(jié)的活動與脾胃關(guān)系密切，針刺太陰陽明可鼓舞中焦之氣，透達四肢、濡筋骨、利關(guān)節(jié)。且辰時、巳時屬脾胃經(jīng)當令之時，按時治療效如桴鼓，可以達到最佳的針刺效果。而足三里為足陽明經(jīng)的“合”穴，豐隆是足陽明經(jīng)“絡(luò)”穴，解溪為足陽明經(jīng)的“經(jīng)”穴，陰陵泉為足太陰經(jīng)的“合”穴， 加之陽陵泉為筋之會穴，穴下為脛骨前肌，其有內(nèi)和臟腑、外潤經(jīng)筋、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)之功效；懸鐘為髓之所會，有填精益髓、舒筋通絡(luò)之功， 諸穴相合共奏調(diào)和氣血、濡養(yǎng)宗筋、疏經(jīng)通絡(luò)之功；解溪位于足背踝關(guān)節(jié)橫紋的中央，踇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間，用關(guān)刺法“直刺左右盡筋上，以取筋痹”。八風(fēng)穴屬經(jīng)外奇穴，又名“陰獨八穴”、“八沖”，出自《素問·刺瘧》，當時是有位無名。其間布有趾背神經(jīng)、足背神經(jīng)、足背中間皮神經(jīng)、趾長、短伸肌腱以及趾背動、靜脈，足背動、靜脈、足背靜脈網(wǎng)是神經(jīng)、血管、肌腱集中分布區(qū)域，針刺此穴可疏通經(jīng)絡(luò)，改善局部的血液循環(huán)和營養(yǎng)，提高新陳代謝和神經(jīng)興奮性，使肌肉收縮加強，損壞部分神經(jīng)肌肉功能得以恢復(fù)。另發(fā)現(xiàn)治療效果除與病程、病情、年齡因素有關(guān)外，與療程長短也密切相關(guān)。

[1] 黃寅明，李華南，高旸. 醒腦開竅針刺法結(jié)合腧穴熱敏化灸治療中風(fēng)后足下垂療效觀察 [J].天津中醫(yī)藥，2011，28(6)：518-520.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996,19(1)：55-56.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.9-94中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：28.

[4] 中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380.

[5] 馬娟春， 蔡拉平， 郝樹森，等. 太陰陽明平衡刺法治療腦卒中下肢偏癱療效觀察[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(6)：653-654．

[6] 張世亮，王聲強. 針刺治療中風(fēng)后踝關(guān)節(jié)背屈功能障礙18例[J].中國針灸，2006，26(2)：119．

[7] 王玉龍. 康復(fù)評定[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:292．