鄭紅梅，雋紅燕，楊永紅

(1.云南省第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，昆明 650032； 2.云南省曲靖市第五人民醫(yī)院內(nèi)二科，云南 曲靖 655000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，我國發(fā)病率約為0.2%～0.4%[1]。RA可累及全身多個器官及組織，包括心血管系統(tǒng)?！端貑枴け宰C》以整體觀闡述了痹證與五臟的關(guān)系，其中“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”即說明痹證日久可累及心，臨床以心痹為主要表現(xiàn)。近年來發(fā)現(xiàn)，RA患者心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)發(fā)病率明顯高于普通人群，并能縮短RA患者生存年限達5～10年[2]，是RA患者的主要死亡原因，約占RA死亡事件的半數(shù)[3]。血脂異常在RA患者中相當普遍[4]，這也部分解釋RA患者中高發(fā)的心血管疾病。近年來研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷除有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用外，還具有降脂作用[5]。本研究旨在探討白芍總苷聯(lián)合抗風(fēng)濕藥對血脂水平的影響, 為RA患者預(yù)防CVD發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

表1顯示，2012年6月至2013年6月我院風(fēng)濕科門診和住院的RA伴血脂異?；颊?8例。按隨機數(shù)字表法分為2組，其中A組34例，男16例(47%)，女18例(53%)；B組34例，男15例(44%)，女19例(56%)。2組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病程、生化指標及臨床指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 研究對象基線特征

1.2 診斷標準和排除標準

所有入選患者均符合1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(ARA)修訂的RA診斷標準[6]，入選時未曾應(yīng)用降血脂藥和糖皮質(zhì)激素。排除標準：應(yīng)用任何可能影響血脂的藥物，包括降脂藥、雌激素及替代藥物等；伴有肥胖(BMI)、糖尿病(或糖耐量異常)、大量蛋白質(zhì)(24 h尿蛋白)等影響血脂的狀態(tài)或疾病。

1.3 治療方法

治療方法采?。篈組聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤片10 mg/w、來米氟特片10 mg/次，每日1次口服。B組在此基礎(chǔ)上加用白芍總苷膠囊0.6 g/次, 每日3次口服。4周為1療程，連用3個療程后評價療效。觀察期間不使用其他抗風(fēng)濕藥物。2組患者3個月內(nèi)給藥劑量基本保持不變,允許合用1種非甾體抗炎藥，但在治療中不使用糖皮質(zhì)激素。觀察2組治療前后3個月相關(guān)臨床資料，所有入組患者均知情同意。

1.4 生化指標

2組患者在治療前及治療3個月后均需晨起空腹采靜脈全血，用HITACHI7170A全自動生化分析儀測定TC、LDL-C、TG和HDL-C。ESR采用魏氏法，美國BD Sedi-15儀器測定； CRP采用免疫透射比濁法，在美國Beckman Coulter Immage 全自動免疫分析儀上測定。根據(jù)中國成人血脂異常防治指南[7]，脂質(zhì)異常定義為：TC≥5.18 mmol/L,LDL-C≥3.37 mmol/L,HDL-C≤1.04 mmol/L,TG≥1.7 mmol/L。

1.5 臨床觀察指標

記錄臨床資料包括性別、年齡、發(fā)病年齡。觀察2組RA患者在治療前及治療3個月后TC、LDL-C、TG、HDL-C、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、晨僵時間、CRP和ESR。疾病活動性評分采用DAS28活動性評分(范圍2～10)=0.56XT+0.28X+0.70XLn(ESR)+0.014xVAS.T28,SW28：肩、肘、腕、膝、掌指關(guān)節(jié)MCP1-5、近端指間關(guān)節(jié)PIP1-5，共28處關(guān)節(jié)壓痛、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，Ln：自然對數(shù)，ESR：紅細胞沉降率(mm/h)。DAS28>2.4為RA疾病活動。安全性指標：血尿常規(guī)及肝、腎功能治療前及治療后每月監(jiān)測。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床指標比較

表2顯示， 治療3個月后，2組RA患者DAS28、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)和晨僵時間與治療前比較明顯降低，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組治療后比較，B組DAS28、晨僵時間改善優(yōu)于A組(P<0.05)。關(guān)節(jié)壓痛數(shù)和關(guān)節(jié)腫脹數(shù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者臨床指標比較

注：與本組治療前比較：**P<0.01；2組治療后比較：﹟P<0.05

2.2 生化指標比較

表3顯示，經(jīng)3個月治療后，2組RA患者TC、LDL-C及TG值均低于治療前，而HDL-C值高于治療前，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。治療后2組患者RA患者ESR、CRP與治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療后B組的改善優(yōu)于A組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

表3 2組患者生化指標的比較

注：與治療前比較：*P<0.05，**P<0.01；2組治療后比較：﹟P<0.05，﹟﹟P<0.01

2.3 不良反應(yīng)比較

治療3個月后，2組RA患者不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為胃腸不適、皮膚瘙癢、皮疹等，程度均不重，不影響連續(xù)治療。其中A組11例(32.4%)有出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為食欲下降、惡心和輕度腹瀉等。B組6例(17.6%)有不良反應(yīng)出現(xiàn)，表現(xiàn)為乏力、惡心，2組出現(xiàn)不良反應(yīng)情況有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)患者心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)的發(fā)生率和死亡率均明顯升高。荷蘭的CARRE研究顯示，RA患者心血管疾病發(fā)病率為13%，而一般人群為5%；在校正年齡及性別后，心血管疾病比值比為3.1，這表明RA本身就是獨立的心血管疾病危險因素[7]。隨著RA疾病的進展，伴隨著體內(nèi)炎病因子的分泌增加，從而對體內(nèi)的物質(zhì)代謝產(chǎn)生影響，比如蛋白質(zhì)和脂肪，蛋白和脂肪代謝的紊亂，使得RA患者心血管疾病的發(fā)病率驟然升高。同時患者因關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致生活方式的改變，如少動、缺乏鍛煉等亦會增加CAD的風(fēng)險。研究表明，RA患者有血脂譜的改變，主要表現(xiàn)為TC、HDL-C、水平變化及LDL-C與HDL-C比例升高。中醫(yī)認為RA屬于痹病范疇?！峨s病源流犀燭·諸痹源流》注曰：“痹者，閉也，三氣雜至，壅閉經(jīng)絡(luò)，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹。”邱伙新等[8]根據(jù)血液流變學(xué)理論，研究了風(fēng)濕痹證寒、風(fēng)、濕病因的本質(zhì)，提出寒是低溫應(yīng)激的致病因素，風(fēng)是紅細胞剛性增高的體質(zhì)致病因素，濕是使血漿黏度升高的體液致病因素。寒、風(fēng)、濕引發(fā)痹證，主要與其介導(dǎo)血液黏度與血管阻力異常有關(guān)。這正好是心血管疾病的危險因素[9]，因此瘀血與RA的病理改變、生化檢查及炎癥指標密切相關(guān)。

聯(lián)合治療RA已成為風(fēng)濕病臨床公認的治療RA的有效聯(lián)合方案。自20世紀90年代末全球達成共識：甲氨蝶呤是RA聯(lián)合治療的基石，強調(diào)應(yīng)早期聯(lián)合治療以控制病情進展，防止不可逆的骨破壞。但是隨著患者年齡增長，腎肌酐清除率下降，MTX排泄延遲，可能導(dǎo)致毒性增加，單用MTX較慢，與其他細胞毒類藥物合用則有增大不良反應(yīng)的缺點。研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷具有多途徑抑制自身免疫疾病的細胞免疫、體液免疫以及炎癥過程，可以減輕自身免疫以及炎癥過程，并具有鎮(zhèn)痛作用，對于RA有確切治療作用且不良反應(yīng)小，對患者有良好的耐受性。白芍總苷是從白芍中提取的有效成分，主要含有芍藥苷、芍藥新苷、芍藥內(nèi)酯苷、苯甲酰芍藥苷等成分。現(xiàn)代藥理證明，白芍總苷具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。動物實驗和臨床研究提示，白芍總苷對RA有較好的治療效果[10]，抑制趨化因子分泌可能是白芍總苷有效治療RA的機制之一[11]。同時白芍總苷是一種廣泛使用的經(jīng)典降脂藥，可有效降低血漿總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)和極低密度脂蛋白膽固醇( VLDL-C)，并升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的濃度[12]。本研究顯示，經(jīng)3個月治療后，加用白芍總苷組RA患者TC、TG、LDL、HDL改善明顯優(yōu)于A組，治療3個月后，2組RA患者不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為胃腸不適、皮膚瘙癢、皮疹等，程度均不重，不影響連續(xù)治療，且B組不良反應(yīng)少于A組。

結(jié)果顯示，RA常合并血脂異常，治療時應(yīng)用慢性抗風(fēng)濕藥物加上白芍總苷對早期RA合并血脂異常及預(yù)防心血管疾病病死率有較好的作用，與慢作用藥聯(lián)合應(yīng)用是一種合理選擇。但本研究樣本量小，沒有分層研究，結(jié)果仍需大規(guī)模的前瞻性研究證實。

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