康 雷，楊迎霞，趙曉東，施 怡，黃仁發(fā)

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科，北京 100700;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧 530011)

抑郁障礙相關(guān)性失眠(depression insomnia related，DRI)是有心境和/或情感障礙的抑郁患者，以睡眠障礙為突出表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)失眠可以掩蓋抑郁癥狀，且失眠程度與心境和/或情感障礙的程度呈正相關(guān)[1]。隨著生活節(jié)奏的加快和生活壓力的加大以及人際關(guān)系的日益復(fù)雜，此病的發(fā)病率越來(lái)越高。西醫(yī)治療以服用鎮(zhèn)靜劑為主，副作用大，而中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)突出，但治療缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)化的證型及流行病學(xué)資料，需抑郁障礙相關(guān)性失眠的證治演變規(guī)律及規(guī)范化、客觀化的辨證體系指導(dǎo)臨床。本研究采用橫斷面調(diào)查的方法，探討抑郁障礙相關(guān)性失眠的中醫(yī)證型分布規(guī)律及影響因素，為臨床辨證治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

病例均來(lái)自2012年7月至2013年4月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診和住院患者，200名病例均符合抑郁障礙相關(guān)性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性107例，女性93例，年齡16～79歲，平均年齡(58.26±21.65)歲；失眠病程3個(gè)月～10年,病程1年內(nèi)者48例，1～5年者116例，5～10年36例；合并高血壓病108例，腦血病86例，冠心病75例，糖尿病54例，腎功能不全38例，慢性阻塞性肺疾病12例；小學(xué)文化58例(29%)，中學(xué)文化33例(16.5 %)，大學(xué)文化77例(38.5 %)，碩士研究生以上學(xué)歷32例(16%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)精神障礙分類有關(guān)抑郁障礙相關(guān)性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]：心境低落并至少具備9項(xiàng)抑郁相關(guān)癥狀中的4項(xiàng)，使患者社會(huì)功能受損且持續(xù)2周以上，并排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的抑郁。失眠類型包括：① 早醒，比平時(shí)早醒1～2 h，總睡眠時(shí)間<6 h；② 睡眠維持期失眠(夜間覺(jué)醒次數(shù)>2次；總覺(jué)醒時(shí)間>30 min)；③ 入睡期失眠(入睡時(shí)間>30 min)。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)診斷依據(jù)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠，常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、多夢(mèng)等癥；各系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。2)證型分類：① 肝郁化火：心煩不能入睡、煩躁易怒、胸悶脅痛、頭痛面紅、目赤、口苦、便秘尿黃，舌紅苔黃、脈弦數(shù)；② 痰熱內(nèi)擾：睡眠不安、心煩懊憹、胸悶脘痞、口苦痰多、頭暈?zāi)垦?，舌紅苔黃膩、脈滑或滑數(shù)；③ 陰虛火旺：心煩不寐或時(shí)寐時(shí)醒、手足心熱、頭暈耳鳴、心悸、健忘、顴紅潮熱、口干少津，舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)；④ 心脾兩虛：多夢(mèng)易醒或朦朧不實(shí)、心悸、健忘、頭暈?zāi)垦！⑸衿７α?、面色不華，舌淡苔薄，脈細(xì)弱；⑤ 心膽氣虛：夜寐多夢(mèng)易驚、心悸膽怯，舌淡苔薄、脈弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁障礙相關(guān)性失眠患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他精神疾病者；不愿意接受調(diào)查者。

1.4 觀察指標(biāo)

失眠類型為早醒、睡眠維持期失眠、入睡期失眠；中醫(yī)證型為病程在1年以內(nèi)、1～5年、5～10年的證型特點(diǎn)；睡眠綜合評(píng)估采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PsQI)[4]，對(duì)患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)，計(jì)量資料進(jìn)行方差分析，采用SASS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析，如方差齊組間比較用LSD兩兩比較，方差不齊則用非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失眠類型的分布

200例抑郁障礙相關(guān)性失眠患者中，有入睡期失眠者58例(29%)，睡眠維持期失眠者68例(34%)，早醒者134例(67%)，其中有10例同時(shí)伴有入睡期失眠和睡眠維持期失眠，12例同時(shí)伴有睡眠維持期失眠和早醒，18例同時(shí)伴有入睡期失眠和早醒。

2.2 中醫(yī)證候分布特點(diǎn)

表1顯示，200例患者中心脾兩虛證發(fā)病居首共90例(45%)，肝郁化火證56例(28%)，痰熱內(nèi)擾證31例(15.5%)，陰虛火旺17例(8.5%)，心膽氣虛6例(3%)。病程1年以內(nèi)者48例，證型分布依次為肝郁化火證26例(54.2%)，痰熱內(nèi)擾證12例(25%)，心脾兩虛證6例(12.5%)，陰虛火旺證3例(6.3%)，心膽氣虛證1例(2.1%)；病程1～5年者116例，證型依次分布為心脾兩虛證60例(51.7%)，肝郁化火證28例(24.1%)，痰熱內(nèi)擾證14例(12.1%)，陰虛火旺證11例(9.5%)，心膽氣虛證3例(2.6%)；病程為5～10年36例，證型分布依次為心脾兩虛證24例(66.7%)，痰熱內(nèi)擾證5例(13.9%)，陰虛火旺證3例(8.3%)，肝郁化火證2例(5.5%)，心膽氣虛證2例(5.5%)。

表1 抑郁障礙相關(guān)性失眠患者病程、中醫(yī)證型分布表 (n，%)

2.3 不同證型匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的比較

表2顯示，200例抑郁障礙相關(guān)性失眠患者的積分中，肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證、陰虛火旺證積分較高，各組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而心脾兩虛證積分低于肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證、陰虛火旺證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心膽氣虛證積分最低，與心脾兩虛證相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 不同證型匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的比較

注：與心脾證相比較：▲P<0.05

3 討論

抑郁障礙相關(guān)性失眠是一種臨床最常見(jiàn)的疾病，患者往往以失眠作為主訴就診，而其臨床表現(xiàn)則符合抑郁障礙的診斷。患者常感覺(jué)心情壓抑、沮喪、疲勞、學(xué)習(xí)能力下降、對(duì)未來(lái)悲觀失望和自我評(píng)價(jià)過(guò)低等[5]，此時(shí)失眠既是抑郁障礙的一個(gè)重要癥狀，同時(shí)也是導(dǎo)致抑郁加重的促發(fā)因素。

有統(tǒng)計(jì)顯示，抑郁障礙相關(guān)性失眠發(fā)病男性高于女性，學(xué)歷越高越容易發(fā)病，臨床特點(diǎn)初期以早醒為主，且存在混合性，提示該病的復(fù)雜性。證型分布以心脾兩虛證居首，其次是肝郁化火證和痰熱內(nèi)擾證，而心膽氣虛證最少，這與文獻(xiàn)研究報(bào)道的結(jié)果一致[6]。但病程分層的統(tǒng)計(jì)顯示，病程1年以內(nèi)者以肝郁化火證為主；隨著病程的延長(zhǎng)，1～5年者以心脾兩虛證、肝郁化火證、痰熱內(nèi)饒為多見(jiàn)；而病程5～10年者則以心脾兩虛證為主，提示證候特征具有肝郁化火證→痰熱內(nèi)擾證→心脾兩虛證的演變規(guī)律。研究發(fā)現(xiàn)，肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證以及陰虛火旺證的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)積分明顯高于心脾兩虛證和心膽氣虛證，表明在睡眠質(zhì)量方面肝郁化火、痰熱內(nèi)擾以及陰虛火旺3種證型較心脾兩虛和心膽氣虛差。進(jìn)一步的分層分析提示，合并慢性疾病者心脾兩虛證的發(fā)生率更高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠的基本病機(jī)則是營(yíng)衛(wèi)不和、陰陽(yáng)失調(diào)?！鹅`樞·邪客》曰:“厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰……陰虛，故目不瞑?！碑?dāng)今社會(huì)急劇發(fā)展，生活節(jié)奏加快，人際關(guān)系復(fù)雜，生活壓力增大，長(zhǎng)期在這種環(huán)境下，導(dǎo)致人體情志不舒、肝失條達(dá)、肝氣郁結(jié)、郁久化火、火熱擾心則夜寐不安，可能是抑郁障礙相關(guān)性失眠初期的基本病機(jī)。而隨著病程的延長(zhǎng)，木郁克土，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)心脾兩虛證，病情則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，后期則以心脾兩虛證為主。通過(guò)對(duì)本病病機(jī)演變?nèi)^(guò)程的認(rèn)識(shí)，治療時(shí)應(yīng)該重視《金匱要略》“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的治未病思想。

綜上所述，抑郁障礙相關(guān)性失眠臨床表現(xiàn)為早醒，中醫(yī)證型以肝郁化火和心脾兩虛為主，初期以肝郁化火為主，后期則以心脾兩虛為主，疾病發(fā)展過(guò)程具有由肝郁化火證→痰熱內(nèi)擾證→心脾兩虛證由實(shí)轉(zhuǎn)虛的演變規(guī)律，且在睡眠質(zhì)量方面比較肝郁化火、痰熱內(nèi)擾以及陰虛火旺3種證型較心脾兩虛和心膽氣虛更差。證型分布與病程長(zhǎng)短、學(xué)歷、合并疾病具

有一定關(guān)系，治療時(shí)重視治未病的思想。

[1] 敏杰, 李潔, 周全. 抑郁障礙相關(guān)性失眠患者靜息態(tài)腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)磁共振研究[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2012,31(11):1528-1533.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2001: 87- 88.

[3] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社, 1994: 19-20.

[4] 汪向東, 王希林, 馬弘, 等．心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)(增訂版)[M]．北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999：375-378．

[5] 黃鸝, 楊志敏, 老膺榮, 等. 亞健康失眠狀態(tài)人群中醫(yī)特征及相關(guān)因素分析[J]. 陜西中醫(yī), 2010, 31(5)：566-568.

[6] 張根明, 宋琪, 張章, 等. 抑郁障礙相關(guān)性失眠的臨床特點(diǎn)及中醫(yī)證候分布情況初步研究[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版), 2008, 15(1): 12-14