周保祥

(甘肅省天水市第四人民醫(yī)院心血管科，甘肅 天水 741020)

冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或者阻塞、(因)冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或功能障礙，引起冠心病。心絞痛是冠心病最常見的表現(xiàn)形式，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇。西藥能夠有效控制心絞痛的發(fā)作次數(shù)，但長期服用副作用較大，導(dǎo)致患者依從性差。中醫(yī)治療主要從活血化瘀角度入手，活血化瘀能降低患者心肌耗氧量，增加心肌組織血液供給，改善動脈粥樣硬化[1]。丹參為臨床常用活血化瘀中藥，提取丹參有效成分制成制劑，不僅制劑質(zhì)量控制嚴格，而且能保證其臨床療效的穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生率低[2]。本研究采用丹參多酚酸鹽類化合物治療冠心病心絞痛，以丹參注射液作為對照，探討其治療冠心病療效及對血液流變學(xué)影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年10月至2013年10月本院內(nèi)科門診收治的冠心病心絞痛患者96例，所有患者經(jīng)明確診斷為冠心病心絞痛(心血瘀阻)，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各48例。治療組男26例，女22例；年齡38～65歲，平均年齡(56.8±4.5)歲；心絞痛分級Ⅰ級17例，Ⅱ級22例，Ⅲ級9例；合并高脂血癥13例，高血壓17例，糖尿病1例；治療前心電圖檢查示正常15例，異常33例；病程0.8年～23年，平均病程(6.3±0.6)年。對照組男24例，女24例；年齡36～63歲，平均年齡(55.2±6.5)歲；心絞痛分級Ⅰ級19例，Ⅱ級23例，Ⅲ級6例；合并高血壓15例，高脂血癥14例；心電圖檢查正常19例，異常29例；病程0.7～22.5年，平均病程(6.0±0.4)年。2組患者在年齡、性別、病情嚴重程度、合并疾病方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準根據(jù)《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[3]確定，符合穩(wěn)定型勞累性心絞痛。①運動或者增加心肌需氧量誘發(fā)短暫胸痛發(fā)作，休息或者舌下含服硝酸甘油片后，疼痛癥狀迅速消失；②病程穩(wěn)定≥1個月。中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定，屬于心血瘀阻型。主癥為胸痛固定不移，表現(xiàn)為刺痛、絞痛，疼痛可致肩背部或/和臂內(nèi)側(cè)；次癥為胸悶、心悸不寧、唇舌紫暗、脈細澀。

1.3 納入和排除標準

納入標準：年齡在18～65歲；符合西醫(yī)勞累性穩(wěn)定性心絞痛診斷標準；符合中醫(yī)胸痹診斷標準屬于心血瘀阻型；心絞痛分級≤Ⅲ級；心電圖檢查有心肌缺血改變或運動試驗陽性；簽署知情同意書。排除標準：勞累性心絞痛IV級者；其他原因?qū)е碌男赝矗绺昶诰C合征、重度神經(jīng)官能癥、頸椎病所致胸痛者；妊娠期或哺乳期婦女；急性冠脈綜合征、冠心病急性心肌梗死(3個月內(nèi))；重度心肺功能不全、重度心律失常，合并高血壓并經(jīng)降壓治療血壓仍偏高(舒張壓>100mmHg，收縮壓>160mmHg)；合并嚴重肝腎功能不全、嚴重精神疾病不能配合治療者；冠心病患者，經(jīng)冠脈搭橋、介入治療后血管完全重建者；對多種藥物過敏者。

1.4 治療方法

治療組采用丹參多酚酸鹽(上海綠谷制藥有限公司，批準文號國藥準字Z20050249)200 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL(糖尿病患者則加入生理鹽水250 mL)，靜脈滴注，每日1次。對照組采用丹參注射液(浙江康恩貝制藥股份有限公司，批準文號國藥準字Z33020529)20 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL(糖尿病患者則加入生理鹽水250 mL)，靜脈滴注，每日1次。2組均治療2周觀察療效。心絞痛發(fā)作時可舌下含服硝酸甘油片緩解疼痛癥狀。

1.5 觀察項目

①心絞痛癥狀：心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度；②中醫(yī)癥狀：胸痛、胸悶、心悸改善情況；③心電圖及運動試驗心電圖檢查；④血液流變學(xué)檢查，包括纖維蛋白原、紅細胞聚集指數(shù)、血漿黏度；⑤安全性檢測：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能。

1.6 療效評價標準

1.6.1 心絞痛療效判斷標準[5]根據(jù)《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標準》確定。顯效：心絞痛癥狀分級降低2級，Ⅰ級、Ⅱ級心絞痛基本消失；改善：心絞痛癥狀分級降低1級，硝酸甘油減量超過一半。Ⅰ級心絞痛基本消失，不用服用硝酸甘油；無效：臨床癥狀及硝酸甘油用量無改變，或者未達到改善程度；加重：心絞痛癥狀加重，或者心絞痛分級升級，硝酸甘油服用量增加。

1.6.2 心電圖療效判定標準[5]根據(jù)《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標準》確定。顯效：心電圖恢復(fù)至正常范圍或達到正常心電圖；有效：S-T段降低，較治療前回升0.05 mV以上，但未達到正常水平；無效：心電圖基本與治療前相同；加重：S-T段較治療前降低0.05 mV以上。

1.6.3 中醫(yī)證候療效判定標準[6]顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候總積分下降≥70%；有效：臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，30%≤證候總積分下降<70%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善甚或加重，證候總積分下降<30%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者心絞痛療效比較

表1顯示，治療組心絞痛有效率87.5%，高于對照組有效率68.75%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.90，P<0.05)。

2.2 2組心電圖療效比較

表2顯示，治療組心電圖總有效率56.25%，對照組總有效率33.33%，治療組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者心絞痛療效比較(%)

注：與對照組比較：*P<0.05

表2 2組患者心電圖療效比較(%)

注：與對照組比較：*P<0.05

2.3 2組中醫(yī)證候療效比較

表3顯示，治療組中醫(yī)證候總有效率81.25%，高于對照組60.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.08，P<0.05)。

表3 2組中醫(yī)證候療效比較(%)

注：與對照組比較：*P<0.05

2.4 2組心絞痛癥狀改善情況比較

表4顯示，2組心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度均較治療前明顯改善(P<0.05)，治療后組間比較，治療組發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度明顯低于對照組(P<0.05)。

表4 2組心絞痛癥狀改善情況比較

注：與對照組比較：*P<0.05；與治療前比較：▲P<0.05

2.5 2組血液流變學(xué)比較

表5顯示，2組纖維蛋白原、紅細胞聚集指數(shù)、血漿黏度均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組較對照組下降顯著(P<0.05)。

3 討論

冠心病心絞痛是急性暫時性心肌缺血缺氧而導(dǎo)致患者胸前區(qū)疼痛，當(dāng)冠狀動脈發(fā)生狹窄、患者活動時心臟負荷加重且需氧量增加而血流受到阻礙，不能滿足心肌代謝、心肌缺血、缺氧引起心絞痛[7]。中醫(yī)學(xué)沒有冠心病心絞痛病名，根據(jù)其臨床癥狀屬于“心痛”、“厥心痛”等范疇，是多種原因引起的心脈痹阻，氣血失調(diào)為主要病機。本病的發(fā)生與多種病因相關(guān)，飲食不節(jié)、脾胃受損、內(nèi)生痰濁、血行不暢則致血瘀痹阻心脈；正氣虧虛則氣不行血，致心血瘀阻；情志失暢、氣郁化火、血瘀痹阻胸中均可導(dǎo)致胸痹心痛[8，9]。無論何種病因病機均可導(dǎo)致心血瘀阻，治療當(dāng)以活血化瘀?；钛霾粌H能夠抑制血栓形成，而且能夠改善微循環(huán)和冠狀動脈血流狀況，為臨床治療心血瘀阻型冠心病心絞痛提供依據(jù)。

表5 2組血液流變學(xué)比較

注：與對照組比較：*P<0.05；與治療前比較：▲P<0.05

丹參性味苦寒，擅長祛瘀血生新血，具有活血化瘀功效，適用于心血瘀阻型冠心病心絞痛[10]?！懊}不通，血凝而不流，澀而心痛”，可以確定血瘀是其主要病理因素，心脈不通則致疼痛如刀絞。丹參中活性成分丹參多酚酸鹽具有水溶性，研究發(fā)現(xiàn)約90%的心絞痛發(fā)作是因為冠狀動脈本身粥樣硬化[11]。丹參多酚酸鹽通過多元化藥理作用影響和保護心血管系統(tǒng)?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參多酚酸鹽能夠抑制血小板聚集，降低冠心病患者血小板聚集率，并通過降低MMP-9表達使動脈硬化斑塊穩(wěn)定[12]；丹參多酚酸鹽能抑制低密度脂蛋白的氧化修飾作用，抗氧化作用明顯優(yōu)于維生素C。丹參多酚酸鹽可抑制TNF-a和IL-1β過度表達，降低纖維結(jié)締組織增生，從而激活纖溶系統(tǒng)，使纖維蛋白沉積率下降，達到抗炎[13]和延緩動脈粥樣硬化作用。通過以上機制達到活血化瘀功效，延緩動脈硬化發(fā)展，進一步防止血栓形成，有利于冠心病心絞痛癥狀改善。本研究結(jié)果顯示，丹參多酚酸鹽組患者心絞痛癥狀改善，心電圖、中醫(yī)證候療效有效率均優(yōu)于丹參注射液組(P<0.05)，說明丹參多酚酸鹽制劑較丹參注射液療效確切。

血液黏度增高是冠心病心絞痛的重要因素，冠心病心絞痛患者的血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數(shù)明顯高于正常人，這些因素可導(dǎo)致血液流動速度緩慢，減少心肌供血[14]。測定患者血液流變學(xué)指標，可以間接反映藥物對心絞痛的臨床療效。本組研究結(jié)果表明，丹參多酚酸鹽能有效改善患者的血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數(shù)指標，且明顯優(yōu)于丹參注射液。這可能與丹參多酚酸鹽抑制血小板的聚集和活化、促進內(nèi)皮細胞遷移、改善血管內(nèi)皮細胞功能相關(guān)。

綜上所述，丹參多酚酸鹽治療冠心病心絞痛(心血瘀阻)療效優(yōu)于丹參注射液，這可能是由于丹參多酚酸鹽是以現(xiàn)代中藥制備工藝濃縮丹參的有效成分，丹參乙酸鎂的含量超過80%，充分發(fā)揮了丹參的藥用作用。丹參多酚酸鹽能夠改善患者血液流變學(xué)指標，改善患者的臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

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