張皖東，曹云祥，葛 瑤，萬 磊，劉 健，黃傳兵，汪 元，諶 曦，王桂珍，范海霞

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，合肥 230031)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種主要侵犯中軸關(guān)節(jié)、以骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱強直為主要特點的風(fēng)濕性疾病，其發(fā)病可能與遺傳、感染、免疫、環(huán)境等因素有密切關(guān)系。中醫(yī)藥治療AS大多采用辨病辨證相結(jié)合的方法，雖然各位醫(yī)家的辨證分型均有不同，但在臨床上皆取得較好的療效[1,2]。盡管如此，如能將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀實驗室診斷與中醫(yī)宏觀辨證結(jié)合起來，將對全面認識疾病的本質(zhì)、提高防治效果具有重要意義。

本課題前期對AS患者的證候?qū)W調(diào)查表明，本病以腎氣不足、脾胃虧虛為本，寒濕、濕熱為標，瘀血貫穿疾病的始終[3，4]。臨床上將本病主要分為濕熱證、督寒證、瘀血證3個證型，取得了較好療效。免疫炎癥在AS 的發(fā)病過程中具有相當(dāng)重要的作用，ESR、hs-CRP等與AS的病情活動程度具有相關(guān)性，而針對TNF-α的治療也在臨床上取得滿意療效。為此，課題組就這些指標與AS中醫(yī)辨證分型之間的相關(guān)性研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科2012 年2 月至2013 年12月門診及住院的116例AS 患者，其中男性 89 例，女性 27 例，男女比例約 3.30∶1。

1.2 西醫(yī)診斷標準

參照強直性脊柱炎1984 年紐約標準和2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標準[5,6]。

1.3 中醫(yī)證候診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]制定辨證標準。①濕熱證主癥：腰骶脊背疼痛、腰背活動受限、晨僵、目赤腫痛、發(fā)熱或外周關(guān)節(jié)紅腫熱痛，次癥：口渴或口干不欲飲、肢體困重、大便干或溲黃，舌紅、苔黃或黃厚膩、脈滑數(shù)。②督寒證主癥：腰骶脊背疼痛、腰背活動受限、晨僵、畏寒喜暖、得熱則舒、四末不溫，次癥：外周關(guān)節(jié)冷痛、肢體困重、小便清長或夜尿頻多、舌淡、苔白或水滑、脈弦滑。③瘀血證主癥：腰骶脊背疼痛、腰背活動受限、晨僵、疼痛夜甚、刺痛，次癥：肌膚干燥少澤、舌暗或有瘀斑、脈沉細或澀。凡具備：①符合4項主癥加上1項次癥或舌脈；②符合5項主癥，該證型診斷成立。

1.4 觀測項目及方法

1.4.1 一般項目 性別、年齡、病程等。

1.4.2 主要癥狀和體征 患者總體VAS評分、患者腰背痛VAS評分、BASDAI 評分、BASFI功能評分、ASDAS評分等。ASDAS=0.121×腰背痛VAS評分+0.058×晨僵持續(xù)時間+0.110×患者總體評價+0.073×外周關(guān)節(jié)疼痛/腫脹+0.579×(CRP+1)的自然對數(shù)[8]。

1.4.3 實驗室指標 ESR檢測采用魏氏法，hs-CRP、 IgA、IgG、IgM使用全自動生化儀檢測，TNF-α采用ELISA方法檢測。

1.4.4 Treg 的檢測 抽取受試者新鮮靜脈血3 mL，取100 μL先后加入10 μL 小鼠抗人CD4-FITC、5 μL 小鼠抗人CD25-PC5和10 μL 小鼠抗人 CD127-PE(Beckman-Coulter 公司，美國)，振蕩搖勻，避光靜置20 min后加入紅細胞裂解液，振蕩搖勻，避光15 min，PBS洗滌2次，離心5 min (1500 r/min)棄上清，每份標本加入0.1%多聚甲醛500 μL，用流式細胞儀(Beckman-Coulter XL-ESPICMCL 型，美國)檢測外周血CD4+CD25+CD127-Treg的表達。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各證型患者的年齡和病程情況

表1顯示，AS患者中督寒證患者的平均病程最長，瘀血證患者次之，濕熱證患者相對較短，濕熱證患者與督寒證患者的病程比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；督寒證患者的平均年齡最大，瘀血證患者次之，濕熱證患者相對較小，濕熱證患者與督寒證患者的平均年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 AS各證型患者病程與年齡情況

注：與督寒證比較：**P<0.01

2.2 各證型患者的各量表評分

表2顯示，各證型AS患者的總體VAS評分、背痛VAS評分、BASFI以及BASDAS之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，濕熱證患者的ASDAS評分顯著高于督寒證和血瘀證患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2 AS各證型患者的各量表評分

注：與督寒證比較：*P<0.05，**P<0.01；與血瘀證比較：ΔΔP<0.01

2.3 各證型患者的實驗室指標

表3顯示，濕熱證患者的ESR、hs-CRP水平顯著高于督寒證和血瘀證患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。各證型AS患者IgG、IgA和IgM水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。濕熱證患者的TNF-α 水平顯著高于督寒證和血瘀證患者(P<0.01)。濕熱證患者的CD4+CD25+Treg 表達頻率顯著高于督寒證患者(P<0.01)(圖1為各證候AS患者CD4+CD25+CD127-Treg表達)。

表3 AS各證型患者的實驗室指標

注：與督寒證比較：*P<0.05，**P<0.01；與血瘀證比較：ΔP<0.05，ΔΔP<0.01

圖1 各種證型AS患者CD4+CD25+CD127-Treg表達A:濕熱證,B:督寒證,C:血瘀證

2.4 疾病活動度比較

表4顯示，根據(jù)ASDAS 分界值，ASAS工作組通過了評價病情活動度的4 種狀態(tài)[9]：病情無活動：ASDAS 評分<1.3；中等活動：ASDAS評分 1.3～2.1；高度活動：ASDAS 評分>2.1～3.5；極高度活動：ASDAS 評分>3.5，各證候患者的疾病活動分布情況。經(jīng)Kruskal-Wallis Test，χ2值為18.404 (P=0.000)，各證候患者的疾病活動情況不完全相同。再將各證型和疾病活動度做四表格卡方檢驗，兩兩比較可知，濕熱證AS患者極高度活動性顯著高于督寒證和血瘀證患者(P<0.01)，無活動、中等、高度活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，督寒證和血瘀證AS患者各疾病活動性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 AS各證型患者的疾病活動情況

注：與督寒證比較：**P<0.01；與血瘀證比較：ΔΔP<0.01

3 討論

根據(jù)臨床表現(xiàn)，AS屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“腰痛”范疇；中醫(yī)病名文獻描述較多，有“大僂”、“骨痹”、“腎痹”、“龜背風(fēng)”、“竹節(jié)風(fēng)”、“尪痹”、“背傴”、“白虎歷節(jié)”等。關(guān)于本病的病因病機，歷代醫(yī)家認為不出內(nèi)外兩端，腎虛督空是內(nèi)在基礎(chǔ)，外邪是發(fā)病條件，腎虛邪痹是最基本的病理變化，氣血瘀阻貫穿病程始終。根據(jù)前期的研究結(jié)果，結(jié)合臨床實際情況，我們將前來就診的AS患者分為濕熱證、督寒證和血瘀證3個證型。

本研究表明，AS 患者中腎虛督寒證較腎虛濕熱證的年齡大、病程長。年輕人陽氣偏盛，雖有脾腎虧虛但正氣尚存，邪氣入侵后易從陽化熱出現(xiàn)濕熱之象。年長者陽氣漸衰，腎陽虧虛則溫煦、氣化失司，脾虛則濕盛，故臨床多見畏寒喜暖、得熱則舒、四末不溫、肢體困重、小便清長或夜尿頻多等癥。疾病初起，人體正氣相對較盛，正邪交爭，故多見發(fā)熱、外周關(guān)節(jié)紅腫熱痛；病程日久，正氣漸傷，腎精虧耗，陽氣更加失于輸布，虛寒之象更加明顯。

目前應(yīng)用最廣泛的評價AS疾病活動性的指標是Bath AS疾病活動指數(shù)(bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI)[10]。BASDAI包括以下6項內(nèi)容：①過去1周你感受的疲勞/困倦的總體程度？②過去1周你感受到的頸痛、背痛和髖痛的總體程度？③過去1周你感受到的其他關(guān)節(jié)疼痛/腫脹(不包括頸痛、背痛和髖痛)？④過去1周你感受到的由于觸痛或壓痛導(dǎo)致不適的總體程度？⑤過去1周在醒后你感受到晨僵的總體程度？⑥晨僵持續(xù)時間。每個項目得分為患者自我評價的VAS(0～10)評分。BASDAI=0.2[第1項+第2項+第3項+第4項+0.5(第5項+第6項)]。

Bath AS功能指數(shù)[11](Bath AS functional index．BASFI)反映的是AS患者的軀體功能，主要包括以下10方面內(nèi)容：①穿襪子或貼身衣服；②彎腰拾物；③從較高處取物；④從沒有扶手的椅子上站起來；⑤從仰躺著的地板上站起來；⑥站立10 min；⑦登10～15級臺階；⑧向后看；⑨完成體力活動；⑩完成1 d的家務(wù)和工作。要求患者根據(jù)晚上上述活動時的難易程度在VAS標尺上標出分數(shù)：0分表示最好，10分表示最差，最后計算平均分。國內(nèi)外許多研究表明，BASFI是影響活動性AS患者生活質(zhì)量較為重要的臨床指標。但由于BASDAI和BASFI都是通過患者的主觀評價加以評分，并不包含任何客觀指標，在臨床實踐中略有缺陷。

2009年，國際脊柱關(guān)節(jié)炎評價工作組(ASAS)提出了新的AS疾病活動性評價指數(shù)ASDAS，并已在多個國家人群中應(yīng)用，提示在辨別疾病活動性高低及活動性前后變化程度方面，ASDAS指數(shù)均優(yōu)于BASDAI[12，13]。ASDAS是第1個綜合患者主觀評價及ESR、CRP病情活動的評分系統(tǒng)，共有4種計算方法[14]。黃烽[15]研究表明，ASDAS、BASDAl與醫(yī)生和患者的總體評價有較好的相關(guān)性，而ASDAS的相關(guān)性優(yōu)于BASDAI，其中以ASDAS-CRP的相關(guān)性最好，故我們采用ASDAS-CRP的計算方法。

研究表明，AS患者各中醫(yī)證型之間患者總體VAS評分、患者背痛VAS評分以及BASFI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明前來就診的AS患者大都存在明顯的疼痛和功能受限。濕熱證AS患者BASDAI、ASDAS顯著高于督寒證和血瘀證患者，且濕熱證患者血清ESR、hs-CRP水平顯著高于督寒證和血瘀證患者，說明濕熱證的疾病活動度相對督寒證和血瘀證為高，ESR、hs-CRP不僅可以反映疾病的活動程度，且提示ESR、hs-CRP可能作為AS濕熱證候分類的微觀指標。

既往研究表明，AS 患者外周血中CD4+CD25+Treg表達頻率顯著低于健康人群，提示CD4+CD25+Treg表達頻率的降低在AS 發(fā)病中可能起到重要作用[16]。CD4+CD25+Treg是一種具有免疫調(diào)節(jié)功能的 T 細胞亞群，對效應(yīng)性 T 細胞具有抑制作用,抑制炎癥反應(yīng)，并能直接抑制 B 淋巴細胞的活化和分化,降低 IgG、IgA[17]。

CD4+CD25+Treg 表面有多種表型，但大多不具有特異性，CD4+CD25+Treg 活化后也可表達。CD127是鑒別Treg較為特異的表面分子，相關(guān)研究表明[18，19]，CD127表達與FoxP3呈負相關(guān)，能抑制人類CD4+CD25+Treg功能，因此CD4+CD25+CD127low/-Treg被認為是具有高度抑制活性、高表達FoxP3的Treg。

本研究表明，督寒證AS患者的外周血中CD4+CD25+CD127low/-Treg表達較瘀血證和濕熱證患者顯著降低，但其IgG、IgA、IgM水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明AS患者體液免疫均處于較高水平，各中醫(yī)證型之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，雖然各證型體液免疫狀態(tài)之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其上游因素可能并不完全相同，督寒證可能與CD4+CD25+CD127low/-Treg表達頻率降低更為密切。

TNF-α具有介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)作用，在AS 的發(fā)病及骨代謝中起重要作用[20，21]。近年來，以TNF-α為靶點的多種生物制劑在AS的臨床治療中取得了很好的療效。本項研究表明，濕熱證AS患者外周血清中TNF-α水平顯著高于督寒證和血瘀證患者，說明TNF-α可能與AS中醫(yī)證型之間存在一定的聯(lián)系。

綜上所述，濕熱證AS患者的ESR、hs-CRP、TNF-α水平均顯著高于血瘀證和督寒證AS患者，督寒證AS患者的CD4+CD25+CD127low/-Treg水平均顯著低于血瘀證和濕熱證AS患者，ESR、hs-CRP、TNF-α、CD4+CD25+CD127low/-Treg水平不僅反映AS患者的病情活動程度和免疫功能狀態(tài)，而且與其中醫(yī)證型間存在著一定聯(lián)系，可能作為 AS患者中醫(yī)辨證的微觀指標。

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