許富康，池菊芳，許偉源，唐偉良，王勝凱，彭 放，呂海濤，季 政，郭航遠

隨著經(jīng)濟的發(fā)展、人類壽命的延長，冠心病、高血壓等心血管疾病患者逐漸增多，同時病竇綜合征、房室傳導阻滯等心律失常的發(fā)生率也在增加，從而導致永久起搏器的植入率相應增加。雖然永久起搏器的植入降低了心律失常致命的危險性[1]，但其亦可引起導線斷裂、旋弄綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，從而導致不適當?shù)钠鸩?、起搏無效等產(chǎn)生嚴重后果[2-4]。因此，術(shù)前正確評估旋弄綜合征等并發(fā)癥發(fā)生的風險，采取相應措施進行預防，并能夠?qū)σ寻l(fā)生旋弄綜合征等并發(fā)癥的患者采取及時、有效的治療措施，是降低并發(fā)癥導致嚴重后果的主要手段[5]。本文就1例出現(xiàn)旋弄綜合征的永久起搏器植入患者進行報道，并對其發(fā)生的可能機制及其預防、治療措施進行分析，以期為指導臨床起搏器的安全應用提供理論依據(jù)。

1 病例簡介

患者，女，85歲，因“胸悶氣促10余天，暈厥2次”于2013-03-11 T 14:26首次入住我院。既往有心房纖顫病史1年，服用阿司匹林腸溶片(0.1 g/次，1次/d)進行治療。首次入院前“10余天開始感胸悶氣促”，入院前1 d行走時突然暈倒，意識喪失，持續(xù)約10余分鐘后清醒。急來我院查心電圖示：緩慢型心房纖顫，Ⅱ度房室傳導阻滯。遂給予異丙腎上腺素針0.05 μg·kg-1·min-1靜脈注射治療6 h后，再發(fā)暈厥1次。心電圖示：心房纖顫伴Ⅲ度房室傳導阻滯。遂急行心臟永久起搏器植入術(shù)后收住入院。術(shù)中置入ST.JUDE BCH115591永久起搏主動電極到右心室心尖部，檢測到起搏閾值1.0 V、阻抗880 Ω、R波9.5 mV，遂于右鎖骨下2.5 cm皮下植入ST.JUDE SSI2406L永久起搏器。術(shù)后患者肺CT提示：起搏器電極位置正常(見圖1)。術(shù)后傷口恢復佳，并于術(shù)后11 d時出院。術(shù)后2個月，患者第2次因“心悸1 d”于2013-05-19 T 9:48入住我院。入院后查心電圖示：心房纖顫，心室起搏心律，起搏器感知、起搏功能不良。急查胸片示：起搏器電極脫離右心室心尖部，起搏器脈沖發(fā)生器旋轉(zhuǎn)移位，導線纏繞脈沖發(fā)生器(見圖2)。追問患者病史，在第1次出院后“感起搏器植入部位不適，有觸碰”，考慮患者并發(fā)起搏器旋弄綜合征。第2次入院后給予阿司匹林腸溶片(0.1 g/次，1次/d)抗血小板和沙丁胺醇片(0.24 mg/次，3次/d)改善心率等治療，并于入院第2天行永久起搏器導線重置。術(shù)中選取右鎖骨下緣切口處切開皮膚，取出起搏器及導線消毒，重新置入永久起搏主動電極到右心室，檢測到起搏閾值1.0 V，阻抗870 Ω，R波9.0 mV，遂再次植入永久起搏器，起搏器起搏感知良好。術(shù)后復查胸片示：起搏器及導線位置正常(見圖3)。術(shù)后第7天患者傷口愈合良好，拆線出院。

圖1 患者第1次術(shù)后胸部CTFigure 1 The chest CT after the first operation

圖2 患者第2次入院時急查胸片F(xiàn)igure 2 The emergency chest film after the second admission

圖3 患者第2次術(shù)后胸片F(xiàn)igure 3 The chest film after the second operation

2 討論

對于緩慢性心律失常、嚴重房室傳導阻滯或惡性快速心律失?；颊?，心率過慢或過快均可導致心泵功能減退甚至喪失，引起患者血壓下降、心源性休克、心搏驟停、猝死等。而永久起搏器的植入對于維持患者心率、心泵正常的血液輸出，降低心源性猝死起著重要作用[1]。本例患者心電圖提示心房纖顫伴Ⅲ度房室傳導阻滯，并有暈厥癥狀，永久起搏器的植入是絕對適應證。永久起搏器植入后維持了患者心率和心泵的基本功能，明顯改善了患者癥狀，防止患者再次發(fā)生暈厥。

永久起搏器的植入為臨床過緩或惡性快速心律失?；颊咛峁┝司S持基本生命體征的保障。但永久起搏器不正確植入或永久起搏器植入后的嚴重并發(fā)癥同時威脅著患者的健康[6-7]。起搏器電極穿孔、電極斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、起搏器誘導的靜脈血栓、旋弄綜合征等并發(fā)癥，可引起患者嚴重出血、心臟破裂、起搏器起搏功能喪失、心搏驟停，甚至死亡[2-4]。因此，應積極預防永久起搏器植入后并發(fā)癥的發(fā)生，并對已發(fā)生者采取及時有效的治療措施。

起搏器旋弄綜合征是永久起搏器植入后較罕見的并發(fā)癥，且其也是對患者嚴重的、有潛在致命性的并發(fā)癥[8]。隨著永久起搏器植入患者的增加，有研究發(fā)現(xiàn)，旋弄綜合征的發(fā)生與老年女性肥胖患者密切相關[9]。老年女性患者胸前區(qū)皮膚及皮下組織多松弛，易導致起搏器發(fā)生移位，而合并肥胖者，更加重了皮膚及皮下組織的松弛度，增加了起搏器移位風險。本例患者為老年女性，且較肥胖，皮下組織明顯松弛，與既往研究相符。

起搏器旋弄綜合征與患者的自控能力相關[10]。老年患者多有記憶力減退，當感覺有起搏器植入部位不適時會不自主去觸碰或撫摸，尤其合并有帕金森綜合征、精神病的患者，更增加了觸摸起搏器囊袋的風險，同時增加了起搏器脈沖發(fā)生器旋轉(zhuǎn)移位的風險，從而導致起搏器旋弄綜合征的發(fā)生[11]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，旋弄綜合征的發(fā)生與起搏器本身也有關系。早期使用的起搏器脈沖發(fā)生器較大、較重，較易被旋弄移動，經(jīng)過更新的起搏器脈沖發(fā)生器越來越小，也比較易移位[12]。早期使用的電極導線柔韌性差、長度過長容易移位，這都是旋弄綜合征的誘發(fā)因素。對于有易患因素的患者，旋弄綜合征有再次復發(fā)的可能[9]。

醫(yī)源性因素也是旋弄綜合征發(fā)生的一個重要因素[5]。在起搏器植入時，若忘記對電極導線進行固定，可使導線易旋轉(zhuǎn)、纏繞而導致旋弄綜合征；植入永久起搏器時若不自主使得起搏器與導線發(fā)生旋轉(zhuǎn)、張力前傳，可導致導線扭曲、纏繞、收縮、脫離，從而引起旋弄綜合征。

起搏器旋弄綜合征有導致嚴重后果的風險，因此，在植入起搏器之前應對患者發(fā)生旋弄綜合征的風險進行評估，并采取有效預防措施[13]。研究發(fā)現(xiàn)，對于老年女性合并肥胖的患者，除選擇心室主動電極外，還可以采取胸大肌下植入起搏器預防旋弄綜合征的發(fā)生[9]；對于老年患者或精神障礙者，應給予反復教育或采取藥物治療，使其養(yǎng)成保護起搏器囊袋的意識[14]；對于有發(fā)生起搏器旋弄綜合征風險者，術(shù)后應反復行胸片及起搏器程控復查，及時發(fā)現(xiàn)起搏器移位，并采取相應措施[5]。對于已發(fā)生起搏器旋弄綜合征者，應盡早采取起搏器電極重置術(shù)，及時修復電極與心肌的連接，恢復起搏器正常功能。同時，有研究發(fā)現(xiàn)，通過縮小囊袋[15]、將電極線縫合到胸肌下筋膜[16]或胸大肌和胸小肌之間的筋膜鞘上[17]、在起搏器脈沖發(fā)生器和導線連接處使用“蝴蝶狀”錨裝置[18]等措施可降低旋弄綜合征的發(fā)生風險。另外，有學者提出將起搏器或埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)裝入人造聚酯纖維(滌綸)袋中，滌綸袋可以提供較多的縫合固定點，同時可能促進纖維組織向滌綸袋間隙增生，加強其固定作用[19-20]。但目前尚缺乏足夠的證據(jù)證實這一點。

3 總結(jié)

起搏器旋弄綜合征易導致起搏器電極脫落和起搏器感知、起搏功能部分或完全喪失，不能確保心率和心泵功能的穩(wěn)定，進而可引起心搏驟停，甚至猝死等更嚴重的并發(fā)癥。隨著人們對旋弄綜合征認識的不斷深入，對有發(fā)生風險者進行早期評估和采取有效的預防措施，可減少，甚至避免旋弄綜合征的發(fā)生；對于已發(fā)生者，采取及時有效的治療措施可減少嚴重不良事件的發(fā)生。但在臨床實踐中如何完全避免旋弄綜合征的發(fā)生，以及其發(fā)生的確切機制如何，尚需進一步研究。

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