□汪 波 段 琪

[天津大學(xué) 天津 300072]

引言

隨著新醫(yī)改步伐，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性得以重塑，不僅能夠降低患者醫(yī)療負擔(dān)，且有助于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實現(xiàn)“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”的合理格局。國際經(jīng)驗表明，基層醫(yī)療機構(gòu)扮演居民“健康守門人”的角色[1]，提供基本醫(yī)療和保健服務(wù)是降低醫(yī)療費用的重要基礎(chǔ)。

但是，隨著人們健康意識的增強，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求也越來越高，僅靠低廉的藥品價格并不足以吸引患者。而且，由于醫(yī)患雙方對對醫(yī)療服務(wù)價值的感知差異加劇了醫(yī)患關(guān)系緊張的局面[2]。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革尚處于探索階段，只有先了解患者的價值感知需求，才能使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展更加符合患者的利益，最終實現(xiàn)雙贏。因此，本文從患者價值感知的角度出發(fā)，通過實證分析探究患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的感知價值需求及就診意愿進行研究，從而為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進和未來發(fā)展策略提供思路。

一、研究設(shè)計

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特性分析

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和村衛(wèi)生室，屬于我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的最底層，與廣大人民群眾的聯(lián)系最為密切。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的是基本醫(yī)療服務(wù)和保健服務(wù)，預(yù)期實現(xiàn)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康咨詢、計劃生育指導(dǎo)“六位一體”，明顯與大醫(yī)院的功能定位存在差距，其特性主要表現(xiàn)在：

（1）鑒于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位，其資源配置相對較為弱勢，提供的服務(wù)內(nèi)容大部分是門診服務(wù)，住院服務(wù)相對較少。

（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具有規(guī)模小，分布廣的特點，因此服務(wù)對象一般來自于附近居民，就近性是居民考慮的重要因素之一。

（3）藥品價格相對于大醫(yī)院較為便宜，且部分項目的醫(yī)保報銷比例高于其他醫(yī)療機構(gòu)。

（二）研究假設(shè)

顧客感知價值是指顧客所感知到的利益與其在獲取產(chǎn)品或服務(wù)時所付出的成本進行權(quán)衡后對產(chǎn)品或服務(wù)效用的總體評價。顧客感知價值的核心是感知利得（perceivedbenefits）與感知利失（perceived sacrifices）之間的權(quán)衡[3]。顧客感知價值理論在企業(yè)界深受重視，是許多企業(yè)借以獲取競爭優(yōu)勢的主要方法。如果要與客戶建立長期、穩(wěn)定的關(guān)系，能夠為客戶提供卓越的價值能力是一個先決條件[4]。Woodruff指出，顧客價值是企業(yè)競爭優(yōu)勢的重要源泉[5]。

患者就醫(yī)感知價值是顧客價值感知理論在醫(yī)療領(lǐng)域的運用，研究主要集中在就醫(yī)感知價值內(nèi)容、就醫(yī)感知價值測量以及患者行為關(guān)系影響三方面[6]。國內(nèi)學(xué)者以Zeithanmal的顧客感知價值的定義為基礎(chǔ)，將患者就醫(yī)感知價值整合為“患者在就醫(yī)過程中所感知到的治療效果、服務(wù)、環(huán)境等利得與其為獲得醫(yī)療服務(wù)所付出的時間、金錢、風(fēng)險等成本進行權(quán)衡后對醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)效果的整體評價”[6]。患者就醫(yī)感知價值關(guān)注的是就醫(yī)期望與醫(yī)療效果之間的評估[7]。關(guān)于就醫(yī)感知價值的維度，F(xiàn)eng-Chuan Pan等人將患者的感知價值分為質(zhì)量、情感、價格、聲譽和可獲性五個維度。發(fā)現(xiàn)患者對質(zhì)量最敏感，情感次之，設(shè)施和價格比較低[8]。EkremCengiz等把患者就醫(yī)感知價值分為功能價值、情感價值和社會價值三個維度，其中功能價值包括設(shè)施、服務(wù)質(zhì)量、價格、專業(yè)性四個方面；情感價值包括新穎性、控制性和享受性三個方面[9]。國內(nèi)學(xué)者陳海嘯等人劃分了七個維度的就醫(yī)感知價值，包括治療效果、治療合規(guī)性、就醫(yī)便利性、溝通性、舒適性、價格、醫(yī)院形象[10]。

結(jié)合顧客感知價值理論及基層醫(yī)療衛(wèi)生的特點，本研究提出以下研究假設(shè)：

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者感知價值包括功能價值、情感價值、形象價值、特殊價值、貨幣成本和時間成本六個維度。其中，前四個維度屬于感知利得，后兩個維度屬于感知利失。患者感知價值對患者就診意愿有顯著影響。

二、實證分析

（一）數(shù)據(jù)來源

從天津市濱海新區(qū)選取了10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行實地調(diào)研，按照配額抽樣的方式，根據(jù)每家機構(gòu)的服務(wù)人口，確定了抽樣人數(shù)。調(diào)查時間為1周，安排專門的調(diào)查人員每天隨機從每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽5～10名患者填寫問卷。共發(fā)放問卷400份，其中回收的有效問卷為370份，有效回收率為92.5%，運用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行處理。 其樣本結(jié)構(gòu)如表1所示。

從表1可以看出，樣本中女性患者較多，這可能與女性就診頻率較高有關(guān)；醫(yī)保覆蓋率較高，95.9%的被調(diào)查者都有醫(yī)保；就診患者的年齡以45歲以上的居多，這比較符合現(xiàn)狀，一方面年輕人身體比較健康，到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診的概率較低，另一方面年輕人由于工作忙碌，可能更傾向于在工作單位附近的醫(yī)院就診，而較少選擇到社區(qū)就診。

表1 樣本人口學(xué)信息

（二）數(shù)據(jù)處理

因子分析是指從變量群中提取共性因子的技術(shù)，其理論假定每個變量都由“共同因素”和“惟一因素”兩部分組成，通過考察變量間的相關(guān)矩陣或協(xié)方差矩陣，找出變量間的潛在結(jié)構(gòu)關(guān)系，轉(zhuǎn)化成為少數(shù)有概念化意義，而彼此獨立性大因素[11]。其常用模式為：

首先，采用相關(guān)分析，結(jié)果顯示所有題項的相關(guān)性都達到顯著水平，表明變量間存在較強的線性關(guān)系，能夠提取共性因子。其次，對數(shù)據(jù)進行因子分析的可行性進行檢驗，采用KMO和Bartlett氏球體檢驗方法。KMO值越大，表明變量間共同因素越多，越適合做因素分析，通常KMO＞0.70即可接受[12]。Bartlett氏球體檢驗的目的在于驗證總體的相關(guān)系數(shù)矩陣與單位矩陣之間是否存在顯著差異，要求顯著性水平小于0.05。本研究的KMO值為0.892，且通過了Bartlett氏球體檢驗，證明問卷適合進行因素分析。

然后，根據(jù)變量間的相關(guān)系數(shù)矩陣，采用主成分分析法，選取特征根大于1的因子，最終提取出六個公因子，結(jié)果如表2所示：

表2 初始及旋轉(zhuǎn)后的特征值與貢獻率

由此可見，六個因子的特征根方差貢獻率達到73.244%，表示提取出的公因子可以解釋所有指標信息的73.244%，較好地概括了題項的涵義，結(jié)果較為理想。采用最大方差法對因子載荷矩陣實施正交旋轉(zhuǎn)，結(jié)果顯示21個指標分別在對應(yīng)的因子上都有較高的因子載荷量。

為了更直觀地顯示因子命名過程，按照各指標旋轉(zhuǎn)后的系數(shù)矩陣建立了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者就診價值感知模型，如圖1所示。

圖1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者就診價值感知模型

第一個因子體現(xiàn)了患者對服務(wù)種類、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)時間等方面的需求，可以解釋為患者對功能價值的感知，即基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所能夠給患者帶來的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價值。對患者的態(tài)度、可信賴性、可控制感在第二個因子上載荷較高，可以解釋為患者對情感價值的感知?？上硎芄残l(wèi)生服務(wù)、可提供上門服務(wù)等在第三個因子有較高載荷，可以解釋為特殊價值，即基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與其他大型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的區(qū)別，如服務(wù)方式、提供公共衛(wèi)生服務(wù)、政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的優(yōu)惠政策等。第四個因子上的載荷包括對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際價值形象的感知和社會形象的感知，可以命名為形象價值。第五個因子上的載荷主要是患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)時所耗費時間的感知，可命名為時間成本?；颊哔徺I醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、藥品等產(chǎn)生的費用在第六個因子有較高載荷，可以解釋為貨幣成本。

通過計算Cronbachα系數(shù)對各因子的內(nèi)部一致性進行檢驗，系數(shù)越高，表明信度越高，證明問卷的結(jié)果越可靠，檢驗結(jié)果如表3所示。

表3 探索性因子分析結(jié)果及信度檢驗

Cronbachα系數(shù)界于0～1之間，通常認為0.65是最低可接受值，0.70～0.80之間為相當(dāng)好，大于0.80以上為非常好[13]。同時，有研究表明，當(dāng)項目數(shù)少于6個時，Cronbachα值大于0.6也能夠表明數(shù)據(jù)是可靠的[14]。由此可見，各因子內(nèi)部具有較好的一致性，表明模型可信。

（三）患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診意愿影響因素回歸分析

為了能夠更加直觀地反應(yīng)影響患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診意愿的價值感知因素，以患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診的意愿為因變量，6個維度為自變量進行多變量回歸分析，采用逐步回歸方法逐步引入重要變量，結(jié)果如表4、表5所示。

表4 方差分析結(jié)果

表5 回歸結(jié)果

從表5中可以看出，除時間成本外，其余5個維度均進入了回歸方程。其中，功能價值的標準化β系數(shù)（.325）最高，形象價值次之(.228)，貨幣成本（.175）、情感價值（.168）、特殊價值(.163)依次降低。β系數(shù)越大，表明重要性越高，對因變量影響的程度越大[11]。表明功能價值是患者感知價值中最重要的部分，這一結(jié)論與以往研究一致[15]，即醫(yī)療機構(gòu)能否提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)、過硬的醫(yī)療技術(shù)是患者最為關(guān)注的。時間成本之所以未能進入回歸方程，可能與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)對象年齡有關(guān)，年齡較大的患者一般都已經(jīng)退休，時間相對寬裕，因此對時間成本要求并不高。

三、主要結(jié)論及相關(guān)發(fā)展策略建議

經(jīng)過實證分析，確定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者就診感知價值的維度，并對就診感知價值與就診意愿間的關(guān)系進行了探討，得到以下主要結(jié)論：

(1)患者就診感知價值包括感知利得與感知利失兩部分，其中感知利得包括功能價值、情感價值、形象價值和特殊價值，感知利失部分包括時間成本和貨幣成本。

(2)功能價值、情感價值、形象價值、特殊價值、貨幣成本對患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診意愿有顯著影響。因此，改善這五方面的要素對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的競爭力是一條可行的參考思路。

單純依靠政府部門扶持的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展模式已經(jīng)不適合我國目前國情，必須適當(dāng)引入企業(yè)管理的思路，才能活化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)市場，增強競爭力。而且，并非政府單方面的投入就能獲得理想的結(jié)果，必須要讓患者能夠感受到新醫(yī)改所帶來的價值，這種認知上的重合是緩解醫(yī)患緊張關(guān)系的必要措施。基于文章結(jié)論，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)吸引患者就診可以從兩方面入手：一是提高顧客的感知利得，二是降低感知利失。具體措施包括：

（一）提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力

功能價值是任何一家醫(yī)療機構(gòu)的核心價值，大醫(yī)院供不應(yīng)求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門可羅雀的現(xiàn)象根源在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺，沒有過硬的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)。政府部門有必要給予相關(guān)扶植政策，提升資源配置水平，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能夠吸引優(yōu)秀人才，從而能夠真正實現(xiàn)“六位一體”。

（二）提升醫(yī)護人員職業(yè)素養(yǎng)

醫(yī)療衛(wèi)生市場與其他市場的顯著差異在于衛(wèi)生保健市場建立在信任之上，患者依賴的是醫(yī)生的努力和道德，因此患者往往愿意去選擇自己熟悉的醫(yī)生[16]。尤其是我國的醫(yī)療衛(wèi)生市場，患者家屬往往要依靠“紅包”建立關(guān)系。這一畸形的現(xiàn)象加劇了“看病難、看病貴”的蔓延，因此，必須著重關(guān)注醫(yī)護人員的職業(yè)素養(yǎng)的提升，培育高尚醫(yī)德，加強醫(yī)患間的溝通。

（三）加強形象管理

首先，良好的就診環(huán)境同樣能夠給患者愉悅的感受，在新醫(yī)改之前，許多地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于缺少資金，難以營造良好的就診環(huán)境，致使患者流失，病源不足，更難以盈利，由此陷入惡性循環(huán)。其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有必要著手進行組織文化建設(shè)，如營造干凈、整潔的環(huán)境、規(guī)范醫(yī)院的各項標識、醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一著裝等，將市場營銷的思路引入到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理。最后，不僅要要加強實體形象的管理，同時要注重社會形象的塑造，如開展義診活動、加強與大醫(yī)院的合作、提升社會聲譽等，營造積極、正面的社會形象。

（四）提升特殊價值

初始問卷中有6個附加價值的題項，但最終只保留了三個題項，如健康教育活動、充分利用健康檔案等題項都因題總相關(guān)不顯著而被刪除?？梢姡鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的保健功能尚未被居民全部認可，居民在更大程度上關(guān)注的是疾病治療。因此，有必要繼續(xù)加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)的宣傳，讓居民充分認識到預(yù)防、保健的重要性，提升自我保健意識，積極參與公共衛(wèi)生服務(wù)。

（五）降低貨幣成本

貨幣成本是患者感知價值利失的重要方面，因此，必須建立起合理的收費制度，使費用合理、透明。同時，還應(yīng)完善監(jiān)督機制，防止醫(yī)生的大處方行為。同時，出臺優(yōu)惠政策，吸引患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。

（六）降低時間成本

時間成本較低是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)當(dāng)前的優(yōu)勢之一，因為站點分布較為廣泛，服務(wù)形式較為靈活，患者相對較少，因此候診、付費的時間相對較短。同時可進一步合理化就診流程、在候診區(qū)域設(shè)置上疾病預(yù)防和日常保健的宣傳欄，提供宣傳資料、飲水機、報刊等，降低患者等待就診時的焦灼感。

總之，顧客對服務(wù)質(zhì)量的感知并不是按照品牌所傳遞的標準而生成的，而是依據(jù)實際的消費體驗形成的對質(zhì)量的主觀感知，就醫(yī)過程亦是如此，醫(yī)療機構(gòu)的管理者只有充分了解到患者所關(guān)注的價值感知要點，才能不斷提升患者滿意度。

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