邱柏程，于海生

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.急診科；2.整形美容外科廣西南寧530021)

應(yīng)用顳淺動(dòng)脈跨區(qū)供血的反流軸型耳后島狀皮瓣修復(fù)面部缺損

邱柏程1，于海生2

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.急診科；2.整形美容外科廣西南寧530021)

目的：探討顳淺動(dòng)脈跨區(qū)供血的反流軸型耳后島狀皮瓣在修復(fù)面部缺損中的應(yīng)用。方法：根據(jù)顳淺動(dòng)脈的解剖分布及其與耳后動(dòng)脈的吻合特點(diǎn)，制備以顳淺動(dòng)脈供血的耳后島狀皮瓣，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，修復(fù)面部缺損。結(jié)果：本組19例患者，17例全部存活，皮瓣的形態(tài)、色澤及功能良好。2例早期出現(xiàn)靜脈回流障礙,積極處理后,皮瓣遠(yuǎn)端僅有小部分表皮壞死。結(jié)論：顳淺動(dòng)脈跨區(qū)供血的反流軸型耳后島狀皮瓣修復(fù)面部缺損，是比較理想的修復(fù)方式。

面部缺損；反流軸型皮瓣；耳后島狀皮瓣；修復(fù)

創(chuàng)傷、燒傷、腫瘤切除等原因致使面部缺損，在臨床上多見[1]，從而導(dǎo)致面部畸形和功能損害，嚴(yán)重影響患者的容貌，部分患者因此產(chǎn)生心里障礙，影響其工作生活。在手術(shù)治療時(shí)，不僅要求恢復(fù)其功能，還要求兼顧美學(xué)外觀，這一直是整形外科領(lǐng)域富有挑戰(zhàn)性的課題。常用的修復(fù)方法較多[2]，各有優(yōu)缺點(diǎn),筆者自2008年6月～2012年12月應(yīng)用以顳淺動(dòng)脈為供血的反流軸型耳后島狀皮瓣修復(fù)面部缺損19例，取得了比較滿意的修復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 應(yīng)用解剖

1.1 顳淺動(dòng)脈：顳淺動(dòng)脈(superficial temporal artery，STA)是頸外動(dòng)脈的終末支之一。始于腮腺內(nèi)，經(jīng)顳骨顴突根后方上行，在顴弓上下分為額支和頂支，其中頂支較為恒定,是連接耳后動(dòng)脈的軸型血管。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，國人STA分支點(diǎn)大部分高于顴弓，低于顴弓的比例最低[3-4]，另外，STA在耳屏前1～1.5cm處跨過顴弓根部[5]，并可觸及其搏動(dòng),為手術(shù)提供了一個(gè)解剖標(biāo)志物。

1.2 經(jīng)吻合支跨區(qū)供血的反流軸型皮瓣的應(yīng)用：耳后動(dòng)脈亦是頸外動(dòng)脈的一個(gè)走行較為恒定分支,其與顳淺動(dòng)脈頂支在位于耳廓上方約6～9cm處以較密集的階梯狀或網(wǎng)狀方式吻合[6],這種吻合提供了制作反流軸型皮瓣[7]的解剖學(xué)基礎(chǔ)，即結(jié)扎并切斷原來皮瓣中的耳后動(dòng)脈，而使其血供由顳淺動(dòng)脈，經(jīng)過口徑較小、數(shù)目較多的吻合支，跨區(qū)反流灌入耳后皮瓣內(nèi)原有血管中，以滋養(yǎng)皮瓣，稱為顳淺動(dòng)脈跨區(qū)供血的反流軸型耳后皮瓣,其改變了原有軸型皮瓣的血供來源和方向，這就可以使皮瓣改變其血管蒂位置，或形成更長的血管蒂，從而通過皮下隧道能轉(zhuǎn)移到較遠(yuǎn)的部位，為瞼再造、瞼外翻修復(fù)、眼窩重建、鼻再造和面部缺損的修復(fù)提供了依據(jù)。

1.3 顳淺靜脈：Nobuaki Imanishi[8]指出：顳淺靜脈屬支位于顳深筋膜淺層，基本不與STA分支伴行，應(yīng)稱為顳淺皮靜脈，不是STA額支和頂支的伴行靜脈。伴行靜脈是伴行于額支和頂支及回流入顳淺靜脈口徑細(xì)小的平行靜脈，這些細(xì)小靜脈不能滿足STA供區(qū)靜脈血的回流的要求。這些解剖特點(diǎn)要求在臨床設(shè)計(jì)及解剖皮瓣時(shí)，皮瓣的蒂足夠?qū)挷?nèi)含顳淺皮靜脈，操作時(shí)要十分小心，避免其損傷而引起靜脈回流障礙。

a

b

c

d

2 臨床資料

本組19例，男性13例，女性6例，年齡15～50歲，其中車禍外傷缺損4例、被人和動(dòng)物咬傷缺損5例、傷口感染缺損3例、硫酸燒傷缺損2例、血管瘤治療后缺損2例、腫瘤切除后缺損3例。其中瞼再1造例、瞼外翻修復(fù)3例、眼窩重建1例、鼻翼缺損6例、面部缺損8例。移植的皮瓣面積最大7.5cm×4.5cm，最小4cm×3.5cm，移植修復(fù)鼻翼缺損的耳廓復(fù)合組織瓣面積最大2.5cm×2.2cm，最小2.0cm×1.5cm。皮瓣筋膜蒂最長達(dá)19cm,術(shù)后2天，2例因靜脈回流障礙,皮瓣出現(xiàn)淤紫,第6天時(shí)，皮瓣表皮發(fā)生小面積壞死,其余全部成活。

3 手術(shù)方法

術(shù)前術(shù)區(qū)畫線，標(biāo)明顳淺動(dòng)脈大概走行方向，術(shù)中在耳廓上端耳屏前約1cm處沿顳淺動(dòng)脈上行方向向頭頂部作切口，長約9㎝，在切口末端另作一與之垂直橫切口，切口呈“T”形，向兩側(cè)分離掀開頭皮瓣，曝露顳淺和耳后血管以及兩者之間的血管吻合區(qū)。于顳淺動(dòng)、靜脈前方約1㎝處和耳后動(dòng)、靜脈后方約1㎝處，向頂部切開顳筋膜，兩切口在距離耳廓上端約9㎝處連接，內(nèi)含兩組血管吻合網(wǎng)，在顳深筋膜下掀起包含顳淺動(dòng)、靜脈和耳后動(dòng)、靜脈的筋膜瓣，沿耳廓背面發(fā)際延長切口，直至顯露耳后動(dòng)脈及其分出的耳支，在耳支起始端下方結(jié)扎并切斷耳后動(dòng)脈，全層切取皮瓣或者耳廓復(fù)合組織瓣。在筋膜蒂部顳淺血管和耳后血管之間，從耳廓上端處向上剪開不大于6㎝的筋膜，以延長蒂部，使移植物能無張力的轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)。

4 典型病例

某男，28歲，1年前下頜磕傷，查體:下頜有一6.5cm×4.5cm大小的瘢痕,術(shù)中切除瘢痕組織，設(shè)計(jì)左顳淺動(dòng)脈跨區(qū)供血的反流軸型耳后島狀皮瓣，大小7.0cm×5.0cm，蒂長約19cm，通過皮下隧道，轉(zhuǎn)移修復(fù)下頜缺損區(qū)，耳后供區(qū)游離植皮。術(shù)后皮瓣回流障礙，出現(xiàn)瘀紫，經(jīng)過皮瓣按摩和藥物治療，癥狀減輕，皮瓣成活(圖1)。

5 討論

5.1 反流軸型耳后皮瓣的演變和評(píng)價(jià)：1976年Bostwick[9]首先提出了反流軸型皮瓣的概念，因皮瓣改變了原來血管蒂的位置，可以獲得更長的血管蒂，從而能轉(zhuǎn)移到較遠(yuǎn)的部位修復(fù)缺損，使軸型皮瓣在臨床上的應(yīng)用得到拓寬。1986年washio[10]闡述了顳淺和耳后血管的解剖特點(diǎn),并用顳淺血管為蒂的反流軸型耳后島狀皮瓣修復(fù)鼻翼缺損取得成功。隨著顳淺血管解剖學(xué)研究的進(jìn)展，越來越多的臨床醫(yī)生對(duì)該皮瓣認(rèn)識(shí)更加全面到位，因?yàn)槠ぐ觐伾?、質(zhì)地與顏面一致,還可以形成復(fù)合組織瓣,因此，是修復(fù)顏面皮膚軟組織缺損或面部器官重建的理想材料。此外，因其供區(qū)隱蔽,不需吻合血管,手術(shù)操作相對(duì)簡單,易于在大多數(shù)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

5.2 臨床應(yīng)用

5.2.1 眼瞼再造：眼瞼再造分為前層重建(皮膚和眼輪匝肌)和后層重建(瞼板和瞼結(jié)膜),臨床醫(yī)生一直在尋找理想的后層重建的方法和材料。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，各種材料的研究及應(yīng)用也日趨成熟。近年來，各類瞼板材料應(yīng)用于眼瞼再造，包括：①自體組織移植[11]如自體瞼板、硬腭黏膜、耳軟骨等；②異體組織移植[12]如異體瞼板、異體鞏膜等；③人工材料移植[13]如聚脂網(wǎng)、聚四氟乙烯等。以上所述的修復(fù)材料都是游離移植的，沒有血液循環(huán),然而眼瞼再造關(guān)鍵在要擁有血液循環(huán)豐富的組織,而顳淺血管逆行的耳后島狀皮瓣血運(yùn)可靠豐富，很好的滿足了游離組織的血供。

5.2.2 瞼外翻修復(fù)：孫英等[14]用顳區(qū)水平皮瓣修復(fù)瘢痕性下瞼外翻療效良好,供區(qū)水平傷口愈合佳,瘢痕小，但供皮量受顳區(qū)皮膚松弛程度的限制,且需嚴(yán)格控制皮瓣長度,避免因血供不足造成組織壞死,因而更適合于下瞼顳側(cè)半皮膚缺損的修復(fù)；Natsuko Kakud等[15]利用臨近瞼部的眼輪匝肌肌皮瓣滑行推進(jìn)修復(fù)眼瞼的缺損，含有特殊血供特點(diǎn)的SMAS結(jié)構(gòu)，是該類皮瓣靈活應(yīng)用的保障，但由于供區(qū)組織量有限，所以主要用于修復(fù)小面積的瞼外翻缺損；房林等[16]應(yīng)用含SMAS的隨意型皮瓣修復(fù)瞼外翻，均獲得滿意效果，瞼緣位置正常，無瞼外翻的復(fù)發(fā)，但供區(qū)皮瓣來源受限制且瘢痕不夠隱蔽。顳淺動(dòng)脈跨區(qū)供血的反流軸型耳后島狀皮瓣面積較大,能用來修復(fù)較大范圍的組織缺損，而且耳后供區(qū)隱蔽，患者更容易接受。

5.2.3 眼窩重建：傳統(tǒng)的皮片或粘膜移植,由于皮片容易收縮而結(jié)膜囊再次狹窄,難以達(dá)到矯正重建目的。目前所開展術(shù)式中用羊膜移植法再造眼窩取得一定療效，但羊膜具有抗原性且屬于“底物移植”，作為結(jié)膜生長的基底，可促進(jìn)結(jié)膜上皮細(xì)胞的生長和黏附移行[17],從而覆蓋羊膜，此種方法不能用于全眼窩再造。因眼窩縮窄病人因長期缺乏眼球的撐托,眼周組織萎縮,顳淺動(dòng)脈跨區(qū)供血的反流軸型耳后島狀皮瓣移植能增加組織量,使凹陷的眼眶恢復(fù)豐滿，其具有傷口隱蔽、不易收縮,遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定的特點(diǎn)。

5.2.4 鼻再造：鼻翼缺損應(yīng)用傳統(tǒng)的鄰近皮瓣修復(fù)，如鼻背瓣、鼻唇溝瓣、雙葉瓣、額部皮瓣,增加了面部瘢痕；游離耳廓復(fù)合組織瓣在臨床上應(yīng)用得較多，其存活受到受區(qū)血供的影響，國內(nèi)認(rèn)為，一般移植物的寬度不超過1.0～1.5cm為宜，否則就有出現(xiàn)壞死的可能，只適合較小面積鼻翼缺損的使用；為解決上述問題，Yi Xin Zhang[18]應(yīng)用吻合逆行顳淺血管供血的耳前耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺損，取得了較滿意的效果，但對(duì)顯微技術(shù)要求較高，限制其推廣。筆者采用顳淺動(dòng)脈跨區(qū)供血的反流軸型耳廓復(fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻翼缺損6例，該手術(shù)簡單,療效確切,組織瓣擁有良好的供血,術(shù)后不會(huì)變形、吸收,且軟骨對(duì)皮瓣有一定的支撐作用,隨訪中鼻翼外形滿意,供區(qū)耳廓未見畸形。

5.2.5 修復(fù)面部缺損：顏面部如額部、上唇、頰部、下頜的皮膚軟組織缺損修復(fù)，要盡可能做到供瓣區(qū)與受區(qū)的色澤、質(zhì)地相近，耳后島狀皮瓣薄，能滿足顏面部的修復(fù)要求，手術(shù)均能獲得良好效果。

5.3 手術(shù)體會(huì)

5.3.1 靜脈回流障礙、皮瓣壞死是常見并發(fā)癥，分析其原因常與顳淺動(dòng)、靜脈以及耳后動(dòng)、靜脈伴行并不密切有關(guān)，甚至相隔較遠(yuǎn)，術(shù)中切取血管蒂時(shí)應(yīng)確保將靜脈包含在其中,血管蒂留有一定寬度,根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn),擁有2.5cm以上的寬度,才能保障靜脈回流無障礙。如出現(xiàn)回流障礙，可按摩蒂部：用紗布卷成條狀，從移植物的遠(yuǎn)端向顳部方向擠壓，力量適中，瘀紫癥狀可減輕。

5.3.2 耳輪角上方6～9cm是耳后動(dòng)、靜脈終末支與顳淺動(dòng)、靜脈頂支的終末支的吻合區(qū)域,手術(shù)成功關(guān)鍵在于要確保吻合支的完好，在耳廓上方向上剪開筋膜時(shí)，不能超過6㎝,避免吻合血管網(wǎng)損傷,影響移植物血供。如果蒂部仍不夠長，可以從顳淺血管蒂部向受區(qū)方向適當(dāng)游離。

5.3.3 為避免術(shù)后水腫壓迫蒂部血管，皮下隧道應(yīng)有寬松的空間，止血應(yīng)徹底,防止血腫形成;皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，血管蒂應(yīng)充分舒展無扭曲,無張力。

5.3.4 顳淺動(dòng)脈跨區(qū)供血的反流軸型耳后島狀皮瓣適用于中小面積創(chuàng)面的修復(fù)。

5.3.5 術(shù)中操作應(yīng)耐心仔細(xì)，動(dòng)作輕柔，保護(hù)好蒂血管。

[1]Taira BR,Singer AJ,Thode HC Jr,et al.Burns in the emergency department:a national perspective[J].J Emerg Med,2010,39(1):1-5.

[2]李青峰,昝濤,李海洲,等.顏面部皮膚軟組織缺損分型與治療建議[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2013,27(3):257-261.

[3]Lei T,Xu DC,Gao JH,et al.Using the frontal branch of the superficial temporal artery as a landmark for locating the course of the temporal branch of the facial nerve during rhytidectomy:An anatomical study[J].Plast Reconstr Surg, 2005,116(2):623-629.

[4]Pinar YA,Govsa F.Anatomy of the superficialtemporalartery and its branches:its importance for surgery[J].Surg Radiol Anat,2006,28(3):248-253.

[5]Beheiry EE,Abdel-Hamid FAM.An anatomical study of the temporal fascia and related temporal pads of fat[J].Plast Reconstr Surg,2007,119(1):136-144.

[6]陳宗基,吳念,牙祖蒙.眶上動(dòng)脈連續(xù)跨區(qū)供血的島狀乳突皮瓣一期鼻頭再造[J].整形再造外科雜志,2006,3(1):5-8.

[7]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科技出版社,1999:129-133.

[8]Nobuaki Imanishi,Hideo Nakajima,Toshiharu Minabe,et al. Venous drainage architecture of the temporal and parietalregions:Anatomy of the superficial temporal artery and vein[J].PlastReconstr Surg,2002,109(7):2197-2203.

[9]Bostwick J,Briedis J,Jurkiewica MJ.The reverse flow temporal artery island nap[J].Clin Plast Surg,1976,3(3): 441-445．

[10]Washio,H·Retroauricual temporal flaP[J].Plast Reconstr Surg,1969,43:162.

[11]Miletic D,Elabjer BK,Bosnar D,et al．Our approach to operative treatment of lower lid ectropion[J].Acta Clin Croat,2010,49(3):283-287.

[12]Vasilic D,Barker JH,Blagg R,et al.Facial transplantation:an anatomic and analysis of the periorbitalfunctional unit[J]．PlastReconstr Surg,2010,125(1):125-134.

[13]Mavrikakis I,Francis N,Poitelea C,etal.Medpor lower eyelid spacer:does itbiointegrated[J]?Orbit,2009,28(1):58-62.

[14]孫英,范先群,董洋.顳區(qū)水平皮瓣修復(fù)瘢痕性下瞼外翻的臨床觀察[J].臨床眼科雜志,2010;38(3):233-234.

[15]Natsuko Kakudo,Yutaka Ogawa,Kenji Kusumoto.Success of the orbicularis oculi myocutaneous vertical V-Y advancement flap for upper eyelid reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2009,123(3):423-424.

[16]房林,王佳琦,趙振民,等.含SMAS的隨意型皮瓣在修復(fù)瞼外翻中的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2009,18(9): 1221-1224.

[17]葛堅(jiān).眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:134.

[18]Zhang YX,Yang J,Wang DR,et al.Extended applications of vascularized preauricular and helical rim flaps in reconstruction of nasal defects[J].Plast Reconstr Surg, 2008,121(5):1589-1597.

Repairing facialdefect with a reversalflow axialretroauricular island flap based on the superficial temporalartery

QIU Bai-cheng1,YU Hai-sheng2
（1.Departmentof Emergency,2.Departmentof Plastic Surgery,The First Affiliated Hospitalof Guangxi Medical University,Nanning 530021,Guangxi,China.）

Objective To investigate the application ofreversalflow axialretroauricular island flap based on the superficialtemporalartery for facialdefect.Methods According to the anatomicaldistribution ofthe superficialtemporalartery and the anastomosis characteristics between posterior auricular artery and superficial temporal artery,we manufactured retroauricular island flap nourished by superficial temporal artery to repair facial defect via a subcutaneous tunnel.Results Among seventeen out of nineteen patients in this group，the transplanted skin flap survived and their shape、color and function were well.Two cases with venous reflux disorders in early stage was treated actively,only a small portion of the distalskin necrosised.Conclusion Reversalflow axialretroauricular island flap based on the superficialtemporalartery is an idealrepairing way for facialdefect.

facialdefect;reversalflow axialflap;retroauricular island flap;repair

R622

A

1008-6455（2014）23-1959-04

2014-10-27

2014-12-09編輯/張惠娟

于海生，副主任醫(yī)師，臨床業(yè)務(wù):擅長修復(fù)重建與整形美容。通聯(lián)：廣西南寧市雙擁路6號(hào)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容外科,郵編:530021。