李薇薇，劉志飛，曾 昂，朱 琳，王友彬，王 金，斯樓斌

(1.清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院整形外科北京102218；2.北京協(xié)和醫(yī)院整形外科北京100032)

·眼耳鼻美容·

下瞼松垂患者下瞼袋整形術(shù)改良體會(huì)

李薇薇1，劉志飛2，曾 昂2，朱 琳2，王友彬2，王 金2，斯樓斌2

(1.清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院整形外科北京102218；2.北京協(xié)和醫(yī)院整形外科北京100032)

目的：探討下瞼松垂患者下瞼袋整形手術(shù)的改良。方法：對(duì)121例（242眼）下瞼袋患者進(jìn)行整形手術(shù)，其中男性30例，女性91例，平均年齡51.2歲。針對(duì)下瞼松垂患者下瞼袋的病理特點(diǎn)，取下瞼緣切口，垂直切開(kāi)皮膚，暴露眼輪匝肌，向眶隔以遠(yuǎn)稍分離1～2mm，以45°角向下斜行將眼輪匝肌剖開(kāi)，顯露眶隔，去除疝出多余脂肪并重置，眶隔加固后，縫合皮膚切口?；颊呔谛g(shù)后7天拆除切口縫線。結(jié)果：術(shù)后121例患者的下瞼袋和下瞼松垂均得到了滿意的修復(fù)，隨訪3～24個(gè)月，眶下區(qū)均得到年輕化改善，下瞼及瞼緣形態(tài)自然，無(wú)下瞼外翻和瞼球分離。結(jié)論：改良的下瞼袋整形技術(shù)，對(duì)下瞼松垂患者的病理特點(diǎn)有比較強(qiáng)的針對(duì)性，是一種比較適合下瞼松垂患者的下瞼袋整形方法。

下瞼袋；瞼成形術(shù)改良；下瞼松垂

隨著現(xiàn)代生活及工作壓力的增大，大部分人常常熬夜早起，這一生活習(xí)慣易導(dǎo)致衰老提前化,主要表現(xiàn)為面部組織的松弛下垂和下瞼袋的出現(xiàn)。這一現(xiàn)象在40歲以后尤其明顯，男女均可發(fā)生。因此，下瞼袋整形手術(shù)是目前臨床上十分常見(jiàn)的美容類手術(shù)，手術(shù)方法主要有（經(jīng)結(jié)膜）內(nèi)入路與（經(jīng)下瞼皮膚）外入路兩類，而外入路的手術(shù)適應(yīng)證更為廣泛，但處理技巧較內(nèi)入路手術(shù)要求更高，尤其是下瞼松垂的患者，處理起來(lái)更為困難，稍有不慎，容易留下下瞼外翻，下瞼退縮，瞼球分離等后遺癥（如圖1）。針對(duì)這些問(wèn)題，本研究對(duì)外入路的下瞼袋整形手術(shù)進(jìn)行改良，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共121例（242眼），男30例，女91例，年齡35～72歲，平均51.2歲。下瞼松垂較明顯，均為我院2010年5月～2013年5月門(mén)診手術(shù)患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)切口設(shè)計(jì)及切開(kāi)分離：患者取平臥位,于淚點(diǎn)下2mm處開(kāi)始，斜向外上至下瞼緣下1mm，平行于下瞼緣處設(shè)計(jì)手術(shù)切口，外側(cè)向外眥角外側(cè)延伸2～4mm，具體長(zhǎng)度根據(jù)受術(shù)者皮膚松弛程度而定。術(shù)中采用1%利多卡因（1/10萬(wàn)腎上腺素）浸潤(rùn)麻醉，垂直切開(kāi)皮膚，暴露眼輪匝肌，向眶緣以遠(yuǎn)稍分離1～2mm（如圖2A），以45°角向下斜行將眼輪匝肌剖開(kāi)，顯露眶隔，于眶隔筋膜表面充分分離至眶下緣（如圖2B）。

1.2.2 眶隔脂肪及眶隔筋膜的處理：繼續(xù)剝離至過(guò)眶骨膜1～2mm，剪開(kāi)眶隔，暴露眶隔脂肪，將眶隔脂肪充分釋放，將疝出脂肪展開(kāi)平鋪于下瞼，并向淚溝處平鋪。淚溝明顯者將脂肪用5-0絲線固定一針于內(nèi)側(cè)眶骨膜下，脂肪過(guò)多者去除疝出多余脂肪，止血徹底后，5-0可吸收線縫合加固眶隔（如圖2C）。

1.2.3 必要時(shí)行外眥韌帶緊縮懸吊：對(duì)于下瞼過(guò)分松垂的患者，在外眥角處尋找外眥韌帶，將其用1-0絲線懸吊固定于眶外側(cè)壁骨膜上，收緊松弛的眼輪匝肌。

1.2.4 松弛皮膚去除：囑患者用力張口，同時(shí)眼睛向上看，向上牽拉下瞼皮膚，確保切口無(wú)張力狀態(tài)，切除多余的皮膚和眼輪匝肌，保留切口以下的肌肉。徹底止血后，5-0可吸收線對(duì)位縫合肌肉，切口5-0絲線間斷縫合。

1.2.5 術(shù)后處理：切口外用紅霉素眼膏，適當(dāng)冰敷，術(shù)后5～7天拆線，無(wú)需使用抗生素，必要時(shí)可口服邁之靈，促進(jìn)消腫，并注意用眼衛(wèi)生。

1.2.6 手術(shù)效果評(píng)定：①滿意：下瞼袋及皺紋消失，切口痕跡不明顯，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，受術(shù)者和醫(yī)者對(duì)手術(shù)效果均感滿意；②基本滿意：下瞼袋及皺紋基本消失，無(wú)并發(fā)癥，或受術(shù)者雖有抱怨，但能接受手術(shù)效果，對(duì)接受手術(shù)并不后悔。醫(yī)者則認(rèn)為術(shù)后效果尚有不足?？尚孝蚱谑中g(shù)修整彌補(bǔ)；③不滿意：下瞼袋及皺紋消除不明顯，下瞼外翻，睫毛脫落，切口瘢痕明顯，雙側(cè)不對(duì)稱，或受術(shù)者不滿意手術(shù)效果，悔不該接受手術(shù)。醫(yī)者認(rèn)為有再次手術(shù)的必要[1]。

2 結(jié)果

術(shù)后121例患者術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，滿意為95.0%（115例），基本滿意為5.0%（6例）。典型病例治療情況如圖3。

圖1 下瞼松垂患者術(shù)后下瞼外翻，瞼球分離

圖2A

圖2B

圖2C

圖3A

圖3B

3 討論

3.1 下瞼袋的表現(xiàn)特點(diǎn)及病理特點(diǎn)：下瞼袋是指因眶脂肪向前膨出而形成的袋狀眼瞼畸形，最常見(jiàn)于下瞼，包括下瞼皮膚松弛，眼輪匝肌松弛，眶隔脂肪膨出等[2]。下瞼松垂的患者由于面部老化，下瞼支撐結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)退行性改變，具體表現(xiàn)為：①眶隔筋膜及其相關(guān)支持結(jié)構(gòu)松弛，支持力減弱，因此眶隔脂肪表現(xiàn)為疝出移位；②下瞼眼輪匝肌及眥韌帶退行性改變，彈性減弱，松弛萎縮，臨床表現(xiàn)為瞼緣下移，角膜下緣外露和鞏膜外露過(guò)多，如果術(shù)前不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)行下瞼袋整形術(shù)后，因局部組織的水腫或重力等因素，會(huì)出現(xiàn)不同程度的瞼球分離，嚴(yán)重者下瞼外翻；③下瞼皮膚彈性減弱，松弛下垂[3]。因此在行下瞼袋整形手術(shù)中應(yīng)特別注意下瞼支持結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，將眼輪匝肌切除方式，眶隔脂肪的釋放重置，眶隔筋膜的縫合加固，下瞼松弛皮膚的合理切除置于重要的地位。

3.2 下瞼袋目前的手術(shù)方式及優(yōu)缺點(diǎn)：下瞼袋整形手術(shù)根據(jù)患者的癥狀及要求已發(fā)展出各種不同的術(shù)式。總體而言分為兩大類，即內(nèi)入路和外入路，其中外入路下瞼袋整形術(shù)又分為皮瓣法，肌皮瓣法，皮瓣+肌瓣法等多種術(shù)式。各種術(shù)式皆有其適用范圍。

筆者曾根據(jù)下瞼袋的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合手術(shù)中的所見(jiàn)驗(yàn)證，將下瞼袋分為5型[1]，即：①單純皮膚松弛型；②下瞼輕、中度膨隆型；③下瞼中、重度膨隆伴下瞼皮膚松弛型；④皮膚松弛伴瞼板松弛型；⑤下瞼中、重度膨隆伴皮膚和瞼板松弛型。根據(jù)上述分型，通常分別采用內(nèi)入路單純?nèi)ブ?，或外入路單純?nèi)コつw，去除皮膚和眶隔脂肪，去除皮膚和眶隔脂肪以及外眥懸吊。

3.3 類似皮瓣+肌瓣的改良下瞼袋整復(fù)手術(shù)：對(duì)于下瞼松垂的下瞼袋患者，眼輪匝肌的肌力減弱和眥韌帶的松弛，眼輪匝肌的支持力量也會(huì)相對(duì)減弱，手術(shù)方式不適往往導(dǎo)致下瞼外翻，瞼球分離。筆者根據(jù)下瞼松垂下瞼袋的病理特點(diǎn)，采用類似皮瓣+肌瓣法的改良手術(shù)方法，矯正下瞼袋畸形。本文討論的改良下瞼袋整形手術(shù)方法適用于3、4、5型下瞼袋類型，適用范圍較廣，經(jīng)隨訪觀察其療效持久。

3.3.1 眼輪匝肌的處理：眼臺(tái)，俗稱“臥蠶”，為下瞼瞼板前的一條隆起的眼輪匝肌，適當(dāng)大小的眼臺(tái)可以讓眼睛看起來(lái)更加?jì)趁膭?dòng)人。筆者沒(méi)有采用常規(guī)的切至瞼板前眼輪匝肌下再向下分離肌皮瓣的方法，而是在切開(kāi)皮膚后，暴露眼輪匝肌，向眶緣以遠(yuǎn)稍分離1～2mm，再以45°斜行切開(kāi)眼輪匝肌，形成類似于皮瓣+肌瓣，保留下瞼緣較多的眼輪匝肌組織，一定程度上增加了下瞼結(jié)構(gòu)的支持力，保留有的患者的“臥蠶”結(jié)構(gòu)，使眼睛更加立體，減少瞼球分離及下瞼外翻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2 眶隔脂肪的處理：下瞼松垂患者的下瞼袋多表現(xiàn)為眶隔脂肪的堆積和移位，由于眶隔支持結(jié)構(gòu)力量減弱，變薄，眶隔脂肪呈現(xiàn)疝出狀態(tài)，也有部分患者眶隔脂肪并不多，因此對(duì)于眶隔脂肪的處理方式比較重要。Hamra[4]認(rèn)為，真正因脂肪過(guò)多而產(chǎn)生的下瞼袋僅占少數(shù)，因此不可盲目切除眶隔脂肪，而應(yīng)充分利用眶隔脂肪，將膨出的眶隔脂肪釋放轉(zhuǎn)位填充于下瞼緣凹陷區(qū)。王煒等[5]認(rèn)為，東西方人種的面部骨骼，軟組織結(jié)構(gòu)不同，東方人的下瞼的眶脂肪向下眶緣凸出，而且向下瞼板緣延伸。因此，對(duì)于東方人的下瞼的整形手術(shù)中，就其大多數(shù)而言，沒(méi)有必要采用Hamra提出“保留眶脂肪的眶下緣眶筋膜松解移位固定”的下瞼袋整形手術(shù)，這種方法對(duì)于東方人種較少有適應(yīng)證。根據(jù)作者的觀察，眶隔脂肪的處理方式應(yīng)因人而異，而對(duì)于眶隔脂肪量并不多且伴有下瞼局部凹陷（淚溝）的患者，可以考慮眶隔脂肪充分釋放重置，疝出脂肪展開(kāi)平鋪于下瞼，脂肪固定一針于眶骨膜下同時(shí)矯正下瞼凹陷畸形，對(duì)于眶隔脂肪疝出明確，脂肪量較大的患者，眶隔脂肪釋放平鋪后，可以將疝出的部分脂肪組織切除，但不宜切除過(guò)多，而導(dǎo)致下瞼凹陷。

在運(yùn)用眶隔脂肪重新分布的關(guān)鍵點(diǎn)是：分離的肌肉要足夠，一般剝離至過(guò)眶骨緣1～2cm，將疝出脂肪展開(kāi)平鋪于下瞼，瞼面溝明顯者要將脂肪固定于眶骨膜下[7]。

3.3.3 下瞼支持結(jié)構(gòu)加固：下瞼松垂的患者的下瞼支持結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)不同程度的退行性改變，因此除了切口入路設(shè)計(jì)，下瞼支持結(jié)構(gòu)的加固也應(yīng)該是下瞼袋修復(fù)重點(diǎn)之一。

下瞼袋患者的眶隔筋膜主要表現(xiàn)為松弛和變薄，不足以維持眶隔脂肪位于正常解剖位置，因此在眶隔脂肪處理后，進(jìn)行眶隔筋膜的縫合加固，即可收到良好的修復(fù)效果，同時(shí)也可以減少下瞼袋的復(fù)發(fā)。一般情況下，通過(guò)斜行剖開(kāi)眼輪匝肌，切除多余組織后眶隔縫合固定，即可達(dá)到加固下瞼支持結(jié)構(gòu)的目的。

王煒等[8]使用的眶肌筋膜韌帶的提緊術(shù)，用于下瞼明顯松弛的病例效果良好，但不適合常規(guī)用于每一個(gè)患者。對(duì)于松弛明顯得患者，必要時(shí)可以收緊外眥韌帶懸吊于眶外側(cè)壁骨膜上，根據(jù)作者隨訪觀察，早期患者會(huì)感覺(jué)外側(cè)眼角牽拉不適，一般3個(gè)月可以緩解。因此，建議下瞼眥韌帶松弛較明顯者才收緊外眥韌帶，懸吊固定。而外眥韌帶與眼輪匝肌具有延續(xù)性，懸吊外眥韌帶也可收緊局部松弛的眼輪匝肌，明顯加強(qiáng)眼輪匝肌的緊張度，加固了眶下緣薄弱區(qū)，術(shù)中不必強(qiáng)調(diào)去除眼輪匝肌，過(guò)多的眼輪匝肌去除也同樣有導(dǎo)致瞼外翻的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.4 下瞼松弛皮膚的合理切除：下瞼松垂的患者，或伴有皮膚彈性減弱，因此必須注意松弛皮膚的適度切除，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)以患者睜眼上視同時(shí)張口狀態(tài)下不發(fā)生下瞼瞼球分離為限，而非片面去除過(guò)多的松弛皮膚[9]。

4 結(jié)論

下瞼支持結(jié)構(gòu)的保護(hù)和重新定位處理，使下瞼的支持結(jié)構(gòu)和眶隔脂肪做到最大限度的平衡，是下瞼松垂患者下瞼袋整復(fù)手術(shù)的關(guān)鍵[10]。

綜上所述，采用本文設(shè)計(jì)的類似皮瓣+肌瓣法改良下瞼袋整形技術(shù)，對(duì)下瞼松垂患者的病理特點(diǎn)有比較強(qiáng)的針對(duì)性，是一種比較適合的下瞼袋整形方法。

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Modification of lower eyelid blepharoplasty on patients with palpebralrelaxation

LIWei-wei1,LIU Zhi-fei2,ZENG Ang2,ZHU Lin2,WANG You-bin2,WANG Jin2,SILou-bin2
(1.Departmentof Plastic Surgery,Beijing Tsinghua Changgung Hospital,Tsinghua University,Beijing 102218,China;2.Departmentof Plastic Aurgery,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100032, China)

Objective To investigate the modification of lower eyelid blepharoplasty on patients with palpebral relaxation.Methods 121 cases(242)of patients with palpebral bags accept low eyelid blepharoplasty in which,30 were male,91 were female,with an average age of 51.2 years.According to the pathologic feature ofpalpabralbags with palpebralrelaxation,the low eyelid incision is chosen, a verticaldissection to the skin with exposing the orbicularis oculimuscle,and dissection towards the orbital septum about 1-2mm,45-degree oblique split orbicularis oculi muscle to expose the orbital septum,excess fat is removed and reset.When the orbital septum is reinforced,the skin is closed.All patients remove suture in the 7 days.Results 121 cases with palpebral bags and relaxation have been followed-up for 3-24 months in which allachieved satisfactory results.There are improvements in suborbital area,naturalshape of lower eyelid without ectropion and lidconjunctival contact failure. Conclusion The modified lower eyelid blepharoplasty aiming at the pathological features of patients with palpebralrelaxation,is a suitable method for patients with lower eyelid palpebralrelaxation.

palpebralbags;blepharoplasty modification;palpebralrelaxation

R62

A

1008-6455（2014）23-1969-03

2014-08-04

2014-09-22

編輯/何志斌

劉志飛，副主任醫(yī)師；E-mail：zhfeliuliuchong@163.com。