金 彥 耿艷俠 王桂杰
(天津市第一中心醫(yī)院,天津300192)
2例肝移植術后膽道狹窄經內鏡置入全覆膜金屬支架治療的護理
金 彥 耿艷俠 王桂杰
(天津市第一中心醫(yī)院,天津300192)
總結2例肝移植術后膽道狹窄患者實施經內境置入全覆膜金屬支架的護理,術前注重患者的心理疏導,術中嚴格無菌操作,與醫(yī)生密切配合,進出手術配件盡量保持同步是保證手術成功的關鍵,術后密切觀察生命體征及腹部體征,對可能發(fā)生的并發(fā)癥做到早發(fā)現、早治療。
肝移植;膽道狹窄;全覆膜金屬支架;護理
膽道狹窄是肝移植術后的主要并發(fā)癥之一,對移植物的存活及患者生活質量均有明顯影響。目前治療良性狹窄常用方法包括內鏡下球囊擴張和置入膽道塑料支架,但需重復多次球囊擴張和置入一個或多個塑料支架,且需持續(xù)治療12-24個月,給患者經濟和心理上造成巨大壓力。2011年冀明等[1]研究報道了使用全覆膜金屬支架治療良性膽道狹窄是安全的,且療效顯著。我科對2例肝移植術后膽道狹窄患者采用內鏡下全覆膜金屬支架置入治療,效果良好,現將護理總結如下。
病例1,男性,54歲,肝移植術后4月余,2013年3月10日于我院復查腹部MRCP示:膽管吻合口狹窄,經內鏡逆行性胰膽膽造影術(ERCP)、經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(EST),術中取出兩枚膽色素結石后經內鏡鼻膽管引流術(ENBD)引流膽汁,兩周后行球囊擴張并放置塑料支架1枚。術后8個月,總膽紅素(TBIL)升高至32.6 umol/L,伴鞏膜輕度黃染、皮膚瘙癢,再行ERCP,術中十二指腸乳頭括約肌開口處未見塑料支架尾端,造影可見支架已移至膽總管內,遂取出塑料支架,可見支架內腔已被泥沙堵塞,術中留置鼻膽引流管,4日后拔出,在膽管吻合口狹窄處放置可取式自膨全覆膜金屬支架1枚,膽管狹窄處擴張良好,膽汁引流通暢,5日后復查TBIL降至22 umol/L,無不適主訴,好轉出院。
病例2,男性,46歲,二次肝移植術后3年,2013年5月2日于我院復查ALT 796.OU/L,AST 185.2U/L,ALP 339.3U/L,伴皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢,MRCP示:肝門區(qū)軟組織結節(jié),壓迫膽總管近端,至膽總管近端狹窄,予以ERCP治療,行球囊擴張并放置鼻膽引流管引流,1周后自行從膽道脫出。再行ERCP治療術中放置可取式自膨全覆膜金屬支架,1周后復查ALT 27.2 U/L,AST 18.5 U/L,ALP 148.5 U/L,好轉出院。
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理情緒平穩(wěn)、精神放松對十二指腸乳頭有松弛作用,有利于提高手術成功率。病例1患者因肝移植手術已花費巨額費用,且患者本身性格內向,又因長期服用免疫抑制劑導致情緒低落、不善交談,而且反復多次行ERCP治療,對其造成的不適感產生了恐懼。責任護士通過積極主動與其溝通,了解其心理狀態(tài),解釋行ERCP的必要性、詳細介紹可取式全覆膜金屬支架的優(yōu)勢、術中如何配合醫(yī)生控制自己的呼吸頻率、如何做吞咽動作,以及術后康復的注意事項等,緩解了患者的恐懼心理。此外患者家屬能提供必要的經濟支持,解除了患者的顧慮。病例2患者目前已接受了2次肝移植手術,雖對所患膽道并發(fā)癥有一定的心理準備,但對ERCP治療效果仍心存疑慮。責任護士通過向患者講解ERCP是治療肝移植術后膽道狹窄安全有效的方法、金屬支架擴張效果是確切的等優(yōu)點,從而緩解患者焦慮恐懼的心理,使其積極配合治療護理。
2.1.2 鼻膽引流管的護理2例患者行全覆膜金屬支架置入術前,均行ENBD術,目的是減輕擴張的膽管壓力、緩解患者臨床癥狀、改善肝臟功能,為下一步金屬支架的置入做必要準備。
2.1.2.1 觀察長期膽道梗阻的患者膽汁為深黃色或醬油色,置管引流通暢2~4天后顏色漸漸變成淡黃色;同時患者腹脹、黃疸逐漸減輕。梗阻患者置管后,膽汁引流可達400~1 000m L/d,平均500 mL/d。病例2患者置管1周后膽汁引流量逐漸較少至80mL/d,顏色變?yōu)椴菥G色,行膽道造影示鼻膽引流管前端已從膽道脫出,即拔管。
2.1.2.2 護理留置鼻膽引流管期間及時更換固定導管的粘膏,防止脫出;防止引流管打折、保證引流通暢。病例1患者引流出的膽汁含絮狀物及泥沙較多,遵醫(yī)囑每日給予慶大霉素16萬U+糜蛋白酶8 000 IU+生理鹽水200mL沖洗,沖洗過程中患者采取半坐位,以保證沖洗順利,引流順暢。
2.2 術中配合
2.2.1 協(xié)助患者取左側屈膝臥位或俯臥位,經鼻膽引流管推注造影劑,使膽管顯影以確定狹窄部位,從而選擇合適型號的膽道金屬支架。操作護士先將造影管前端彎曲塑形,以利于插管。使用超滑導絲時將導絲保護套內充滿生理鹽水,以最大限度發(fā)揮其親水效能。李雯等[2]研究因泥鰍導絲全程附著親水外膜,親水涂層能吸附并保存液體,易通過狹窄間隙,比斑馬導絲易于插管。觀察顯示屏待醫(yī)生將十二指腸鏡插至十二指腸乳頭處,配合醫(yī)生將超滑導絲送入十二指腸乳頭,從而進入膽道。注意插入時動作輕、穩(wěn)、流暢,若遇阻力勿強行插入。注意插管成功后在X線監(jiān)視下快速交換成斑馬導絲,使斑馬導絲前端越過狹窄的膽管,導出造影管時操作護士送入導絲與醫(yī)生導出造影管應保持同步,盡量不使導絲前端移位。
2.2.2 全覆膜金屬支架置入及釋放。將導絲插入金屬支架前,操作護士先檢查支架是否能釋放,一手固定內鞘管保持不動,一手回拉外鞘管,待支架前端有稍許膨出時停止,將外鞘管向前推送,至膨出的金屬絲全部進入外鞘管內。注意操作時動作切記輕穩(wěn),防止動作粗暴導致金屬絲過度膨出不能回收至外鞘管內。在醫(yī)生送進裝有支架的推送器時,操作護士必須與醫(yī)生同步逐漸后撤導絲,并保持鏡下導絲位置固定,同時盡量減小推送器體外部分的彎曲度。X線監(jiān)視下,推送器上的支架顯影先端越過狹窄后至少2 cm,同時還需保證遠端位于十二指腸內至少1 cm。根據醫(yī)生指令,緩慢釋放。邊釋放邊調整支架位置,確保上端位于狹窄處上方2 cm以上,下端保持在十二指腸乳頭口外1 cm左右。過長易造成食物殘渣“掛壁”造成堵塞,過短金屬支架膨出后易滑入膽道內,造成支架取出困難。釋放支架時,護士要嚴格遵聽醫(yī)生指令,動作輕、穩(wěn)、慢,避免一次釋放過多,造成支架調整困難,導致置入失敗。置入成功后,鏡下可見大量膽汁流出或X線下可見狹窄部位以上膽管內淤積造影劑下瀉。2.3術后護理術后須嚴格臥床休息一天,密切觀察患者生命體征的變化,并禁食水。術后第1天留取晨起第1次尿查尿淀粉酶,化驗結果均在正常范圍內,患者即進普食。告知患者禁食水期間用少量水送服必要的免疫抑制劑,如激素、FK506、環(huán)孢素等。同時,因術中注氣會引起腹脹,給予耦合貼片電腦中頻藥透治療,以促進其排氣,減輕腹脹。
肝移植術后一旦懷疑發(fā)生膽道狹窄,應立即行ERCP治療。術前要注重患者的心理疏導,消除患者的不良情緒,建立相互信任的護患關系。術中嚴格無菌操作、動作輕穩(wěn)、緩慢注入造影劑、與醫(yī)生密切配合、進出手術配件盡量保持同步,是保證手術成功并預防術后并發(fā)癥的關鍵。術后密切觀察生命體征及腹痛腹脹等腹部體征,對可能發(fā)生的并發(fā)癥做到早發(fā)現、早治療。
〔1〕戴明,王擁軍,李鵬,等.全覆膜金屬支架治療良性膽道狹窄的初步研究[J].中華消化內鏡雜志,2011,28(12):668-670.
〔2〕李雯,艾耀偉,周曉亮,等.彎頭造影導絲與超滑親水性軟頭導絲在內鏡胰膽管插管中的對照研究[J].中華消化內鏡雜志,2011,28(7):369-371.
(2013-10-18收稿,2014-02-28修回)
R617
B
10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.015
1006-9143(2104)05-0408-02
金彥(1979-),女,主管護師,本科