王玉君 高秀云

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211）

14例埋藏式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入患者圍手術(shù)期護(hù)理

王玉君 高秀云

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211）

總結(jié)14例植入埋藏式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者的護(hù)理，術(shù)前重視患者的心理護(hù)理及健康教育，術(shù)后密切觀察病情，實(shí)施整體護(hù)理對(duì)于手術(shù)的成功及并發(fā)癥的減少有重要的作用。

埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；手術(shù)；護(hù)理

我國(guó)每年約有50萬(wàn)人發(fā)生心源性猝死。由于心源性猝死發(fā)病突然，不可預(yù)測(cè)，故幸存率低。心源性猝死主要原因之一是室性心律失常，包括室速和室顫。埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）是一種可植入人體，能夠自動(dòng)識(shí)別、正確診斷室性心律失常，并在數(shù)秒內(nèi)即給予準(zhǔn)確治療的植入裝置，它是目前預(yù)防心臟猝死的最有效方法之一[1]?，F(xiàn)將ICD二級(jí)預(yù)防植入患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料我科自2011年1月至2012年12月共植入ICD 14例，男9例，女5例，年齡38～74（63.86±11.77）歲。所有患者均有室速或室顫發(fā)作病史，4例有電復(fù)律及心肺復(fù)蘇搶救史。按照紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能（NYHA）分級(jí)，Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)2例，PCI術(shù)后患者8例，擴(kuò)心病患者2例，合并糖尿病患者7例。植入單腔ICD 6例，雙腔ICD 8例。

1.2 手術(shù)方法患者平臥位，常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，氧氣吸入。穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈，導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲。于左鎖骨中段下1.5～2.0 cm處以1%利多卡因局麻后行6 cm左右斜行皮膚切口，分離皮下組織達(dá)胸大肌層，制作ICD囊袋。經(jīng)穿刺鞘將起搏除顫電極送至右心室心尖部，雙腔ICD需將電極分別送至右心房心耳部和右心室心尖部，調(diào)整滿(mǎn)意位置，測(cè)定起搏閾值、阻抗及感知參數(shù)。之后將ICD與電極相連埋入囊袋，逐層縫合皮下組織皮膚。程控儀誘發(fā)室顫，ICD識(shí)別并放電成功除顫，完成手術(shù)。

1.3 治療效果13例植入ICD患者術(shù)后切口均愈合良好，無(wú)滲血、感染及血腫形成。1例患者發(fā)生囊袋切口愈合延遲并繼發(fā)感染，經(jīng)清創(chuàng)和抗感染治療，傷口愈合仍不良，最終移除ICD并于對(duì)側(cè)重新植入新系統(tǒng)，聯(lián)合抗生素治療后傷口愈合良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理安裝ICD手術(shù)危險(xiǎn)性大，費(fèi)用昂貴?；颊邔?duì)手術(shù)缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)是否能成功，及手術(shù)后恢復(fù)情況，常伴有緊張、恐懼等心理。責(zé)任護(hù)士與患者及其家屬溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言介紹有關(guān)ICD的基本知識(shí)，手術(shù)的必要性、手術(shù)過(guò)程及手術(shù)后的注意事項(xiàng)。認(rèn)真聽(tīng)取患者及家屬的想法，幫助患者解除各種思想顧慮使患者以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，積極主動(dòng)的配合治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前完善肝功能、腎功能、血糖、血常規(guī)、凝血常規(guī)、胸片、心電圖等常規(guī)檢查，術(shù)前監(jiān)測(cè)體溫正常。因阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可增加囊袋血腫的發(fā)生[2]，術(shù)前3天停用阿司匹林。術(shù)前患者皮膚準(zhǔn)備包括雙側(cè)頸部及乳頭上區(qū)、腋下區(qū)皮膚。做藥物過(guò)敏試驗(yàn)，置靜脈留置針，訓(xùn)練患者床上排尿、排便，術(shù)前排空膀胱。本組1例女性患者術(shù)后發(fā)生尿潴留予導(dǎo)尿。手術(shù)前半小時(shí)內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)前一日晚遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥以保證患者充足睡眠。

2.2 術(shù)中配合導(dǎo)管室應(yīng)嚴(yán)格消毒，無(wú)菌物品滅菌效果達(dá)標(biāo)且均在有效期內(nèi)使用。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，監(jiān)測(cè)記錄患者生命體征。術(shù)中護(hù)士熟悉醫(yī)生的操作流程，對(duì)手術(shù)所用的物品、器械傳遞做到準(zhǔn)確無(wú)誤，備齊搶救物品和儀器，除顫器處于備用狀態(tài)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 密切監(jiān)測(cè)手術(shù)后持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率及心律變化，了解室性心律失常的發(fā)生，心律失常的誤識(shí)別或誤放電等情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。床邊備好搶救器械及搶救藥品，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)時(shí)電極片安放位置要避開(kāi)胸前除顫電極片及心電圖電極粘貼部位。

2.3.2 體位的護(hù)理14例植入ICD的電極導(dǎo)線均為主動(dòng)電極設(shè)計(jì)，在電極頭部裝有一個(gè)螺旋狀的小螺釘，可將電極固定于心內(nèi)膜下不易脫位。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者取平臥位術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，24～48 h可半臥位或左側(cè)臥位，因?yàn)樾氖覍?dǎo)管電極末端位于肌小梁內(nèi)，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)分析及金屬重力和克服血流浮力的影響，禁止右側(cè)臥位，以防電極脫位。術(shù)后第3～4天可坐起或起床活動(dòng)，1～2周內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)，6周內(nèi)勿拎重物。Daniels等[3]觀察到起搏器術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生肩部不適和活動(dòng)障礙的比例為33%，我科鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，逐漸加大抬臂幅度，擴(kuò)胸或“爬墻”等運(yùn)動(dòng)，減少患者術(shù)后發(fā)生肩痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的發(fā)生[4]。

2.3.3 傷口護(hù)理術(shù)后常規(guī)用0.5 kg沙袋壓迫切口上方6 h，必要時(shí)延長(zhǎng)時(shí)間，巡視觀察手術(shù)切口有無(wú)紅、腫、熱、痛，防止?jié)B血和血腫形成。起搏器術(shù)后感染是較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]，ICD體積較大，比普通起搏器重，植入創(chuàng)面大。嚴(yán)格的無(wú)菌環(huán)境和無(wú)菌操作是預(yù)防ICD圍手術(shù)期囊袋感染的決定性因素。保持局部敷料清潔干燥，術(shù)后隔日以0.5%的碘伏消毒傷口，并予無(wú)菌敷料包扎換藥1次，7天拆線。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)體溫變化，同時(shí)注重觀察囊袋處皮膚顏色、波動(dòng)感及觸痛情況。本組1例患者出現(xiàn)愈合延遲并發(fā)囊袋感染，傷口愈合不良，單獨(dú)應(yīng)用抗生素治療無(wú)效。再次入導(dǎo)管室行起搏器取出及清創(chuàng)術(shù)，并依次取出心房及心室電極，傷口滲出物細(xì)菌培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，用碘伏、生理鹽水清創(chuàng)反復(fù)沖洗囊袋縫合傷口，術(shù)后傷口每日換藥，傷口逐漸愈合。1月后于對(duì)側(cè)鎖骨下區(qū)重新植入新的起搏系統(tǒng)。術(shù)后聯(lián)合抗生素治療，新植入起搏器傷口愈合良好，術(shù)后第7日傷口拆線患者好轉(zhuǎn)出院。

2.3.4 疼痛的護(hù)理責(zé)任護(hù)士與患者多溝通，協(xié)助患者取舒適的體位，播放一些輕音樂(lè)分散患者的注意力。疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，給藥時(shí)暗示患者藥物能有效減輕疼痛。本組7例患者術(shù)后訴傷口疼痛，影響睡眠，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)痛定肌肉注射并結(jié)合局部按摩，經(jīng)干預(yù)后不適癥狀緩解。

2.3.5 心理支持雖然ICD能迅速有效地轉(zhuǎn)復(fù)室性心律失常，但30%～50%患者仍然會(huì)感到緊張、焦慮、擔(dān)心起搏器放電影響患者的正常生活。尤其在清醒狀態(tài)下被電擊過(guò)的患者，會(huì)感到恐懼不安。反復(fù)放電，尤其是高能量電擊，患者可有明顯不適感，胸部可有發(fā)熱和觸電瀕死感覺(jué)故患者更易產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼，繼而使交感神經(jīng)張力升高，易誘發(fā)惡性心律失常?；贗CD治療的特殊性，更應(yīng)重視患者的心理輔導(dǎo)，幫助克服心理障礙提高生活質(zhì)量,取得更好的治療效果。指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，幫助患者了解ICD的功能，調(diào)整健康、良好的行為方式，保持最佳的心理狀態(tài)，使患者心情愉快的配合治療。

另外，家庭成員的支持對(duì)患者身心狀況的影響也很重要，家屬在各方面給予患者支持，讓其體會(huì)到家庭的溫暖，引導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病，同時(shí)護(hù)士指導(dǎo)患者家屬簡(jiǎn)單的應(yīng)急處理措施、救護(hù)流程以保證患者安全。切實(shí)有效的心理干預(yù)能減輕患者的心理壓力并提高患者的生活質(zhì)量。

3 健康教育

3.1 囑患者在ICD植入后1、3、6個(gè)月各隨訪1次，以后每半年隨訪1次。ICD預(yù)期壽命臨近時(shí)，縮短隨訪間歇，并囑患者在每次ICD放電后、短時(shí)間內(nèi)多次放電、其它異常和不適時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診。3.2術(shù)后堅(jiān)持服用抗心律失常藥物，以減少室速、室顫的發(fā)生率，從而減少I(mǎi)CD放電次數(shù)，不得擅自停藥或減藥。本組患者服用的抗心律失常藥物有胺碘酮、倍他樂(lè)克、比索洛爾和普羅帕酮等。向患者耐心解釋堅(jiān)持服用抗心律失常藥物的目的、注意事項(xiàng)，觀察藥物的副作用及不良反應(yīng)。

3.3 指導(dǎo)患者正確保護(hù)囊袋。術(shù)后早期保持局部敷料清潔干燥，如有浸濕或脫落及時(shí)更換，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)取平臥位，手術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，24小時(shí)后術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)但避免過(guò)度外展，遵循循序漸進(jìn)原則，拆線后仍保持局部皮膚清潔，不穿過(guò)緊的內(nèi)衣，出院后清潔皮膚時(shí)一只手固定ICD，另一只手清洗，避免早期用力后造成ICD移位，不可用力揉搓埋藏ICD處的皮膚，以降低囊袋感染和破潰的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)傷口局部紅腫痛及時(shí)到醫(yī)院就診。

3.4 避開(kāi)磁場(chǎng)和高壓電，如高壓電纜、發(fā)電設(shè)施、大型機(jī)電等設(shè)備。家用電器一般不會(huì)影響起搏器工作。手機(jī)可以放在ICD對(duì)側(cè)接聽(tīng)不要距離ICD太近。

3.5 術(shù)后患者隨身攜帶ICD植入卡，卡上標(biāo)明患者信息，包括植入ICD型號(hào)、安裝日期、起搏器閥值、預(yù)制頻率、主管醫(yī)生聯(lián)系電話(huà)，家屬聯(lián)系電話(huà)等，如遇危急情況便于其他醫(yī)務(wù)人員等了解ICD植入的情況，以便及時(shí)處理。

4 小結(jié)

隨著ICD技術(shù)和設(shè)計(jì)的不斷完善，會(huì)使越來(lái)越多的患者受益。在臨床上要具備豐富的理論知識(shí)，關(guān)注圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)，重視健康教育關(guān)注患者的身心，重視隨訪，提供更加科學(xué)、全面的康復(fù)指導(dǎo)，提高患者的生活質(zhì)量。

〔1〕郝應(yīng)祿，李燕萍，李曉霞，等．埋藏式心臟復(fù)律除顫器在快速性室性致死性心律失?；颊咧械膽?yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010,26(23):4363-4364.

〔2〕王禹川，盛琴慧.抗凝抗血小板藥物對(duì)起搏器植入術(shù)后囊袋出血的影響［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2010,24(3):219-221.

〔3〕Daniels JD,Sun S,Zafereo J,et al.Preventing shoulder pain after cardiacrhythm management device implantation:a randomized controlled[J].Pacing Clin Electrophysiol,2011,34(6):672.

〔4〕李繼文，邵丹，蔣萍.永久起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉的臨床研究［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2012,26(1):44-47.

〔5〕王玉堂，張曄.起搏器術(shù)后感染的識(shí)別和處理［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2009,23(1):75-78.

（2013-11.28收稿，2014-02-11修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.020

1006-9143（2104）05-0416-02

王玉君（1979-），女，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)，本科