王鑫潔（天津市第三中心醫(yī)院，天津300170）

3例體外氧合膜肺支持患者院間轉(zhuǎn)運的護理

王鑫潔
（天津市第三中心醫(yī)院，天津300170）

總結(jié)3例體外氧合膜肺支持患者院間轉(zhuǎn)運的護理。主要環(huán)節(jié)是明確團隊成員職責(zé)，評估轉(zhuǎn)運前患者的整體狀況，做好轉(zhuǎn)運過程中觀察患者的血壓及并發(fā)癥。

體外膜肺氧合；轉(zhuǎn)運；護理

體外膜肺氧合(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)作為一種有效的心肺支持治療手段，在各種嚴重的呼吸功能衰竭和心臟功能衰竭中具有重要作用[1]。ECMO適用于心跳呼吸驟停、急性嚴重心功能衰竭、急性嚴重呼吸功能衰竭、各種嚴重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患，但是其操作復(fù)雜、管理繁瑣、治療相對昂貴，目前國內(nèi)未普及開展。關(guān)于ECMO支持下患者院間轉(zhuǎn)運技術(shù)國外開展比較成熟，國內(nèi)文獻報道較少[2]。我院自2012年11月至2013年11月對3例患者實施ECMO支持下院間轉(zhuǎn)運，取得了較為滿意的效果?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

病例1：男，70歲，診斷：重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征。入當?shù)蒯t(yī)院后行經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸：模式為BIPAP,高壓30 cmH2O,呼氣末正壓(PEEP)10 H2O,吸入氧濃度(Fi02)0.70～1.0。通氣效果不佳，動脈血氧飽和度(Sa02)0.8。我院ECMO團隊去會診并即刻行V—V（右頸內(nèi)靜脈，右股靜脈）ECMO模式，在其支持下實施轉(zhuǎn)運至我院治療。

病例2：女，40歲，診斷：泌尿系感染、感染性休克、呼吸衰竭。患者循環(huán)不能維持，去甲腎上腺素4.5mg∕min.kg iv泵入。由我院ECMO團隊行股靜脈一股動脈(V—A)ECMO治療后轉(zhuǎn)入。

病例3：男，23歲，診斷：吸入性肺炎、感染性休克、咯血。嚴重的低氧血癥，F(xiàn)i02:1.0,動脈血氧分壓(Pa02)43mmHg（1mmHg= 0.133 kPa）。應(yīng)當?shù)蒯t(yī)院請求，我院ECMO團隊前往植入V—V（右頸內(nèi)靜脈，右股靜脈）ECMO，并轉(zhuǎn)入我院進一步治療。

3例患者均安全到達本院。病例1及病例2均為本市內(nèi)院間轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運時間（由當?shù)蒯t(yī)院到達本院時間）分別為1小時和1.5小時。例3為異地長途轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運時間為5小時。

2 ECMO的應(yīng)用方法

ECMO管路預(yù)充使用人工代血漿預(yù)充排氣，預(yù)充液中加10mg/L肝素，股靜脈及股動脈手術(shù)切開后直視下插管,頸內(nèi)靜脈在超聲引導(dǎo)下插管。選擇V-V或V-A轉(zhuǎn)流模式，轉(zhuǎn)流途徑為：股靜脈一離心泵-氧合器-頸內(nèi)靜脈或股動脈。ECM 0轉(zhuǎn)流血流量3～5 L／min，氧流量3～5 L/min。間斷小劑量應(yīng)用肝素，維持ACT值在160 s左右,根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整血流量和氧流量。

管路預(yù)充前檢查外包裝是否完好無損，消毒是否過期。醫(yī)師連接管道后注意檢查泵管、管道是否完好，注意各接口是否牢靠，位置放置適當，防止打折及扭曲。成功植入后，應(yīng)用血管鉗妥善固定管，防止管路移位及脫出。

3 護理

3.1 轉(zhuǎn)運團隊成員組成及轉(zhuǎn)運工具團隊成員組成：ICU醫(yī)師2名（其中一名為高級職稱醫(yī)師），體外循環(huán)師1名，心外科醫(yī)師1名，護士（有ECMO護理經(jīng)驗，工作3年以上）2名。轉(zhuǎn)運團隊由一名ICU高級職稱醫(yī)師擔(dān)當指揮協(xié)調(diào)員，對于團隊統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)，確定轉(zhuǎn)運最佳時間及路線。轉(zhuǎn)運前團隊各成員檢查自己負責(zé)設(shè)備及物品是否齊全，并攜帶患者的記錄單，影像資料。轉(zhuǎn)運過程中護士負責(zé)管路固定及病情觀察，體外循環(huán)師負責(zé)ECMO運轉(zhuǎn)情況，ICU醫(yī)師觀察及處理呼吸機支持及報警。轉(zhuǎn)運到達本院后重新檢查所有管路及機器情況。轉(zhuǎn)運工具包括：救護車1臺，ECMO套包及電源、電路，呼吸機，搶救藥品，氧氣瓶2個，心電監(jiān)護等。

3.2 轉(zhuǎn)運前患者的評估及準備患者轉(zhuǎn)運的目的是為了尋求更好的診治措施，以期望更好的預(yù)后。評估轉(zhuǎn)運風(fēng)險是重癥患者安全轉(zhuǎn)運的基礎(chǔ)，血流動力學(xué)不穩(wěn)定、不能維持有效氣道開放、通氣及氧合是患者轉(zhuǎn)運的相對禁忌征。轉(zhuǎn)運護士熟悉患者的診治過程，評估患者的整體狀況，為轉(zhuǎn)運做準備（清理呼吸道，檢查呼吸機、輸液泵、微量泵、ECMO以及輸液管路等的情況）。病例2患者在植入ECMO管路后出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，患者收縮血壓≤90mmHg，心率150次/分，ECMO管路抖動、血流量下降，出現(xiàn)壓力報警。立即給予5%人血白蛋白快速靜脈點滴，同時給予去甲腎上腺素靜脈泵入，待患者生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運前通知本院病區(qū)準備床單位及物品接受患者。

患者病情危重，在轉(zhuǎn)運過程中要通過擔(dān)架由病房轉(zhuǎn)至救護車，到達我院后又經(jīng)救護車轉(zhuǎn)入病區(qū)的過程，而患者植入管路較多（輸液管路及多個泵藥管路，ECMO管路，動脈管路，胃管等）容易發(fā)生意外脫管。為了保證管路的安全，更換床單位及擔(dān)架動作小心輕穩(wěn)，2個護士分工協(xié)作，分別固定下肢（ECMO,動脈管路）及頸部管路（氣管插管，ECMO，輸液管路），防止意外脫管的發(fā)生。

3.3 轉(zhuǎn)運過程中觀察與護理

3.3.1 動態(tài)觀察及處理為防止轉(zhuǎn)運過程中患者躁動和車輛顛簸導(dǎo)致管路移位或脫出，遵醫(yī)囑給予芬太尼和咪唑安定5 mg/h靜脈泵入持續(xù)鎮(zhèn)靜治療，雙上肢及置管側(cè)下肢進行保護性約束。轉(zhuǎn)運過程中護士分工協(xié)作，一人密切監(jiān)測患者呼吸、心率、血氧飽和度及有創(chuàng)血壓情況。血流動力學(xué)穩(wěn)定是患者能夠安全轉(zhuǎn)運，保證ECMO正常運轉(zhuǎn)的前提條件，在轉(zhuǎn)運過程關(guān)注血管活性藥物泵入情況，防止因靜脈通路打折或斷開造成循環(huán)波動，動態(tài)調(diào)節(jié)去甲腎上腺素泵入劑量，在運輸過程中收縮壓維持在90～110mmHg。觀察患者人工氣道與呼吸機的連接情況，動態(tài)觀察動、靜脈置管的位置有無移位，如果氧合器出現(xiàn)明顯顏色變化、管道內(nèi)有凝血塊、空氣或?qū)Ч芏秳拥犬惓Ｇ闆r，及時通知醫(yī)師。3例患者在轉(zhuǎn)運過程平穩(wěn)，未出現(xiàn)上述情況。

3.3.2 并發(fā)癥的觀察與護理

3.3.2.1 使用全身肝素化的方法避免血液的凝固，因此出血是ECMO最為多見的并發(fā)癥，腦出血最為嚴重[3]，手術(shù)創(chuàng)面及插管處是易發(fā)生出血的部位。在轉(zhuǎn)運過程中由于無法監(jiān)測患者的凝血功能，觀察患者出血的措施：①密切觀察手術(shù)創(chuàng)口、插管處有無滲血情況，置管周圍皮膚的顏色及張力判斷有無皮下出血。妥善固定置管，防止插管的輕微移位引發(fā)出血；②擠壓一次性負壓球觀察胃液有無咖啡色及血性胃液引出；③觀察雙側(cè)瞳孔是否等大，對光反射是否變化，應(yīng)用格拉斯哥昏迷評分動態(tài)評估患者的意識；④嚴密監(jiān)測患者的生命體征，密切觀察血流動力學(xué)的變化，判斷有無內(nèi)臟出血的可能。病例1在轉(zhuǎn)運中出現(xiàn)穿刺點滲血，經(jīng)給予局部沙袋加壓止血，效果理想。

3.3.2.2 插管遠端肢體缺血是ECMO動脈插管的常見并發(fā)癥，與血管插管位置、插管內(nèi)徑、插管技術(shù)選擇和血管插管定位監(jiān)測有關(guān)[4]。而本組患者均在緊急情況下進行血管插管，需要格外注意。在轉(zhuǎn)運過程中比較雙下肢皮溫，評估足背動脈搏動減弱或者消失，皮膚是否出現(xiàn)淡紫色花斑，甲床蒼白或紫紺，以及有無下肢腫脹情況發(fā)生。病例2患者在運輸過程中觀察到置管肢體皮溫稍低，可見暗紫色瘀斑，考慮靜脈回流障礙，入院后立即給予處理。

3.4 交接到達后向值班護士交接患者的一般情況（診斷，飲食，治療經(jīng)過，各種管路植入情況等），ECMO模式及參數(shù)，液體及血管活性藥物的濃度及用量，轉(zhuǎn)運過程中的特殊情況，雙方簽字。

4 小結(jié)

體外氧合膜肺支持患者院間轉(zhuǎn)運是一個專業(yè)化，需要多學(xué)科人配合的復(fù)雜過程?；颊咿D(zhuǎn)運前的評估，在轉(zhuǎn)運過程嚴密監(jiān)測患者的心電及血壓，ECMO系統(tǒng)的參數(shù)及并發(fā)癥的觀察與處理，轉(zhuǎn)運后的交接，是ECMO院間轉(zhuǎn)運的護理重點，對于護理人員是機遇也是挑戰(zhàn)。

〔1〕胡金曉，龍搖村，黑飛龍.體外膜肺氧合支持肢體并發(fā)癥10例分析[J].中國體外循環(huán)雜志,2011，9(1)：6-8.

〔2〕何洹，屠偉峰.體外膜肺氧合在1例潛在心死亡供者院間轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用[J].實用器官移植電子雜志,2013,1(3)：162-164.

〔3〕IsgròS,Patroniti N,Bombino M.Extracorporeal membrane oxygenation for interhospital transfer of severe acute respiratory distress syndromepatients: 5-year experience[J].Int JArtif Organs,2011,34(11):1052-60.

〔4〕郭震，李欣，徐凌峰.體外膜肺氧合血管插管相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防[J].中華外科雜志，2013，51(90):804-807.

（2014-01-02收稿，2014-05-12修回）

R473.5

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.022

1006-9143（2104）05-0419-02

王鑫潔（1985-），女，護師，本科