常 鑫 馮彩虹

（天津市天津醫(yī)院，天津，300211）

經(jīng)皮經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)的手術(shù)配合

常 鑫 馮彩虹

（天津市天津醫(yī)院，天津，300211）

經(jīng)皮經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)；微創(chuàng)技術(shù)；手術(shù)配合

與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，經(jīng)皮腰椎椎弓根螺釘植入技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)（Transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）可以明顯減少入路相關(guān)并發(fā)癥［1］，并有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后疼痛少，康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的近期療效。現(xiàn)將經(jīng)皮椎間孔椎間融合術(shù)中護(hù)理配合的體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

自2010年5月至2012年5月我科收治腰椎退行性疾病的患者32例，男13例，女19例，年齡33～70歲，平均52.5歲，病程4個(gè)月～15年，病史2～10年。32例患者接受了單節(jié)段TLIF手術(shù),其中腰椎失穩(wěn)癥15例,腰椎管狹窄癥12例,復(fù)發(fā)型腰椎間盤(pán)突出癥5例，術(shù)前均有不同程度的脊髓壓迫癥狀。所有患者隨訪(fǎng)時(shí)間6～15個(gè)月,平均9個(gè)月。患者腰部疼痛下肢放射痛及下肢麻木感覺(jué)的癥狀明顯緩解，脊柱功能明顯改善。Odom評(píng)級(jí)20例（78.6%）優(yōu)，12例(22.4%)良。復(fù)查時(shí)X線(xiàn)攝片顯示假體位置良好，未發(fā)生偏移或下沉。

2 手術(shù)方法

全麻下實(shí)施手術(shù)，患者俯臥位于手術(shù)床上，允許多平面x線(xiàn)透視監(jiān)測(cè)。定位：正位X線(xiàn)監(jiān)視下，取病變節(jié)段上下相鄰椎體椎弓根外側(cè)緣連線(xiàn)，側(cè)位x線(xiàn)監(jiān)視下，取相應(yīng)椎弓根螺釘理想釘?shù)姥娱L(zhǎng)線(xiàn)在皮膚的透射點(diǎn)確定手術(shù)切口的部位。取旁正中3～4 cm縱行切口切開(kāi)皮膚及腰背筋膜，沿腰椎最長(zhǎng)肌及多裂肌間隙分離，暴露相鄰椎體橫突及關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，取橫突基底中上1/3與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，內(nèi)傾15度，平行于椎間隙進(jìn)針，植入椎弓根螺釘，X線(xiàn)透視證實(shí)椎弓根螺釘位置及長(zhǎng)度合適植入連接棒，螺母固定，沖洗縫合切口無(wú)需放置引流。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理患者患病時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)的期望值很高，雖然該技術(shù)有一定的優(yōu)越性，但患者常考慮到該技術(shù)應(yīng)用的嫻熟程度及技術(shù)的有效性，擔(dān)心手術(shù)失敗，因此均有不同程度的緊張心理。護(hù)士耐心向患者介紹與手術(shù)有關(guān)的注意事項(xiàng)，該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)過(guò)程、麻醉方法以及手術(shù)室環(huán)境等，并介紹成功病例。營(yíng)造舒適的環(huán)境，取得患者的配合增加其信心，緩解緊張心理，使其產(chǎn)生安全感，以良好的心態(tài)配合手術(shù)治療［2］。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)室護(hù)士接患者進(jìn)手術(shù)室，核對(duì)患者信息，手術(shù)部位，核實(shí)無(wú)誤后迅速而輕柔地將患者抬上手術(shù)床，立即協(xié)助麻醉師安裝心電監(jiān)護(hù)，協(xié)助麻醉師準(zhǔn)備搶救及術(shù)中用藥，備好電凝止血及吸引器裝置，將C型臂按照手術(shù)醫(yī)師要求進(jìn)行擺放及調(diào)試。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 麻醉配合協(xié)助麻醉師實(shí)施麻醉氣管插管，保證給藥途徑通暢及術(shù)中精確的監(jiān)測(cè)，巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命指征及手術(shù)進(jìn)程，隨時(shí)配合麻醉醫(yī)師補(bǔ)充患者所需的晶體及膠體液的輸入，根據(jù)患者具體情況遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液速度。

3.2.2 巡回護(hù)士的配合麻醉滿(mǎn)意后安置體位時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免拖拉等動(dòng)作，同時(shí)安置好各種管路?；颊呷「┡P位，頭下墊頭圈，避免因體位擺放不當(dāng)而影響呼吸循環(huán)功能。將紅霉素眼膏涂于眼角膜上，貼眼部保護(hù)膜。身下墊俯臥位海綿墊，在擺放體位時(shí)將腹部懸空，有利于減少因腹壓升高而增加術(shù)中椎管內(nèi)出血［3］。雙膝下墊軟墊，避免造成壓傷。踝關(guān)節(jié)處置軟枕，防止垂足。雙手置于拖手架上，隨時(shí)觀察靜脈通道是否通暢。保持脊椎水平位。保證床單位平整干燥，男患者外生殖器、女患者兩側(cè)乳房避免受壓，注意為患者保暖。監(jiān)督手術(shù)人員的無(wú)菌技術(shù)操作。巡回護(hù)士備好手術(shù)醫(yī)師可能需要的器械及手術(shù)材料，隨時(shí)觀察術(shù)中患者生命體征的變化，并按照醫(yī)囑給予相應(yīng)治療。3.2.3器械護(hù)士的配合備好各種手術(shù)器械：尖刀、組織鑷、中彎、持針器、線(xiàn)剪和骨錘，除骨科手術(shù)器械外，微創(chuàng)手術(shù)器械也與巡回護(hù)士清點(diǎn)正確，觀察器械關(guān)節(jié)處螺母是否松動(dòng)，有無(wú)缺損。C型臂的兩端以無(wú)菌保護(hù)套包裹，以避免在調(diào)試C型臂角度時(shí)污染手術(shù)區(qū)域。C形臂在腰椎側(cè)位檢測(cè)下定位。確定手術(shù)側(cè)上下椎弓根中心點(diǎn)，沿兩中心點(diǎn)橫向劃線(xiàn)，棘突旁開(kāi)1～4cm縱向劃線(xiàn)，兩交點(diǎn)間即為手術(shù)切口，切口長(zhǎng)3.0～3.5 cm遞圓刀片經(jīng)椎間孔入路取棘突旁開(kāi)約3.5 cm，切開(kāi)胸腰筋膜后，遞cobb剝離器鈍性剝離。用電刀清除椎板及關(guān)節(jié)突上附著的軟組織，椎間孔入路用椎板咬骨鉗沿上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣向內(nèi)側(cè)緣咬除上、下關(guān)節(jié)突；后側(cè)入路則咬除上位椎板及部分上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分。切除相應(yīng)黃韌帶后，顯露突出地椎間盤(pán)、硬膜囊及神經(jīng)根。用長(zhǎng)刀柄切開(kāi)纖維環(huán)，刀背要背對(duì)著神經(jīng)根，防止損傷神經(jīng)。探查椎管情況時(shí)，準(zhǔn)備好減壓吸引器頭及刮匙，邊刮出碎骨塊邊沖洗吸引，防止吸力過(guò)大而損傷脊髓。神經(jīng)根管狹窄者遞槍狀咬骨鉗、髓核鉗和刮匙予以充分減壓。將神經(jīng)根及硬脊膜囊用神經(jīng)根拉鉤牽向內(nèi)側(cè)，外側(cè)緣注意保護(hù)上位神經(jīng)根，微型尖刀十字切開(kāi)椎間盤(pán)纖維環(huán)，用不同型號(hào)的椎間盤(pán)鉸刀及刮刀清除椎間盤(pán)及軟骨終板，直至上下椎體的骨性終板，將椎間融合器試膜逐級(jí)伸入椎間隙并恢復(fù)椎間隙高度，將減壓的自體骨或同種異體骨修剪成小顆粒沖洗后放入椎間隙，再將填滿(mǎn)骨塊的單枚cage斜行植入椎間隙中。C形臂X線(xiàn)機(jī)透視下確定椎弓根釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)并植入椎弓根螺釘，連接單側(cè)釘棒。配合醫(yī)生檢查，內(nèi)固定裝置的位置正確后，沖洗傷口,縫合切口。

3.3 術(shù)后護(hù)理術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、體溫及腰部軟組織有無(wú)血腫發(fā)生，觀察靜脈通道，導(dǎo)尿管是否通暢。待生命體征平穩(wěn)后與手術(shù)醫(yī)師和麻醉師共同將患者平移至平車(chē)上將其運(yùn)送到病房，與病房護(hù)士認(rèn)真交接。

4 小結(jié)

TLIF具有對(duì)軟組織損傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后手術(shù)部位疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)。巡回護(hù)士對(duì)TLIF體位的正確擺放要熟練掌握，正確的手術(shù)體位既能使手術(shù)區(qū)域充分暴露，又能保證患者軀體安全舒適，防止各部位受壓。器械護(hù)士對(duì)手術(shù)過(guò)程要比較了解，熟練掌握手術(shù)步驟，及時(shí)準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，銜接緊密，縮短術(shù)中等待時(shí)間，減少感染發(fā)生率。所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，避免發(fā)生感染。

〔1〕吳國(guó)文，李振宙.改良微創(chuàng)TLIF技術(shù)治療腰椎間盤(pán)源性腰痛[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(5):35.

〔2〕馬靜，馮彩虹.經(jīng)后路上頸椎內(nèi)固定植骨融合術(shù)的手術(shù)配合[J].天津護(hù)理, 2010,18(3):136.

〔3〕康靜.C型臂引導(dǎo)下脊柱介入治療腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)配合與護(hù)理[J].天津護(hù)理,2012,20(5):299.

（2013-11-25收稿，2014-02-10修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.023

1006-9143（2104）05-0421-02

常鑫(1982-)，女，護(hù)師，本科