鄭 璐 徐旭東

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060）

動脈瘤開顱夾閉術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理

鄭 璐 徐旭東

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060）

蛛網(wǎng)膜下腔出血；動脈瘤夾閉；護(hù)理

顱內(nèi)動脈瘤是由于腦動脈局部血管異常改變引起的腦血管瘤樣突起，多因動脈壁局部薄弱和血流沖擊而形成，在情緒突然激動，血壓升高后顱內(nèi)動脈瘤極易破裂。其中約90%的患者以蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病[1]，如不能得到及時治療，病死率和致殘率極高。我科于2012年11月至2013年3月急診收治的11例以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀的動脈瘤患者,經(jīng)開顱夾閉手術(shù)治療、精心護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組11例患者中男2例，女9例，年齡49～62歲。分別于如廁和晨練時發(fā)病，主訴頭痛、惡心、嘔吐。其中8例患者伴有頸強直表現(xiàn)。Hunt-Hess分級:3例為Ⅰ級，6例為Ⅱ級，2例為Ⅲ級。CT檢查提示均存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，全腦血管造影：10例患者為單發(fā)動脈瘤，1例為多發(fā)動脈瘤，均在全麻下行開顱夾閉術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例為前交通動脈瘤，3例為后交通動脈瘤，3例為大腦中動脈動脈瘤，1例為大腦中與右后交通動脈瘤，手術(shù)順利。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全麻滿意后取仰臥位，標(biāo)記切開位置，常規(guī)消毒后切開頭皮，筋膜間分離翻開皮瓣，氣鉆鉆顱，銑刀切開顱骨，硬膜周邊懸吊，顯微鏡下分離載瘤動脈，臨時阻斷載瘤動脈近端，分離動脈瘤，用鈦動脈瘤夾夾閉動脈瘤，探查見動脈瘤夾閉完全，其他動脈通暢良好。術(shù)區(qū)充分止血，反復(fù)沖洗，用人工硬膜修補縫合硬腦膜，放置硬腦膜外引流，骨瓣復(fù)位，鈦連接片固定，縫合肌層、帽狀腱膜及頭皮。術(shù)畢，待患者清醒后返回ICU繼續(xù)接受治療。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征動脈瘤開顱夾閉術(shù)后生命體征對患者顱內(nèi)情況影響較大，血壓的平穩(wěn)控制能夠保證載瘤動脈的平穩(wěn)灌注，可在一定程度上防止患者再次發(fā)生顱內(nèi)出血或者腦栓塞的發(fā)生，而血壓本身的變化又會影響其他生命體征的改變，加劇顱內(nèi)情況的惡化。護(hù)理過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度并記錄，每15 m in觀察1次瞳孔、血壓，給予患者2～3 L/min氧氣吸入，床頭抬高15～20度以利于呼吸和下肢靜脈回流[2]。此外，瞳孔大小反應(yīng)患者病情變化，如出血、梗死等，術(shù)后給予嚴(yán)密觀察以評估患者狀態(tài)。本組10例患者既往5～20年高血壓病史，術(shù)后遵醫(yī)囑給予硝酸甘油、地爾硫卓靜脈滴注，血壓維持在(120～140)/(70～85)mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)之間，保證了動脈瘤夾閉術(shù)后顱內(nèi)血流的平穩(wěn)灌注，經(jīng)精心護(hù)理本組患者血壓控制良好，無過度灌注發(fā)生。

2.2 術(shù)后腦血管痙攣的護(hù)理腦血管痙攣（CVS）是蛛網(wǎng)膜下腔出血后最常見并發(fā)癥，原因多為動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血后血液中氧合血紅蛋白、5-羥色胺（5-HT）和組織胺等對血管壁的刺激所致[3],是蛛網(wǎng)膜下腔出血高致殘率和病死率的主要原因,同時精神緊張亦可誘發(fā)腦血管痙攣。本組患者術(shù)后常規(guī)給予腦血管痙攣保護(hù)劑尼莫地平5mL/h靜脈泵滴入，尼莫地平作為鈣離子通道阻滯劑被臨床公認(rèn)為是防治腦血管痙攣的有效藥物，使用時密切觀察患者血壓變化，注意傾聽患者主訴，幫助患者減輕焦慮、緊張情緒，發(fā)現(xiàn)血壓下降等不良反應(yīng)時減慢滴速或停用并通知醫(yī)生，選擇與尼莫地平機制相同的法舒地爾代替治療。本組11例患者未出現(xiàn)尼莫地平不良反應(yīng)，10例主訴頭痛等腦血管痙攣癥狀，對降壓、抗血管痙攣、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 傷口引流管的護(hù)理本組患者術(shù)中均放置硬膜外引流管以達(dá)到為充分引流血性滲液和降低顱內(nèi)壓的目的。觀察引流管液面是否有波動以確定引流管是否通暢，同時記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)。發(fā)現(xiàn)鮮紅色血液提示可能發(fā)生顱內(nèi)新出血灶，及時報告醫(yī)生，給以準(zhǔn)確處理。本組患者術(shù)后引流液量約200～450mL，置管時間為24～48 h。無脫管、堵管等情況發(fā)生。為防止發(fā)生逆行性感染，所有患者術(shù)后均給予無菌治療巾墊敷枕頭，每日定時更換2次，發(fā)生污染隨時更換；同時告知患者勿觸摸引流管。保持病室環(huán)境干凈、整潔，減少人員走動，降低ICU室內(nèi)灰塵顆粒密度，減少外源性感染幾率。

2.4 生活護(hù)理注意保護(hù)身體受力點，防止發(fā)生壓瘡。做好“七勤”護(hù)理，在給患者翻身時注意頭部傷口的保護(hù)，避免創(chuàng)面直接與枕頭接觸，減少創(chuàng)面壓力。告知家屬給患者進(jìn)食清淡、易消化、富含蛋白、纖維等營養(yǎng)食物。保證術(shù)后恢復(fù)過程中機體對蛋白質(zhì)的需求和防止便秘發(fā)生。本組患者2例出現(xiàn)排便困難，給予開塞露塞肛，效果良好。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，可導(dǎo)致死亡，病情進(jìn)展快，病死率高。發(fā)病后給予正確的治療是保證患者預(yù)后的重要步驟，目前動脈瘤的治療方法包括彈簧圈栓塞和開顱夾閉術(shù)，本組患者由于動脈瘤位置不宜栓塞而采用開顱夾閉術(shù)，術(shù)后對患者血壓進(jìn)行管理、注意腦血管痙攣等并發(fā)癥的護(hù)理、做好引流管的護(hù)理和健康教育是保證患者預(yù)后的重要方法，有效提高了治療效果。

〔1〕黎海霞，顱內(nèi)動脈瘤關(guān)閉術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2011,19（3）：148-149.

〔2〕周玥,徐旭東.一例經(jīng)右額顳眶顴入路顱眶溝通腦膜瘤切除術(shù)護(hù)理[J].天津護(hù)理，2013,21(2):163.

〔3〕吳彤,吳敬湘,蘇香麗.尼莫地平注射液防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(32):50-51.

（2013-05-22收稿，2014-02-28修回）

R473.74

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.026

1006-9143（2104）05-0425-01

鄭璐（1974-），女，主管護(hù)師，本科