高文祥，楊桂榮

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

室間隔缺損 （ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病之一，傳統(tǒng)以手術(shù)治療為主。隨著科學(xué)技術(shù)的進步，高科技技術(shù)的臨床應(yīng)用，目前介入封堵術(shù)已經(jīng)成為先天性室間隔缺損首選的治療方法[1]。膜部瘤型VSD是VSD的特殊類型，因其形態(tài)復(fù)雜多變，瘤體大小不一，缺損口數(shù)量多少不定，缺損位置繁多，導(dǎo)致介入封堵難度大，成功率較低。但隨著經(jīng)胸超聲心動圖的臨床應(yīng)用，可以清晰顯示膜部瘤型VSD的大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，以及缺損口數(shù)量多少、位置及與毗鄰結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，為臨床醫(yī)生建立通道，選擇相應(yīng)的封堵器提供可靠的依據(jù)。我們應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖對19例需介入封堵的膜部瘤型VSD的病例進行術(shù)前檢查、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后隨訪，旨在探討經(jīng)胸超聲心動圖在膜部瘤型室間隔缺損介入封堵中的應(yīng)用價值[2]。

1 研究對象

回顧性分析19例經(jīng)胸超聲心動圖檢查、監(jiān)測、隨訪的膜部瘤型VSD介入封堵病例，其中男8例，女11例，年齡6～51歲，平均年齡32±14歲。

2 檢查儀器及方法

選用SIEMENS Acuson SC 2000心臟超聲診斷儀，4V1C探頭；PHILIPS iE33心臟超聲診斷儀，S5-1探頭。所有膜部瘤型VSD患者術(shù)前均行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，觀察膜部瘤形狀、瘤體大小、入口大小及出口位置、大小、數(shù)量多少；CDFI觀察分流方向、分流束大小、數(shù)量多少，以及分流壓差；同時觀察瘤體與三尖瓣隔瓣、主動脈瓣環(huán)的位置關(guān)系及周圍組織的粘連程度、三尖瓣反流程度及反流量，測量反流壓差，評估肺動脈收縮壓。術(shù)中協(xié)助建立軌道，指導(dǎo)封堵器的釋放，觀察傘釋放后有無殘余分流。術(shù)后隨訪觀察封堵器的形態(tài)、位置、殘余分流、三尖瓣反流、心腔重構(gòu)情況及對周圍結(jié)構(gòu)的影響。

3 結(jié)果

超聲檢查診斷結(jié)果分型：囊袋型9例、漏斗型5例、菜花型3例、管狀型2例共19例，CDFI觀察均為左向右分流，CW測及分流壓差范圍45—108mmHg。囊袋型及菜花型結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，瘤體大小不一，出口多而小、位置繁多。除1例介入封堵后超聲監(jiān)測有少量分流外，余病例均成功封堵，成功率為95%。

4 討論

近年來，先天性心臟病介入封堵治療技術(shù)已日漸成熟，介入封堵已成為室間隔缺損首選的治療方法。經(jīng)胸超聲心動圖作為心臟檢查的重要手段，可觀察室間隔缺損大小、形態(tài)、毗鄰關(guān)系及對周圍結(jié)構(gòu)的影響，為臨床醫(yī)生提供信息，有助于臨床醫(yī)師選擇合適的治療方法。膜部瘤型室間隔缺損作為室間隔缺損的一種特殊類型，以往治療方法以傳統(tǒng)手術(shù)治療為主，近年來也有介入封堵治療的相關(guān)報道 （參考）。經(jīng)超聲檢查及術(shù)中造影時，我們發(fā)現(xiàn)很多膜周部VSD均伴有大小不等膜部瘤。膜部瘤是一較薄的組織膜，起源于缺損的邊緣，有時與三尖瓣隔瓣及腱索粘連，通常認(rèn)為是室間隔缺損自發(fā)性閉合過程中形成的，膜部瘤的形成可使分流量減少，甚至完全阻斷分流。

本報道19例患者是根據(jù)近年來我院心臟內(nèi)科根據(jù)經(jīng)胸超聲心動圖檢查提供的膜部瘤形態(tài)特征、缺損大小、缺損口左室側(cè)大小及出口情況、缺損口周緣粘連的牢固性程度等診斷信息，綜合分析總結(jié)，將膜部瘤型VSD分為四種類型：囊袋型、菜花型、漏斗型及管狀型，19例中囊袋型9例，菜花型5例，漏斗型3例，管狀型2例，與相關(guān)報道的膜部瘤型室間隔缺損分型和比例基本一致[3]。在術(shù)前檢查中我們通過測定三尖瓣反流估測肺動脈收縮壓，評估手術(shù)的可行性以及術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并作出處理預(yù)案。臨床醫(yī)生根據(jù)超聲檢查結(jié)果和造影綜合分析選擇合適的封堵器類型及型號進行封堵。原則上根據(jù)左室面缺損口大小選擇封堵器大小，較小的缺損通常選擇封堵器大小與左室面缺損口大小相近，較大的缺損在超聲所測缺損口徑或分流寬度基礎(chǔ)上加1～2mm選擇封堵器大??；若缺損口很大、右室面邊緣粘連不牢固或為多出口者，在超聲所測左室面缺損口徑或分流寬度基礎(chǔ)上加2～3mm。缺損口形態(tài)是封堵器選擇的另一主要因素，管型或漏斗型、右室側(cè)分流孔為單孔、缺損口周緣粘連牢固，選用對稱型或偏心型封堵器；菜花型選擇對稱型封堵器封堵左室側(cè)出口；囊袋型可采用對稱型封堵器封堵左室側(cè)缺損口；右室側(cè)粘連牢固且為單一出孔、缺損較小也可考慮采用對稱型封堵器封堵右室缺損口。但術(shù)前對右室側(cè)出口牢固程度判斷要求準(zhǔn)確，避免術(shù)后封堵器移位及殘余分流。有一例膜部瘤囊袋型缺損患者三尖瓣隔瓣根部有裂隙與左室面缺損口直接相通,形成左室-右房分流，在封堵過程中封堵器無法封堵到右房出口，導(dǎo)致封堵完成后尚有少量殘余分流到右房。在術(shù)后超聲檢查隨訪過程中我們還觀察到3例膜部瘤VSD介入封堵患者，術(shù)后早期右室封堵處局部壓差增大，最大達45mmHg,但在隨訪過程中，流速均漸降至正常范圍，考慮為膜部瘤外膨，加上封堵器的厚度造成局部梗阻，但隨著時間的推移，左室重構(gòu)，左心腔縮小，室間隔回縮，梗阻逐漸解除。

綜上所述，經(jīng)胸超聲心動圖在膜部瘤型室間隔缺損介入封堵治療中對于術(shù)前檢查了解瘤體形狀、大小，出口位置、大小，評估手術(shù)效果，術(shù)中檢測，術(shù)后隨訪中都起到非常重要作用，因此在臨床應(yīng)用過程中具有重要的臨床價值，這是其它影像檢查手段所無法做到的。

[1]秦永文，丁仲和.室間隔缺損介入治療概況[J].介入放射學(xué)雜志，2006，15(增刊):1-3.

[2]張建立.超聲檢查對膜部瘤型室間隔缺損介入治療的指導(dǎo)應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2009，（36）：71-72.

[3]王新房.超聲心動圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.