陳秉耀 韋興 史亞民 李南 馬云青 宋光澤 張?jiān)隽?王碩 侯樹勛

開(kāi)放式微波消融結(jié)合減壓內(nèi)固定治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的隨訪報(bào)告

陳秉耀 韋興 史亞民 李南 馬云青 宋光澤 張?jiān)隽?王碩 侯樹勛

目的評(píng)價(jià)開(kāi)放微波消融技術(shù)和減壓內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的初步臨床結(jié)果。方法2006 年 3 月至 2010 年 12 月，本科收治的椎體轉(zhuǎn)移瘤 76 例，男 48 例、女 28 例，年齡 34～80( 平均 57.4 )歲，累及單一椎體 51 例、2 個(gè)椎體受累 22 例、3 個(gè)椎體受累 3 例。累及胸椎 44 例、腰椎 16 例、頸椎 6 例、骶椎 2 例、頸胸段和胸腰段各 4 例。神經(jīng)功能障礙 55 例，其中 6 例表現(xiàn)為脊髓完全損傷。Tomita 分型中，IV～VI 型占 88.2%。Tomita 預(yù)后評(píng)分主要集中在 3～6 分。采用開(kāi)放微波消融和減壓內(nèi)固定結(jié)合的方法治療。在行椎板減壓后，經(jīng)椎弓根置入微波刀頭進(jìn)行消融，通過(guò)鹽水灌注維持椎管內(nèi)溫度以保護(hù)脊髓，輔以短節(jié)段椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定。結(jié)果76 例均隨訪 2～57 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間 24 個(gè)月。平均手術(shù)時(shí)間 120 min，術(shù)中平均出血 457 ml。術(shù)后疼痛緩解明顯，疼痛 VAS 評(píng)分術(shù)前平均 6.4，術(shù)后 1 個(gè)月平均 2.2，與術(shù)前比較明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05 )。存活 54 例，其余 22 例在術(shù)后 2～33( 平均 9.9 )個(gè)月死亡，總生存率71%。術(shù)前存在神經(jīng)功能障礙的 55 例中，除 6 例脊髓完全損傷者外，其余均恢復(fù)行走能力。復(fù)發(fā) 9 例，其中胸椎 6 例，腰椎 2 例，頸椎及骶椎各 1 例，復(fù)發(fā)率 12%，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后 2～18( 平均 9.1 )個(gè)月。神經(jīng)并發(fā)癥3 例；傷口延遲愈合 6 例；繼發(fā)感染 1 例，經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)后愈合；腦脊液漏 9 例、下肢深靜脈血栓 3 例、肺部感染 3 例，均經(jīng)保守治療治愈。結(jié)論開(kāi)放式微波消融結(jié)合減壓內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小、疼痛緩解理想、患者術(shù)后功能康復(fù)理想、局部控制率相對(duì)較高，是治療椎體轉(zhuǎn)移瘤一種可行的手段。

導(dǎo)管消融術(shù)；內(nèi)固定器；減壓術(shù)，外科；脊椎腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移

骨骼是除肺及肝臟外轉(zhuǎn)移瘤第三好發(fā)部位，而椎體是骨轉(zhuǎn)移最好發(fā)的部位。在脊柱腫瘤中轉(zhuǎn)移癌占 95% 以上，在惡性腫瘤中 60% 以上會(huì)發(fā)生椎體轉(zhuǎn)移。隨著內(nèi)科治療手段的進(jìn)步，即便晚期腫瘤發(fā)生了轉(zhuǎn)移，也有可能獲得較長(zhǎng)的存活時(shí)間。其中椎體轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的骨折、疼痛及神經(jīng)功能損害成為影響椎體轉(zhuǎn)移瘤患者生存質(zhì)量的重要因素，由其導(dǎo)致的臥床并發(fā)癥也有可能危及患者生命。對(duì)椎體轉(zhuǎn)移癌，如出現(xiàn)藥物或放療無(wú)法緩解的疼痛、神經(jīng)功能損害進(jìn)行性加重或神經(jīng)壓迫嚴(yán)重短期內(nèi)可能導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能喪失、脊柱穩(wěn)定性嚴(yán)重破壞等情況時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。傳統(tǒng)的減壓內(nèi)固定手術(shù)雖然可以即刻達(dá)到穩(wěn)定脊柱及神經(jīng)減壓的目的，但由于腫瘤殘留，短期內(nèi)可能導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。由于椎體整塊切除及重建技術(shù)的操作復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，對(duì)晚期腫瘤患者不適合。2006 年以來(lái)，我們嘗試將開(kāi)放微波消融技術(shù)和減壓內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合治療椎體轉(zhuǎn)移瘤，現(xiàn)介紹如下。

資料與方法

一、一般資料

2006 年 3 月至 2010 年 12 月，本科收治的椎體轉(zhuǎn)移瘤 76 例，男 48 例、女 28 例，年齡 34～80( 平均 57.4 )歲，累及單一椎體 51 例、2 個(gè)椎體受累 22 例、3 個(gè)椎體受累 3 例。累及胸椎 44 例、腰椎 16 例、頸椎 6 例、骶椎 2 例、頸胸段和胸腰段各 4 例。神經(jīng)功能障礙 55 例，其中 6 例表現(xiàn)為脊髓完全損傷。從原發(fā)灶來(lái)源來(lái)看，骨髓瘤、肺癌及淋巴瘤占據(jù)前三位，分別占 31%、21% 和 16%( 有人認(rèn)為造血來(lái)源腫瘤屬于骨原發(fā)腫瘤，但因其多骨發(fā)病特點(diǎn)，手術(shù)原則及方法選擇和轉(zhuǎn)移瘤類似，故本文將其歸入 )。Tomita 分型中，IV～VI 型占 88.2%( 圖1 )。本研究采用 Tomita 系統(tǒng)指導(dǎo)治療方法的選擇[1]。Tomita 預(yù)后評(píng)分主要集中在 3～6 分( 圖2 )。經(jīng)研究，采用開(kāi)放微波消融技術(shù)和減壓內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合的方法治療椎體轉(zhuǎn)移瘤。

圖1 Tomita 分型Fig.1 Tomita classifcation

圖2 Tomita 預(yù)后評(píng)分Fig.2 Tomita prognostic scores

二、手術(shù)方法

全麻俯臥位，取后正中入路，骨膜下剝離椎旁肌，顯露至關(guān)節(jié)突外緣。先行椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，頸椎及腰椎上下各固定 1 個(gè)節(jié)段，胸椎、頸胸及胸腰交界區(qū)上下各固定 2 個(gè)節(jié)段，連續(xù)多個(gè)椎體受累行跨節(jié)段固定者，則多固定 1～2 個(gè)節(jié)段。完成固定后，對(duì)病椎行全椎板切除。經(jīng)椎弓根置入微波刀頭，椎體前緣及椎體后壁置熱電偶測(cè)溫針。消融功率 50 W，中心溫度 80 ℃～100 ℃，消融過(guò)程中椎管內(nèi)鹽水灌洗降溫，監(jiān)測(cè)椎管內(nèi)溫度不超過(guò) 42 ℃、椎體前緣溫度不超過(guò) 50 ℃，單點(diǎn)合并消融時(shí)間 10 min左右，根據(jù)腫瘤范圍可調(diào)整微波刀頭方向或深度重復(fù)消融。消融完成后，對(duì)椎管內(nèi)腫瘤行徹底清除，椎體一般不行病灶刮除，對(duì)個(gè)別溶骨破壞嚴(yán)重者行椎體成形( 圖3 )。

三、術(shù)后處理

術(shù)后引流 3～5 天，期間應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。引流管拔除后戴支具下地( 頸椎病變佩戴頸托 )。傷口愈合后轉(zhuǎn)內(nèi)科行全身抗腫瘤治療。

四、術(shù)后評(píng)估及隨訪

術(shù)前、術(shù)后 1 個(gè)月行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分( visual analog scale，VAS )[2]。術(shù)后每 3 個(gè)月復(fù)查 1 次，行平片、CT 或 MRI 掃描評(píng)價(jià)患者術(shù)后生存情況、神經(jīng)功能、復(fù)發(fā)情況、并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS15.0 軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)疼痛評(píng)分行 t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

隨訪截止時(shí)間 2011 年 12 月，所有病例均獲2～57 個(gè)月的隨訪，中位隨訪時(shí)間 24 個(gè)月( 圖4 )。手術(shù)時(shí)間 80～260 min，平均 120 min；術(shù)中出血量100～2500 ml，平均 457 ml。

一、疼痛評(píng)分

本組 76 例術(shù)前均有不同程度頸背部或腰骶部疼痛，其中 69 例伴根性疼痛癥狀，VAS 評(píng)分平均6.4。術(shù)后 1 個(gè)月平均 2.2，與術(shù)前比較明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05 )。

圖4 患者，男，62 歲，肺癌 T11-12轉(zhuǎn)移術(shù)后 MRI 隨訪 a：術(shù)前；b：術(shù)后 3 個(gè)月；c：術(shù)后 10 個(gè)月Fig.4 The MRI of a 62-year-old male patient after the operation of lung cancer metastases in T11-12 a: The preoperative MRI; b: The MRI at 3 months after the operation; c: The MRI at 10 months after the operation

二、生存情況

截止隨訪結(jié)束時(shí)，隨訪期內(nèi)，存活 54 例，術(shù)后存活時(shí)間為 10～57( 平均 31.8 )個(gè)月；22 例死亡，術(shù)后死亡時(shí)間為 2～33 個(gè)月，平均生存期 9.9 個(gè)月?？偵媛?71%。

三、神經(jīng)功能

除 6 例脊髓完全損傷患者外，其余 49 例神經(jīng)功能障礙者術(shù)后肌力均恢復(fù)，全部恢復(fù)行走能力。

圖3 微波消融過(guò)程 a：全椎板減壓后，經(jīng)雙側(cè)椎弓根置入微波刀頭。消融過(guò)程中，椎管內(nèi)鹽水滴注降溫，監(jiān)測(cè)椎管內(nèi)溫度不超過(guò) 42 ℃、椎體前緣溫度不超過(guò) 50 ℃；b：透視示微波刀頭( 綠色箭頭 )及測(cè)溫針( 紅色及黃色箭頭 )位置Fig.3 The microwave ablation process a: Following total laminectomy, 2 microwave antennas were inserted via the bilateral pedicles. During the ablation, temperature was monitored with thermal needles and the dura was cooled with saline. The intraspinal temperature was lower than 42 ℃ and the temperature of the anterior vertebral body was lower than 50 ℃; b: Fluoroscopy showed the position of microwave antennas( green arrow )and the thermal needle anterior to the vertebrae( red arrow )and posterior to the vertebrae( yellow arrow )

四、復(fù)發(fā)情況

9 例復(fù)發(fā)，其中胸椎復(fù)發(fā) 6 例，腰椎 2 例，頸椎及骶椎各 1 例，復(fù)發(fā)率 12%。復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后2～18( 平均 9.1 )個(gè)月。

五、并發(fā)癥情況

神經(jīng)并發(fā)癥 3 例：1 例 C5漿細(xì)胞瘤者術(shù)后出現(xiàn)交感干和 C5神經(jīng)根損害，術(shù)后半年左右完全恢復(fù)；1 例 T12椎體腎透明細(xì)胞癌者術(shù)后脊髓損傷癥狀加重，術(shù)后 1 個(gè)月左右恢復(fù)；1 例術(shù)后腰椎出現(xiàn)根性感覺(jué)功能減退。傷口延遲愈合 6 例，其中放療3 例、脂肪液化 3 例。繼發(fā)感染 1 例，經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)后愈合。腦脊液漏 9 例、下肢深靜脈血栓 3 例、肺部感染 3 例、均經(jīng)保守治療治愈。所有病例均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂。

討 論

20 世紀(jì) 80 年代以前，椎體轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)治療僅限于出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫時(shí)行椎板減壓術(shù)，但由于沒(méi)能恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，手術(shù)失敗率很高。后來(lái)，隨著脊柱內(nèi)固定器械的廣泛使用，減壓內(nèi)固定手術(shù)逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來(lái)，整塊全椎體切除手術(shù)、經(jīng)皮射頻或激光消融術(shù)、腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)等也在椎體轉(zhuǎn)移癌治療中得到應(yīng)用[1,3-7]。但對(duì)椎體轉(zhuǎn)移癌手術(shù)指征及具體手術(shù)方式的選擇一直存在爭(zhēng)議。有人提出一些預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)用于指導(dǎo)治療及具體手術(shù)方式的選擇，常用的有 Tomita 及 Tokuhashi評(píng)分系統(tǒng)。本研究采用 Tomita 系統(tǒng)，該系統(tǒng)按原發(fā)病灶惡性程度、實(shí)質(zhì)臟器是否轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移灶是否可以治愈、骨轉(zhuǎn)移灶為單發(fā)還是多發(fā)進(jìn)行評(píng)分[1,8]。5 分以下預(yù)計(jì)可較長(zhǎng)期存活，應(yīng)行局部腫瘤切除；6～7 分預(yù)計(jì)存活期有限( 半年至1 年)，可行姑息性手術(shù)；8 分以上可能短期存活( 不足 3 個(gè)月 )，不宜手術(shù)治療而應(yīng)行對(duì)癥支持治療。本組病例 Tomita 評(píng)分≤6 分的 70 例( 占 92% )，施行手術(shù)治療是合適的，另有 5 例評(píng)分 7 分、1 例 8 分，術(shù)后癥狀緩解雖然較為理想，但存活時(shí)間均不足半年、其中最短者 2 個(gè)月，對(duì)這樣的患者是否手術(shù)、采用何種手術(shù)方式，應(yīng)結(jié)合患者的癥狀及意愿慎重考慮。

椎體腫瘤切除，一般分后路刮除和前路椎體次全切，均為囊內(nèi)切除，術(shù)后短期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍較大，且瘤內(nèi)操作可能導(dǎo)致大量出血。近 10 年來(lái)，全椎體整塊切除( total en bloc spondylectomy， TES )技術(shù)不斷完善，使得椎體腫瘤的邊緣甚至廣泛切除成為可能，但其操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，有些可能出現(xiàn)難以控制的大出血。目前就 TES 來(lái)說(shuō)，只能部分達(dá)到邊緣甚至囊內(nèi)切除的效果。Boriani 等[9]對(duì) 134 例椎體腫瘤行 TES，達(dá)到廣泛切除者 88 例( 65.7% )、邊緣切除者 27 例( 20.1% )、囊內(nèi)切除者 19 例( 14.2% )。而且由于陡峭而漫長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，該手術(shù)的普遍開(kāi)展存在困難。因此，除了個(gè)別預(yù)后良好的椎體孤立性轉(zhuǎn)移，對(duì)多數(shù)經(jīng)過(guò)放化療的晚期腫瘤患者，是否適合施行該手術(shù)值得商榷。國(guó)內(nèi)從 20 世紀(jì) 80 年代初開(kāi)始將微波消融技術(shù)用于骨腫瘤的治療，但主要用于四肢骨腫瘤的治療，用于椎體腫瘤者僅見(jiàn)個(gè)別報(bào)道[10-12]。我科自 2006 年開(kāi)始探索在減壓內(nèi)固定的基礎(chǔ)上對(duì)病椎實(shí)施原位微波消融，初步肯定了該方法的安全性和有效性[13]。微波消融能否達(dá)到腫瘤徹底滅活，更多取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，在透徹了解影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上，術(shù)中通過(guò)調(diào)整微波刀頭的置入深度、方向及參考點(diǎn)的測(cè)溫來(lái)實(shí)現(xiàn)。

我們的治療思路是：在充分脊髓暴露并有效地鹽水灌洗降溫的基礎(chǔ)上，通過(guò)插入式微波刀頭對(duì)椎體腫瘤進(jìn)行熱消融，達(dá)到腫瘤滅活的目的，可通過(guò)雙側(cè)置入微波刀頭并調(diào)整其深度及方向，進(jìn)行腫瘤全方位滅活，滅活完成后，由于保留了失活的骨殼，進(jìn)行常規(guī)的后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定即可重建脊柱穩(wěn)定性。本組病例平均手術(shù)時(shí)間 2 h，平均術(shù)中出血不足 500 ml。該手術(shù)方式和傳統(tǒng)的后路減壓內(nèi)固定相比，僅增加 30 min 左右微波消融時(shí)間，且在消融過(guò)程中基本不增加新的出血，其手術(shù)創(chuàng)傷及出血與后路減壓內(nèi)固定手術(shù)相當(dāng)。由于不行腫瘤刮除或是在腫瘤消融后刮除，與直接腫瘤刮除或椎體次全切相比，出血量也會(huì)降低；和 TES 相比，手術(shù)時(shí)間和出血量更是大大降低。在剛剛開(kāi)展這項(xiàng)工作時(shí)，我們?cè)鴵?dān)心微波消融可能導(dǎo)致較高的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。但目前的結(jié)果表明，在充分的椎板減壓和脊髓暴露的基礎(chǔ)上，輔以持續(xù)的鹽水灌洗降溫和椎管內(nèi)溫度監(jiān)測(cè)，這一風(fēng)險(xiǎn)是完全可控的。為了進(jìn)一步降低脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，我們擬設(shè)計(jì)隔熱墊，在消融時(shí)置入椎管后方。其并發(fā)癥中，傷口延遲愈合和腦脊液漏相對(duì)發(fā)生率較高，前者可能和部分患者術(shù)前接受放療相關(guān)，后者多數(shù)是因?yàn)槟[瘤侵犯椎管并和硬膜粘連，在病灶清除時(shí)導(dǎo)致硬膜微小裂孔。關(guān)于腫瘤的控制率，本組病例隨訪期間復(fù)發(fā)率低，為 12%。

開(kāi)放式微波消融結(jié)合減壓內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小、疼痛緩解理想、患者術(shù)后功能康復(fù)理想、局部控制率相對(duì)較高，是治療椎體轉(zhuǎn)移瘤一種可行的手段。我們今后的努力方向是實(shí)現(xiàn)消融技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和消融效果判定的客觀性。目前，我們正在開(kāi)展不同功率、不同作用時(shí)間下椎體內(nèi)微波消融范圍的研究。在得到可靠的數(shù)據(jù)后，我們將在腫瘤圖像重建的基礎(chǔ)上，利用計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)設(shè)計(jì)微波刀頭的空間排布及間距，然后利用數(shù)字化骨科及 3D 打印技術(shù)，制作個(gè)體化的 3D 導(dǎo)板來(lái)實(shí)現(xiàn)微波刀頭的準(zhǔn)確置入。

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為支持多中心協(xié)作研究項(xiàng)目，可以在論文首頁(yè)下方腳注“各協(xié)作單位第一作者均為本文的第一作者”。

Open microwave ablation combined with decompression and internal fxation for vertebral metastases: a follow-up report

CHEN Bing-yao, WEI Xing, SHI Ya-min, LI Nan, MA Yun-qing, SONG Guang-ze, ZHANG Zeng-liang, WANG Shuo, HOU Shu-xun. Department of Orthopedics, the frst Affliated Hospital of the General Hospital of CPLA, Beijing, 100048, PRC

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of open microwave ablation combined with decompression and internal fxation in the treatment of vertebral metastases.MethodsFrom March 2006 to December 2010, a total of 76 patients with vertebral metastases were adopted, including 48 males and 28 females. Their average age was 57.4 years old( range; 34-80 years ). One single vertebral body was involved in 51 cases, 2 vertebral bodies in 22 cases and 3 vertebral bodies in 3 cases. Lesions were found in the thoracic vertebra( n=44 ), the lumbar vertebra( n=16 ), the cervical vertebra( n=6 ), the sacral vertebra( n=2 ), the cervicothoracic segment( n=4 )and the thoracolumbar segment( n=4 ). Among the 55 patients with neurological deficits, 6 patients had complete spinal cord injuries( SCI ). According to the Tomita classifcation system, 88.2% of the patients belonged to type IV-VI. The Tomita prognostic scores were 3-6 points in most patients. Patients underwent the treatment of open microwave ablation combined with decompression and internal fixation. Following laminectomy, microwave antennas were inserted into the vertebra via the pedicles to induce ablation. During this process, the spinal canal was cooled with saline to protect the spinal cord. Short-segment pedicle fxation was used as an assistance.ResultsAll the patients were followed up for 2-57 months, and the median follow-up time was 24 months. The mean operation duration was 120 min, and the intraoperative blood loss was 457 ml on average. Pain was obviously relieved after the operation. The mean Visual Analogue Score( VAS )was 6.4 points before the operation, which was decreased to 2.2 points at 1 month after the operation. There were statistically signifcant differences between them( P＜0.05 ). The total survivalrate was 71%, with 54 patients alive and 22 patients dead at 9.9 month after the operation on average( range; 2-33 months ). Among the 55 patients with neurological defcits before the operation, 49 patients gained walking ability and the 6 patients with complete SCI did not. Recurrence occurred to 9 cases, with 6 cases in the thoracic vertebra, 2 cases in the lumbar vertebra, 1 case in the cervical vertebra and 1 case in the sacral vertebra. The recurrence rate was 12%, and the mean recurrence time was 9.1 months( range; 2-18 months ). Neurological complications were found in 3 cases, and delayed healing of wounds in 6 cases. One patient with secondary infection recovered after debridement. Conservative treatment was performed on 9 patients with cerebrospinal fuid leakage, 3 patients with lower limb deep venous thrombosis and 3 patients with pulmonary infection, who all recovered.ConclusionsOpen microwave ablation combined with decompression and internal fxation is a potentially promising technique in the treatment of vertebral metastases, with the advantages of minimal trauma, well relieved pain, good postoperative functional recovery and higher local control rate.

Catheter ablation; Internal fxators; Decompression, surgical; Spinal neoplasms; Neoplasm metastasis

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.05.006

R738.1, O411

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科、全軍骨科研究所

韋興，Email: 304ortho@sohu.com

2014-02-21 )

( 本文編輯：代琴 )

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