李夢滌 齊欣 王萍

論執(zhí)業(yè)醫(yī)生對醫(yī)療糾紛的憂慮及消除對策*

李夢滌 齊欣 王萍

通過對黑龍江省的39所醫(yī)院所面臨的醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀和執(zhí)業(yè)醫(yī)生對于醫(yī)療糾紛的認(rèn)知情況的問卷調(diào)查，可以看出大部分醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)療糾紛是其最大的職業(yè)憂慮。鑒此，應(yīng)從公平合理配置社會醫(yī)療資源、加強(qiáng)醫(yī)療糾紛應(yīng)急管理、加強(qiáng)患方的風(fēng)險(xiǎn)教育和健全社會保障制度等方面著手來解決該問題。

執(zhí)業(yè)醫(yī)生；醫(yī)療糾紛；對策

在現(xiàn)代社會，醫(yī)患關(guān)系已不單純是醫(yī)生、醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)方”）與患者及其家屬（以下簡稱“患方”）的關(guān)系，它更是其他復(fù)雜的社會關(guān)系的交集。近年來，我國醫(yī)患關(guān)系的惡化已使醫(yī)生的安全成了人們關(guān)注的焦點(diǎn)，醫(yī)療糾紛已成為影響醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境的主要因素。在不良的執(zhí)業(yè)環(huán)境下，醫(yī)生會將更多的注意力放在保護(hù)自身安全上，醫(yī)生救死扶傷的使命感日趨變得薄弱。鑒此，必須重視如何喚醒醫(yī)生的執(zhí)業(yè)信心與熱情。本文通過對黑龍江省內(nèi)39所醫(yī)院所面臨的醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀和執(zhí)業(yè)醫(yī)生對于醫(yī)療糾紛的認(rèn)知態(tài)度的問卷調(diào)查，結(jié)合文獻(xiàn)分析，試圖對執(zhí)業(yè)醫(yī)生對于醫(yī)療糾紛的憂慮提出解決對策。

一、對醫(yī)療糾紛的原因及執(zhí)業(yè)醫(yī)生的憂慮調(diào)研

（一）研究對象與方法

筆者搜集分析了2010～2014年有關(guān)國內(nèi)醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀、原因等方面的相關(guān)文獻(xiàn),并在黑龍江省的醫(yī)院中分層抽取39所醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查。

在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。問卷包括三個(gè)部分：第一部分是醫(yī)生的個(gè)人信息，包括職稱、工作年限、月收入等；第二部分是醫(yī)生對于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基本認(rèn)知狀況，包括其是否經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛、對于醫(yī)療糾紛的應(yīng)對態(tài)度等；第三部分是醫(yī)生對醫(yī)療糾紛發(fā)生影響因素的剖析，問題圍繞上述由文獻(xiàn)歸納出的六大方面設(shè)計(jì)，每個(gè)方面包括四個(gè)問題，每個(gè)問題有“非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意”五種選擇。本次調(diào)查共收回有效問卷238份，調(diào)查問卷所有數(shù)據(jù)進(jìn)行核查后，對數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)分析。

（二）調(diào)查結(jié)果

1.文獻(xiàn)分析情況。

根據(jù)文獻(xiàn)歸納出的醫(yī)療糾紛的原因及醫(yī)生憂慮的六個(gè)方面，檢索每一方面在最終納入分析的108篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)的次數(shù)（見表1）。

表1 六類影響因素在文獻(xiàn)中出現(xiàn)的次數(shù)

2.問卷調(diào)查情況。

本次調(diào)查的對象中，62.1%是男性，92%是本科以上學(xué)歷，54.4%月收入在5000元以上。以下對調(diào)查結(jié)果作簡要介紹：

（1）醫(yī)患之間的信賴關(guān)系與影響醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識的因素。調(diào)查表明，在醫(yī)生對醫(yī)療糾紛發(fā)生的影響因素的認(rèn)知情況中，患方因素（患方醫(yī)學(xué)知識不足,虛假醫(yī)療廣告多，使患方對預(yù)后期望過高；患方存在不遵醫(yī)囑等配合不佳行為；患方對醫(yī)生不夠信任；當(dāng)患方無法負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)會與醫(yī)院糾纏）得分最高，溝通因素居其次（見表2）。而“非常同意”選擇率最高的問題是“患方對醫(yī)生不夠信任”（見表3），這表明醫(yī)生已認(rèn)識到患方和醫(yī)生之間的信賴關(guān)系極大地影響著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

表2 醫(yī)生對醫(yī)療糾紛發(fā)生的影響因素的認(rèn)知

表3 影響醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識的最關(guān)鍵因素

（2）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際發(fā)生原因。針對被調(diào)查者“是否經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛或遭到過患方投訴；如果是，原因?yàn)楹巍钡膯栴}，表示經(jīng)歷過的醫(yī)生占調(diào)查總數(shù)的93%，其中引起糾紛或被投訴的事由主要有6項(xiàng)，即診療質(zhì)量問題69%、服務(wù)態(tài)度問題65%、風(fēng)險(xiǎn)防范意識問題54%、溝通問題53%、告知問題41%、診療制度規(guī)范執(zhí)行問題38%項(xiàng)。此項(xiàng)調(diào)查結(jié)果涉及實(shí)際中醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，將其與醫(yī)生所認(rèn)為的引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因進(jìn)行對照，可以測評醫(yī)生對醫(yī)療糾紛的認(rèn)識是否存在偏頗。

二、執(zhí)業(yè)醫(yī)生對于醫(yī)療糾紛憂慮的原因分析

（一）醫(yī)患溝通不暢

由表3可見，醫(yī)生認(rèn)為不暢的醫(yī)患溝通往往是醫(yī)療糾紛發(fā)生的直接誘因，尤其是醫(yī)療事故發(fā)生之后；但在患方投訴原因的調(diào)查中，由溝通問題引起的糾紛僅占53%。這說明醫(yī)生把醫(yī)患溝通想得過于復(fù)雜、過于嚴(yán)峻。

特別是對于醫(yī)生的防御性行為而言，它是醫(yī)生在醫(yī)療糾紛中為保全自己而生的副產(chǎn)物，[1]已成為我國醫(yī)患矛盾日趨尖銳的一個(gè)重要誘因。調(diào)查中，有74%的醫(yī)生因?yàn)閼峙箩t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)危害而采取防御性醫(yī)療行為。而要有效控制這一行為，除了政府加大醫(yī)療財(cái)政投入、設(shè)定臨床路徑、醫(yī)藥分開以及完善醫(yī)療保險(xiǎn)外，[2]醫(yī)方還必須真正尊重患方的知情同意權(quán)、與患方真誠積極地溝通。醫(yī)方采取包容、積極主動、重視人性化服務(wù)的人際關(guān)系取向，使“病人與疾病合作，跟醫(yī)生戰(zhàn)斗”的現(xiàn)狀變?yōu)椤安∪伺c醫(yī)生合作，戰(zhàn)勝疾病”，通過建立醫(yī)患共同體以獲得患方的理解和支持，最終才能消除醫(yī)生的防御性心理。

（二）醫(yī)療資源分配不均

由表3可知，“高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)相對不足，導(dǎo)致患方對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度和安全感降低”的選擇比例相當(dāng)高，這說明我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置并不合理。優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療條件并不能滿足群眾的就醫(yī)需要。這使得群眾為了看病紛紛涌向大城市、大醫(yī)院。由此，大城市、大醫(yī)院的醫(yī)生超負(fù)荷工作，體力與智力嚴(yán)重透支，優(yōu)質(zhì)人力醫(yī)療資源急劇消耗，勞動報(bào)酬也不能體現(xiàn)醫(yī)生的艱苦勞動，相反醫(yī)生卻成為患方責(zé)難甚至攻擊的對象；[3]而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于薪資待遇低、醫(yī)生人才外流嚴(yán)重，患方對“看病難”苦不堪言、極易由此引發(fā)糾紛。因此，消除醫(yī)療資源分配不均衡狀態(tài)，在一定程度上是減少醫(yī)患糾紛的前提。

（三）患方風(fēng)險(xiǎn)教育缺乏

表2顯示，醫(yī)生認(rèn)為影響醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識的因素中，患方方面因素高達(dá)79%?；挤阶鳛獒t(yī)療服務(wù)的對象，如果對疾病的發(fā)生和預(yù)后，對醫(yī)療方法、醫(yī)院工作流程不夠了解，對醫(yī)療過程中客觀存在的風(fēng)險(xiǎn)缺少正確認(rèn)知，那么一旦出現(xiàn)意外，就很容易傾向于認(rèn)定是醫(yī)方的過錯(cuò)；而且由于醫(yī)療信息不對稱，患方多處于被動狀態(tài)，社會輿論也往往把醫(yī)患關(guān)系中的患方視為弱者。這使得有些患方不能理性看待醫(yī)療過程中無法避免的風(fēng)險(xiǎn)和誤差，尤其是當(dāng)患方付出大量金錢也沒有換來健康時(shí)，就容易心態(tài)扭曲甚而由此引發(fā)惡性暴力事件。鑒此，政府和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)應(yīng)該加強(qiáng)對社會人群的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育，利用有效的宣傳形式去普及醫(yī)學(xué)科學(xué)知識，增強(qiáng)公眾的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識,讓患方形成這樣的觀念:醫(yī)患雙方是、但又非一般的合同主體；[4]來到醫(yī)院看病，自己生命健康的風(fēng)險(xiǎn)不是完全轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)方，而是醫(yī)方與自己共同承擔(dān)；[5]患方與醫(yī)方是合作關(guān)系，雙方應(yīng)共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

（四）社會保障制度不健全

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利和患方希望降低醫(yī)療成本之間產(chǎn)生矛盾”是影響醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因之一。人們?nèi)找嬖鲩L的健康保健需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供能力之間存在矛盾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利需求與公眾的經(jīng)濟(jì)承受能力之間也存在矛盾。由于大多數(shù)人無法承擔(dān)重大疾病所造成的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，因此社會保障制度的目的就是要讓人民群眾看得起病、付得起醫(yī)藥費(fèi)。

我國目前的基本醫(yī)保體系還存在諸多問題，諸如保障水平低、體制不健全、覆蓋面狹窄等，難以滿足民眾看病就醫(yī)的需要，這是當(dāng)前醫(yī)患沖突的經(jīng)濟(jì)根源。在基本醫(yī)保體系不健全的情況下，醫(yī)生卻要直接面對患方以及社會輿論對于高昂醫(yī)療費(fèi)用的質(zhì)疑，這極大地加重了醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程中的負(fù)擔(dān)。對此，政府可從財(cái)政投入和行政干預(yù)兩方面參與到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)的監(jiān)控中來，特別是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；當(dāng)參保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)越多,所募集的保險(xiǎn)金就越多,保險(xiǎn)的覆蓋和功能也就會放大，從而醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)能實(shí)現(xiàn)均攤。[6]同時(shí)，醫(yī)療器械供應(yīng)商和藥品供應(yīng)商等各方也應(yīng)該參與到保險(xiǎn)中來，通過繳納部分醫(yī)療保險(xiǎn)的方式來分?jǐn)傖t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀是影響醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境的主要因素。社會環(huán)境、醫(yī)院組織管理、醫(yī)生自身、患方、醫(yī)患溝通以及其他諸多因素造成了醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀。要解決這一問題需多方治理：首先，優(yōu)化社會環(huán)境是政府以及全社會共同的責(zé)任，合理分配醫(yī)療服務(wù)資源、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是關(guān)鍵；其次，普及醫(yī)療文化理念，醫(yī)院及執(zhí)業(yè)醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的要求，提高醫(yī)院管理水平、服務(wù)質(zhì)量和診療規(guī)范；最后，患方也需接受現(xiàn)代就醫(yī)理念，多通過媒體、教育和社區(qū)等途徑獲得相關(guān)知識以形成良好的醫(yī)療習(xí)慣。

[1]Emily R.Carrier&James D.Reschovsky&Michelle M.Mello&Ralph C.Mayrell&David Katz.Physicians'Fears Of Malpractice Lawsuits Are Not Assuaged By Tort Reforms[J].Healyh Affairs,2010,29(9):1585-1592.

[2]黃培.防御性醫(yī)療動因及干預(yù)策略[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2010,31(2):1-4,8．

[3]張英濤,戴文杰.基層衛(wèi)生人力資源配置尚存問題與建議[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,31(10):45-46.

[4]劉威,鮑勇.患方信任對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(6):422-426.

[5]連斌,秦婷,吳瓊等.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范調(diào)控體系研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2006,13(1):1-3.

[6]趙海燕．醫(yī)生與患方對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其影響因素的認(rèn)知差異研究[D]．山東大學(xué),2009．

（責(zé)任編輯：劉世彧）

On M edical Practitioners'Anxieties for M edical Disputes and the Countermeasures

LiMengdi Qi Xin Wang Ping

From the questionnaires of the present situation of medical disputes which 39 hospitals in Heilongjiang province are faced with and medical practitioners'cognition and attitude formedical disputes,wemay find that most doctors think thatmedical dispute is the biggest professional concern.Consequently,it should be handled from the aspects of fair and reasonable configuration of socialmedical resources,the strengthening of emergencymanagement inmedical disputes,the strengthening of the patients'risk education,and the improvement of social security system,etc..

medical practitioner；medical dispute;countermeasure

風(fēng)險(xiǎn)”“醫(yī)療糾紛”“防御性醫(yī)療”等為關(guān)鍵詞，檢索CNKI中國學(xué)術(shù)期刊

總庫、維普數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫，初步檢索出2010～2014年相關(guān)文獻(xiàn)12673篇；納入有關(guān)我國醫(yī)療糾紛原因分析及執(zhí)業(yè)醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)要素，排除只羅列現(xiàn)象、個(gè)別科室糾紛、未具體分析原因或關(guān)于糾紛處理方法、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、防范及醫(yī)療質(zhì)量等內(nèi)容后，最終納入108篇文獻(xiàn)。對此批文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理后，將醫(yī)療糾紛的原因及醫(yī)生對醫(yī)療糾紛的憂慮總結(jié)為六方面：社會環(huán)境因素、醫(yī)院組織管理因素、自身因素、患方因素、溝通因素及其他因素。

本文系2014年黑龍江省高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目”醫(yī)學(xué)法學(xué)專業(yè)適應(yīng)創(chuàng)新人才培養(yǎng)之實(shí)踐教學(xué)方法的改革與實(shí)踐”(項(xiàng)目編號：2014-10)和2014年黑龍江省研究生創(chuàng)新基地項(xiàng)目“黑龍江省執(zhí)業(yè)醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識研究”(項(xiàng)目編號：YJSCX2014-17HYD)的階段性成果。

李夢滌，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院2012級在讀碩士研究生。齊欣，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院2011級在讀本科生。王萍，本文通訊作者，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院教授，主要研究方向?yàn)獒t(yī)事法學(xué)。