金杰

目前，常用的近視矯治手術(shù)有準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK），有晶體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)（ICL）等[1]，但上述手術(shù)有一定的年齡限制，40歲以上患者需要面臨晶狀體調(diào)節(jié)力下降、白內(nèi)障等晶狀體老化問題，隨著超聲乳化技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，人工晶狀體設(shè)計(jì)的逐步完善，筆者在熟練掌握超聲乳化白內(nèi)障吸除技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)高度近視患者行超聲乳化透明晶狀體吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，療效安全、可靠，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1-7月在本院行超聲乳化透明晶狀體吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的29例高度近視患者（43只眼），其中男9例（14只眼），女20例（29只眼）；年齡41~64歲，平均（51.93±6.89）歲；其中14例患者為雙眼手術(shù)，15例患者為單眼高度近視或?qū)?cè)眼已行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)后隨訪時(shí)間3個(gè)月。全部患者裸眼視力為指數(shù)/20 cm~0.1，矯正視力（0.46±0.18）D；近視度數(shù)：-5.0~-23.50 D，平均（10.94±6.14）D；測(cè)量眼軸長(zhǎng)度為25.04~32.93 mm，平均（27.73±2.12）mm；角膜散光0~2.50 D，平均（1.04±0.67）D。術(shù)前常規(guī)檢查眼底照相、B超、黃斑部OCT等，除外嚴(yán)重黃斑區(qū)病變及視網(wǎng)膜脫離者。

1.2 設(shè)備與材料 采用意大利OPTKON公司生產(chǎn)的optkon2000超聲乳化儀，設(shè)置能量50%，負(fù)壓為200 mm Hg。人工晶狀體為美國(guó)AAREN Scientific公司親水性丙烯酸酯后房型人工晶狀體和Carl zeiss公司BIGBAG人工晶狀體。結(jié)合測(cè)量的眼軸長(zhǎng)度和角膜曲率數(shù)據(jù)，采用SRK T公式計(jì)算人工晶狀體屈光度數(shù)；按術(shù)后預(yù)期屈光狀態(tài)度數(shù)-2.0 D選擇人工晶狀體。術(shù)中植入人工晶狀體的屈光度數(shù)為-5~10 D。

1.3 手術(shù)方法 全部采用美多麗滴眼液充分散瞳，倍諾喜眼液表面麻醉3次，1~2滴／次。碘伏消毒術(shù)眼，鋪一次性無(wú)菌洞巾，開瞼器開瞼，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。術(shù)眼2點(diǎn)位做1 mm輔助切口，前房注入適量粘彈劑，10點(diǎn)位角膜緣透明角膜處用3.2 mm三角刀行1.5 mm板層隧道切口進(jìn)入前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.0~5.5 mm，可不做水分離，用超聲乳化手柄在注吸模式下吸除晶狀體核，用自動(dòng)注吸針頭抽吸晶狀體殘存皮質(zhì)，拋光后囊膜。再注入粘彈劑于前房及囊袋內(nèi)，用植入器將人工晶狀體植入晶狀體囊袋內(nèi)，灌洗前房及囊袋，吸出粘彈劑，恢復(fù)前房。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者裸眼視力較術(shù)前提高；術(shù)后1個(gè)月最佳矯正視力平均（0.69±0.17）D，與術(shù)前最佳矯正視力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.9987，P<0.001）。術(shù)后1個(gè)月時(shí)患者屈光度數(shù)平均（-1.73±0.77）D，與術(shù)前預(yù)留屈光度基本吻合；患者術(shù)后角膜散光平均（-1.23±0.66）D，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.2963，P>0.05）。術(shù)中未發(fā)生后囊膜破裂，晶狀體懸韌帶撕裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后無(wú)角膜水腫、炎性反應(yīng)及高眼壓癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者屈光度無(wú)明顯變化，未發(fā)現(xiàn)晶狀體后囊膜混濁、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離及黃斑囊樣水腫者。

3 討論

18世紀(jì)初Boerhaave首先提出透明晶狀體摘除治療高度近視的設(shè)想，由于當(dāng)時(shí)晶狀體手術(shù)條件的限制，沒有植入人工晶狀體，術(shù)后屈光度不可控制，而且發(fā)生視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重致盲性并發(fā)癥發(fā)生率很高。因此，此方法未能在眼科臨床廣泛普及。近年來(lái)隨著超聲乳化技術(shù)的發(fā)展，人工晶狀體設(shè)計(jì)的逐步完善，超聲乳化透明晶狀體吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療高度近視受到眾多眼科醫(yī)生關(guān)注。

3.1 手術(shù)療效 超聲乳化透明晶狀體吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)作為晶狀體性屈光手術(shù)，由于其切口控制在3.2 mm以內(nèi)，可減少手術(shù)源性角膜散光，對(duì)角膜曲率影響很小。植入人工晶狀體時(shí)通過(guò)術(shù)前精確測(cè)量，對(duì)術(shù)后預(yù)留屈光度數(shù)可控。在本研究中，術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前顯著提高；其原因?yàn)樾g(shù)中通過(guò)透明晶狀體置換，減小了近視度數(shù)，避免了佩戴近視鏡引起的視物變小變遠(yuǎn)的視覺影響。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論患者眼軸長(zhǎng)度多少，通過(guò)術(shù)前詳細(xì)檢查，只要眼底黃斑中心區(qū)無(wú)明顯變性者均能獲得良好術(shù)后視力。經(jīng)3個(gè)月隨訪觀察，該手術(shù)術(shù)后屈光度數(shù)波動(dòng)小、無(wú)回退，遠(yuǎn)期療效可靠、穩(wěn)定。

3.2 手術(shù)安全性 高度近視眼隨著眼軸的不斷延長(zhǎng)和玻璃體液化后脫離、視網(wǎng)膜被牽拉和變性延伸，手術(shù)后容易引起視網(wǎng)膜脫離[2-3]。因此，眼科臨床對(duì)采用摘除透明晶狀體方法矯治高度近視一直存在爭(zhēng)議。本研究中未發(fā)生術(shù)中后囊膜破裂及術(shù)后視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。筆者分析超聲乳化術(shù)式因手術(shù)切口小，在相對(duì)密閉的灌注抽吸系統(tǒng)下完成各種操作，平衡地維持前房深度，眼內(nèi)壓保持穩(wěn)定，從而減少了對(duì)玻璃體的騷擾，減輕了對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉等影響，故該術(shù)式手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率低[4-6]。此外，與高度近視眼白內(nèi)障患者的晶狀體核比較，透明晶狀體核較軟，術(shù)中基本不需要超聲能量去粉碎核，從而減少了術(shù)中角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失，保持了晶狀體后囊膜的完整性，降低了角膜水腫、視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫的發(fā)生率，提高了手術(shù)的安全性。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 作為一種對(duì)透明晶狀體實(shí)施的屈光性手術(shù)，術(shù)者應(yīng)具備大量的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，既要保證良好的術(shù)后視力，同時(shí)應(yīng)避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。為了保證良好的術(shù)后裸眼視力，盡可能減少手術(shù)源性散光發(fā)生。資料顯示顳上側(cè)（右眼）或鼻上側(cè)（左眼）切口較上方切口術(shù)后角膜散光度和手術(shù)源性散光度明顯小而且穩(wěn)定[7-8]。本研究中采用了右眼顳上側(cè)和左眼鼻上側(cè)的透明角膜切口，而且切口大小保持在3.2 mm，既方便了手術(shù)操作，又減少了手術(shù)源性散光發(fā)生。在超聲乳化透明晶狀體吸除術(shù)中應(yīng)力求保持晶狀體后囊膜的完整性，避免玻璃體脫出，可有效防止術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離和黃斑囊樣水腫的作用。高度近視眼的晶狀體后囊膜比較薄，晶狀體懸韌帶的韌性及彈性較差，加之玻璃體液化，手術(shù)時(shí)易引起后囊膜破裂，晶狀體脫位，因此術(shù)中要注意以下關(guān)鍵步驟：（1）保證完整的連續(xù)環(huán)形撕囊，防止后囊放射狀撕裂。（2）透明晶狀體吸除無(wú)需超聲能量，以負(fù)壓吸引為主，這樣即使吸住了后囊也不容易引起破裂，也減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失，保持角膜的透明。（3）術(shù)中根據(jù)前房深度變化，適當(dāng)降低灌注瓶高度，減小晶狀體懸韌帶的張力，防止懸韌帶斷裂引起的晶狀體脫位，減少玻璃體的移動(dòng)對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉。激光切開晶狀體后囊膜亦是視網(wǎng)膜脫離的潛在危險(xiǎn)[3]，防止后囊渾濁的措施有，（1）撕囊要居中，直徑要比人工晶狀體光學(xué)部略小，撕囊口避免與后囊接觸[9]。（2）使用光學(xué)部邊緣直角設(shè)計(jì)的人工晶狀體，可防止晶狀體上皮細(xì)胞移行引起的后囊渾濁[10]。（3）徹底清除殘留晶狀體皮質(zhì)，必要時(shí)進(jìn)行晶狀體后囊膜拋光。

隨著超聲乳化技術(shù)的發(fā)展成熟，超聲乳化透明晶狀體吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)矯治高度近視逐漸成為安全、可靠的屈光解決手段。影響其發(fā)展的視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥已經(jīng)降至很低，但其風(fēng)險(xiǎn)依然存在。因此需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，操作者應(yīng)具有豐富白內(nèi)障手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。筆者通過(guò)初步研究積累了一定經(jīng)驗(yàn)，但還需要長(zhǎng)期大量的臨床實(shí)踐來(lái)證明其安全性和有效性。

[1]楚艷玲，蔣麗，李波，等.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)矯正高度近視[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2012，34（9）：711-713.

[2]趙東升，祝肇榮，盛耀華.高度近視白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2008，26（4）：364-366.

[3]宋雪玲，丁慰祖，許宇東.白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28（5）：363-365.

[4]鄒俊，馬曉昀，王文清，等.474眼高度近視合并白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2002，20（1）：54-55.

[5]肖偉，趙岱新，濮偉，等.屈光性晶狀體置換手術(shù)治療高度近視眼的長(zhǎng)期療效觀察[J].國(guó)際眼科雜志，2009，9（1）：97-99.

[6]王軍，施玉英.超聲乳化透明晶狀體吸除術(shù)治療高度近視的臨床研究[J].中華眼科雜志，2001，37（5）：350-354.

[7]王麗，周永祚，肖耀廷.超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)兩種隧道切口散光比較[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（10）：681-682.

[8]夏文清，陳薇，李建平，等.6 mm無(wú)縫線不同位置切口白內(nèi)障術(shù)后散光變化[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2005，23（8）：804-809.

[9]張英朗，王昕.連續(xù)環(huán)形撕囊的大小對(duì)后囊渾濁的影響[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（2）：110-112.

[10]董宏偉.高度近視眼白內(nèi)障術(shù)中Ⅰ期后囊膜連續(xù)環(huán)形撕除術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2010，28（8）：854-856.