鳳春燕 張治華 邵蓉 周艷 江萍

隨著交通事故、工傷、各類災(zāi)難性事件所導(dǎo)致的胸腹傷發(fā)生率明顯較以前增多，由此引發(fā)的創(chuàng)傷性膈肌損傷也越來(lái)越引起重視。創(chuàng)傷性膈肌損傷為外科急、重癥之一，在嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷中約占3%，患者常常傷勢(shì)重、傷情復(fù)雜，如處理不及時(shí)，易致嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命[1]。本院普外科2003年1月-2013年1月共收治30例創(chuàng)傷性膈肌損傷，現(xiàn)將觀察和護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院普外科2003年1月-2013年1月共收治30例創(chuàng)傷性膈肌損傷。其中男25例，女5例，年齡16～79歲，平均40.8歲。其中車禍18例，刀刺傷8例，高處墜落2例，工傷2例。本組病例中合并2個(gè)或2個(gè)以上臟器損傷共21例，占70%，其中合并肋骨骨折7例，肝挫傷7例，肺挫傷6例，心包心臟損傷5例，血?dú)庑?例，脾破裂4例，結(jié)腸損傷2例，腎損傷1例，骨盆骨折1例，顱腦損傷1例。

1.2 病情觀察

1.2.1 初步病情觀察、評(píng)估、緊急搶救 本組中20例患者術(shù)前創(chuàng)傷性膈肌損傷、膈疝診斷明確，急診入院后護(hù)士初步病情監(jiān)測(cè)，采集病史，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切動(dòng)態(tài)觀察生命體征、血氧飽和度、胸痛、胸悶、出血、神志瞳孔、尿量等變化，及時(shí)預(yù)見(jiàn)患者低氧血癥、呼吸窘迫、休克、心臟驟停等情況。積極配合醫(yī)生做好初步急救措施、吸氧、保持呼吸道通暢、建立靜脈通道，必要時(shí)心肺復(fù)蘇等，合并血?dú)庑貢r(shí)積極配合放置胸腔閉式引流管，開放急救檢查轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道，減少不必要的搬運(yùn)、一旦確診立即做好手術(shù)前準(zhǔn)備，采血配血、留置導(dǎo)尿管及胃管，在呼吸、循環(huán)復(fù)蘇同時(shí)即刻送入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.2 進(jìn)一步密切觀察病情，重視患者主訴，結(jié)合影像學(xué)檢查，防止延誤病情 本組3例在急診手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膈肌損傷，7例患者入院一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)膈肌損傷再手術(shù)治療，其中最短3 d，最長(zhǎng)16 d。大多數(shù)創(chuàng)傷性破裂情況急、傷情嚴(yán)重、癥狀復(fù)雜，且多有復(fù)合損傷及嚴(yán)重休克。膈肌破裂的癥狀及體征多被掩蓋，漏診率高達(dá)50%[2]。因此護(hù)士的病情觀察尤為重要，特別對(duì)有胸腹部有暴力擠壓傷，尤其是受傷部位在第4肋間隙至臍部之間，血?dú)庑丶皟?nèi)臟受壓癥狀經(jīng)胸腔閉式引流后無(wú)改善且加重者，難以用其他損傷解釋呼吸循環(huán)障礙，呼吸困難并發(fā)一側(cè)胸部膨隆，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音或濁音等警惕本病的發(fā)生[3]。輕度膈肌損傷后患者會(huì)出現(xiàn)輕度消化系統(tǒng)癥狀，如上腹部隱痛不適、消化不良、便秘等，特別是有腸梗阻表現(xiàn)但腹部扁平則要引起護(hù)理人員重視。認(rèn)真傾聽患者主訴，把病情變化準(zhǔn)確反映給醫(yī)生，便于正確診斷和及時(shí)處置。

1.2.3 術(shù)后全面評(píng)估監(jiān)測(cè)病情，及時(shí)預(yù)見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生 術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)入ICU病房，動(dòng)態(tài)觀察生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治觥⒅行撵o脈壓、出入水量等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血，肺不張、肺部感染、肺水腫、ARDS等征兆，早期通知醫(yī)生處置，減少或減輕并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的發(fā)生往往與患者是否有基礎(chǔ)疾病，年齡大小、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、臟器損傷多少有關(guān)，護(hù)士要善于與患者家屬溝通、及時(shí)收集病史，從而可以有重點(diǎn)針對(duì)性地給予觀察。

1.3 護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理 創(chuàng)傷性膈肌損傷屬于重癥胸外傷，患者常存在焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性心理反應(yīng)，伴有軀體化、強(qiáng)迫、敵對(duì)等癥狀性行為，能導(dǎo)致體液免疫和細(xì)胞免疫功下降，從而影響胸外傷愈合[4]。如果不及早給予心理疏導(dǎo)，將會(huì)導(dǎo)致更多生理和心理的問(wèn)題，嚴(yán)重會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，護(hù)士就要做好醫(yī)生和患者家屬的紐帶，使醫(yī)、護(hù)、患三方的信息及時(shí)得到有效溝通，隨時(shí)了解患者的心理活動(dòng)，給予相應(yīng)的疏導(dǎo)、勸慰等，并做好家屬的心理護(hù)理，重視家屬情感支持，共同幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確樂(lè)觀對(duì)待創(chuàng)傷事件，盡快度過(guò)生命中最脆弱的時(shí)期。

1.3.2 呼吸道管理 創(chuàng)傷性膈肌損傷多合并有血?dú)庑?、肺挫傷、肋骨骨折，通氣功能障礙易導(dǎo)致呼吸困難；創(chuàng)傷后疼痛使患者進(jìn)行有效咳嗽和肺功能鍛煉的依從性下降，容易造成痰液堵塞、肺不張、肺部感染；故做好呼吸道護(hù)理至關(guān)重要。（1）保持呼吸道通暢：無(wú)禁忌證給予半臥位或坐位，每2 h協(xié)助進(jìn)行翻身，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰的方法，先輕咳幾聲，使痰液松動(dòng)后，再深吸一口氣，振動(dòng)胸廓，將痰液咳出。護(hù)士或家屬在旁協(xié)助拍背，空心手掌自下而上，自外向里叩擊胸背部數(shù)分鐘，避開傷口和骨折的部位，咳嗽時(shí)護(hù)士和家屬雙手扶夾住胸壁，輕壓傷口，支撐肋骨。當(dāng)肺部痰鳴音明顯而咳嗽無(wú)力，血氧飽和度持續(xù)低于90%，可給予床邊纖維支氣管鏡下吸痰，沖洗消除局部肺部感染和肺不張，必要時(shí)氣管切開給予吸痰以清除呼吸道分泌物。本組有2例患者術(shù)后床邊進(jìn)行纖維支氣管鏡灌洗，患者肺炎和肺不張癥狀均得到明顯緩解。（2）氧療護(hù)理：常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，氧氣流量在3～5 L/min，保持血氧飽和度95%以上。若血氧飽和度<90%，可加壓面罩給氧，一旦出現(xiàn)ARDS征兆，及早配合好醫(yī)生給予機(jī)械通氣，改善缺氧。（3）霧化吸入：痰液黏稠可使用氨溴索60 mg加特布他林2支，必要使用地塞米松5 mg，2次/d，15 min/次，如果咳痰費(fèi)力，痰液較黏稠，可增加霧化吸入4～5次/d。通過(guò)霧化達(dá)到稀釋痰液，解除支氣管痙攣，局部消炎的作用使痰液易排出。（4）胸廓固定，可使用胸腹帶和多頭帶，防止多處多發(fā)肋骨骨折造成的反常呼吸加重心肺負(fù)擔(dān)，并減輕疼痛。必要時(shí)手術(shù)進(jìn)行胸壁肋骨內(nèi)固定術(shù)，更好支撐胸廓。（5）肺功能鍛煉，指導(dǎo)患者深呼吸、吹氣球、縮唇式呼吸，腹式深呼吸的方法，注意掌握吸呼比是1：2，深吸緩呼，鼓勵(lì)和督促患者完成，以促使肺擴(kuò)張，增加肺通氣。一般3次/d，10 min/次。（6）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，控制補(bǔ)液速度和量。術(shù)后血壓穩(wěn)定后補(bǔ)液不宜過(guò)多、多快，以40～60滴/min為宜，晶膠比例以1：1～2：1為宜，避免加重心臟負(fù)荷，引起肺水腫[5]。（7）及時(shí)準(zhǔn)確留取痰液標(biāo)本，作痰培養(yǎng)和藥敏，為抗生素使用提供依據(jù)，減少菌群失調(diào)發(fā)生二重感染。

1.3.3 胸腔閉式引流的護(hù)理 （1）保持引流管引流通暢，定期擠壓、妥善固定、每班進(jìn)行導(dǎo)管刻度交接，水封瓶位置低于胸腔60～100 cm，任何情況下不得高于胸腔水平防止逆行感染。（2）保持引流系統(tǒng)密閉無(wú)菌，水封瓶長(zhǎng)管置入水面下3～4 cm并保持直立位，搬運(yùn)患者使用兩把止血鉗夾閉，以免空氣和瓶?jī)?nèi)液體進(jìn)入胸腔引起氣胸和感染。（3）觀察引流色質(zhì)量及水柱波動(dòng)的變化并記錄。術(shù)后24 h內(nèi)引流量一般為150～500 mL，24 h后引流量將逐漸減少，引流液顏色逐漸變淺。如果每小時(shí)引流出鮮紅色胸液100 mL，則提示活動(dòng)性出血，必須立即通知醫(yī)師處理[6]。（4）拔管后護(hù)理，掌握拔管指針，一般查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張，24 h內(nèi)引流量少于50 mL，膿液小于10 mL，無(wú)氣體排出，患者無(wú)呼吸困難，可拔出胸腔引流管。拔管后，要觀察患者有無(wú)呼吸困難、氣胸和皮下氣腫、傷口有無(wú)滲出等。

1.3.4 有效鎮(zhèn)痛 由于手術(shù)、創(chuàng)傷、放置胸管等均給患者帶來(lái)疼痛，造成患者不愿也不敢咳嗽咳痰、更換體位以及肺功能鍛煉，易造成呼吸淺快、分泌物結(jié)聚在氣管和支氣管，增加肺不張和肺部感染的發(fā)生。故要重視疼痛護(hù)理：（1）安排舒適安靜環(huán)境，給予舒適體位，傾聽患者主訴，進(jìn)行疼痛評(píng)估。使用長(zhǎng)海痛尺，是將數(shù)字評(píng)定量表（NRS）和詞語(yǔ)描述量表（VRS）有機(jī)結(jié)合的一種疼痛評(píng)估方法[7]。0分代表無(wú)痛，1～2分表示輕度疼痛，可以忍受，能正常生活睡眠。3～4分表示中度疼痛，適當(dāng)影響睡眠需要止痛藥。5～6分代表重度疼痛，影響睡眠需用麻醉止痛劑。7～8分代表劇烈疼痛，影響睡眠較重伴有其他癥狀。9～10分代表無(wú)法忍受，嚴(yán)重影響睡眠伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。（2）每班進(jìn)行評(píng)估記錄，根據(jù)評(píng)估的情況給予相應(yīng)護(hù)理治療措施。1～3分的患者給予采取非藥物措施，如胸廓固定，聽音樂(lè)，閱讀報(bào)紙、放松訓(xùn)練等；≥4分患者立即匯報(bào)醫(yī)生藥物處理，一般先給予非阿片類藥物，口服塞來(lái)昔布、散利痛等；5分使用弱阿片類藥物，如曲馬朵等?！?分使用強(qiáng)阿片類藥物，如哌替啶、嗎啡等，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科會(huì)診決定給予使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。（3）做好止痛效果評(píng)價(jià)，注意藥物的不良反應(yīng)，如便秘、惡心嘔吐、呼吸抑制等。

1.3.5 營(yíng)養(yǎng)支持 嚴(yán)重創(chuàng)傷易發(fā)生內(nèi)環(huán)境失衡和代謝紊亂，護(hù)理時(shí)注重保持患者水電解質(zhì)酸堿平衡、保持出入水量的平衡。胃腸減壓有利于膈修補(bǔ)裂口愈合，解除腹脹對(duì)心肺功能的影響[8]。故在胃腸減壓期間確保引流有效、持續(xù)通暢，觀察記錄色、質(zhì)、量的變化，等胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃管逐步進(jìn)食，必要是可在內(nèi)窺鏡下放置營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，以保護(hù)腸道黏膜的完整性和正常分泌功能，增加胃腸黏膜抵抗力，減少應(yīng)激性潰瘍、細(xì)菌和內(nèi)毒素易位及膿毒癥和MODS發(fā)生率。

1.3.6 活動(dòng)和鍛煉 鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，早期積極活動(dòng)是術(shù)后護(hù)理的一個(gè)重要方面，可刺激通氣/灌注增加，促進(jìn)分泌物清除和氧合作用[9]?；顒?dòng)量以不引起患者疲倦和疼痛為宜，注意循序漸進(jìn)。早期可坐起拍背，配合肺功能鍛煉，進(jìn)行握拳放松，增加上肢伸屈，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等肩臂的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肺不張，避免術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連。

1.3.7 基礎(chǔ)護(hù)理 該類患者常常臥床時(shí)間長(zhǎng)、病情重、復(fù)雜多變，機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生感染、褥瘡。做好口腔、皮膚、會(huì)陰等基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位整潔，舒適。

2 結(jié)果

本組30例患者均給予手術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），其中治愈26例，治愈率87%。死亡2例，其中1例胸腹損傷嚴(yán)重死于失血性休克、嚴(yán)重呼吸循環(huán)衰竭，1例創(chuàng)傷嚴(yán)重家屬放棄治療，2例急診手術(shù)后發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome ，MODS ）轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療。

3 討論

膈肌是分膈胸腔與腹腔的解剖屏障，由于其位置的特殊性而單獨(dú)受傷極其罕見(jiàn)，因此，創(chuàng)傷性膈肌損傷均伴隨全身合并傷[10]。病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，易被掩蓋，診治不及時(shí)易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命，故嚴(yán)密病情觀察，預(yù)見(jiàn)性病情評(píng)估，正確判斷及時(shí)反應(yīng)，積極配合搶救和準(zhǔn)確落實(shí)護(hù)理措施，有利于降低死亡率和減少并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高治愈成功率。因此護(hù)士要具備胸腹外?？谱o(hù)理知識(shí)和?？谱o(hù)理操作技能，敏銳的病情洞察力，批判性思維和綜合判斷力，良好醫(yī)患護(hù)溝通技巧，準(zhǔn)確護(hù)理治療執(zhí)行力，才能提升創(chuàng)傷性膈肌損傷等嚴(yán)重多發(fā)傷的治療成功率。

[1]向毅，杜成華，鄭軍，等.創(chuàng)傷性膈肌損傷26例的診斷與治療分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（4）：78-80.

[2]王培，梁冰，車建波，等.創(chuàng)傷性膈肌損傷29例診療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（4）：135-136.

[3]王廣偉.右側(cè)閉合性創(chuàng)傷性膈肌破裂診治[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（16）：111-112.

[4]李鳳萍.心理干預(yù)對(duì)重癥胸外傷患者滿意度的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25（7）：74-75.

[5]蔡囡麗.外傷性血?dú)庑鼗颊叩男g(shù)后觀察護(hù)理[J].臨床肺科雜志，2008，13（8）：1081.

[6]吳俊梅，周興梅.嚴(yán)重創(chuàng)傷性膈肌破裂胸腹聯(lián)合傷患者1例護(hù)理[J].上海護(hù)理，2008，8（1）：87-89.

[7]陸小英，趙存鳳，張婷婷，等.“長(zhǎng)海痛尺”在疼痛評(píng)估中應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2003，20（4）：6-7.

[8]張莉，閆廷容，王安素，等.創(chuàng)傷性膈肌損傷及膈疝21例護(hù)理體會(huì)[J].貴州醫(yī)藥，2008，32（4）：377-378.

[9]許士英，叢德剛，王勝發(fā).創(chuàng)傷性膈疝術(shù)后并發(fā)肺部感染和肺不張的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（8）：754-755.

[10]程海兵，王志敏，尹潤(rùn)彬，等.創(chuàng)傷性膈肌損傷50例診治分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（13）：1036-1037.