劉全啟 朱再生 吳海嘯 吳漢 楊慶 陳良佑

CT測(cè)量腎實(shí)質(zhì)厚度評(píng)價(jià)成人先天性梗阻側(cè)腎臟GFR的價(jià)值

劉全啟 朱再生 吳海嘯 吳漢 楊慶 陳良佑

腎小球?yàn)o過率（GFR）是評(píng)價(jià)腎功能的重要指標(biāo)，而腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR是目前公認(rèn)的準(zhǔn)確量化分腎功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該檢查不能提供腎臟及病變部位精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)，而CT掃描具有提供精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，并可通過腎臟形態(tài)學(xué)指標(biāo)來科學(xué)評(píng)估分腎功能。作者回顧性分析2009年5月至2012年7月本院收治的36例成人先天性單側(cè)腎盂輸尿管連接處梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）性疾病患者，采用螺旋CT掃描測(cè)量腎實(shí)質(zhì)厚度作為評(píng)價(jià)梗阻側(cè)GFR的潛在性指標(biāo)，通過分析二者的相關(guān)性，評(píng)價(jià)梗阻側(cè)腎實(shí)質(zhì)厚度在判斷分腎功能的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例成人先天性單側(cè)腎盂輸尿管連接處梗阻性疾病患者，男28例，女8例，年齡19～34歲，平均27.4歲。入院后術(shù)前進(jìn)行B超、CT、IVU或逆行腎盂造影檢查，最后經(jīng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)或術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)均為UPJO患者。其中腎盂輸尿管交界處狹窄23例、先天性迷走或異位血管壓迫9例、腎旋轉(zhuǎn)不良致輸尿管扭曲1例、腎盂輸尿管連接處纖維粘連3例。除外由輸尿管結(jié)石、腫瘤、急性輸尿管梗阻、外壓性疾病、腎臟發(fā)育畸形、孤立腎及同時(shí)合并有腎炎、對(duì)側(cè)腎臟疾病、腎結(jié)核、腎囊腫等疾病的患者。并有CT和腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR的資料。

1.2 方法 （1）測(cè)量腎實(shí)質(zhì)厚度：采用德國(guó)西門子螺旋CT常規(guī)掃描雙腎，層厚5mm，選擇腎臟上極至下極中間的影像層面及包含腎臟集合系統(tǒng)的第一個(gè)和最后一個(gè)層面3個(gè)層面作為測(cè)量平面，以平行于腎門處腎靜脈方向的徑線為后側(cè)及垂直該徑線的直線為腹側(cè)和后側(cè)三個(gè)位置上測(cè)量從腎臟外緣到腎盂內(nèi)脂肪外緣最短徑線的長(zhǎng)度，取此9個(gè)數(shù)值的平均值作為該側(cè)腎實(shí)質(zhì)厚度，并計(jì)算梗阻側(cè)腎實(shí)質(zhì)厚度占總的腎實(shí)質(zhì)厚度的百分比（%CTt）。（2）腎動(dòng)態(tài)顯像（sngle-photon emission computed tomography，SPECT）測(cè)定GFR 采用PHILIPS Brightview XCT，選擇肘部靜脈內(nèi)“彈丸”式注射核素顯像劑99m锝-二乙三胺五乙酸（99mTc-DTPA），采集雙腎血流灌注和腎攝取、排泄動(dòng)態(tài)圖像，通過計(jì)算機(jī)處理軟件計(jì)算出分腎GFR和總GFR值，并計(jì)算出梗阻側(cè)GFR占總GFR的百分比（%GFR）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SAS V8統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。采用Pearson相關(guān)分析及t檢驗(yàn)，求得相關(guān)系數(shù)r及線性回歸方程，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例成人先天性單側(cè)UPJO疾病患者，患側(cè)腎實(shí)質(zhì)厚度（8.76±3.80）mm，患側(cè)腎臟GFR（33.56±14.89）ml/min，正常側(cè)腎實(shí)質(zhì)厚度（17.26±2.80）mm，正常側(cè)腎臟GFR（60.64±18.12）ml/min，總的腎實(shí)質(zhì)厚度（26.02±4.86）mm，總的腎臟GFR（93.35±26.67）ml/min。比較%CTt與%GFR之間的相關(guān)性，采用Pearson相關(guān)分析及t檢驗(yàn)，相關(guān)系數(shù)r=0.69（t=5.63，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有高度相關(guān)性。為判斷%CTvol與%GFR之間的依存關(guān)系，通過直線回歸求得線性回歸方程為﹪GFR = 0.12 + 0.70×%CTt（F=31.75，P＜0.05）（圖1）。

圖1 梗阻側(cè)腎臟%CTt與%GFR之間的關(guān)系

3 討論

先天性UPJO性疾病是泌尿外科比較常見的疾病，病因較多，而腎盂輸尿管連接處狹窄是常見的病因，其它如腎盂輸尿管連接處肌層處發(fā)育不全、異位或迷走血管壓迫、纖維粘連、腎旋轉(zhuǎn)不良致輸尿管扭曲等原因也可導(dǎo)致UPJO，由于該病病程發(fā)展隱匿，早期缺乏特異性表現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)時(shí)腎積水已很嚴(yán)重，早已發(fā)生腎功能損害，對(duì)于臨床醫(yī)師來講，準(zhǔn)確判斷分腎功能是評(píng)估腎功能損害程度及術(shù)后腎功能恢復(fù)潛能的一個(gè)重要參考指標(biāo)。UPJO患者一般梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)期的梗阻導(dǎo)致腎小球數(shù)量的丟失，必然造成腎臟形態(tài)學(xué)指標(biāo)的變化，而腎功能又與有功能的腎小球數(shù)量密切相關(guān)，從而引起腎實(shí)質(zhì)形態(tài)學(xué)指標(biāo)及腎功能方面的變化。而本研究的目的在于通過腎實(shí)質(zhì)厚度的變化來判斷與分腎功能的關(guān)系。

對(duì)于如UPJO或上尿路慢性梗阻性疾病患者，在對(duì)腎功能的判斷上，不僅需要評(píng)估總的腎功能，而且對(duì)分腎功能的準(zhǔn)確判斷顯得更為重要。目前，常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查均是對(duì)總的腎功能的評(píng)估，無法滿足臨床需要。在對(duì)分腎功能的評(píng)價(jià)上，放射性核素測(cè)定GFR仍是目前評(píng)估GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其解剖分辨率低、費(fèi)時(shí)、昂貴、放射性損害及在基層醫(yī)院難以普及等缺點(diǎn)限制了其在臨床上的應(yīng)用。另外，測(cè)定內(nèi)生肌酐清除率是一種比較準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)腎功能的方法，也是較早反映腎功能損害程度的指標(biāo)，可以進(jìn)一步通過經(jīng)皮腎穿刺造瘺測(cè)定內(nèi)生肌酐清除率的方法較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)分腎功能［1］，不足在于對(duì)患者生活質(zhì)量上的影響，依從性差、為有創(chuàng)傷性檢查等缺點(diǎn)難以在臨床上廣泛開展，一般作為臨床上緩解腎功能持續(xù)損害的治療手段。近些年來，由于CT的廣泛應(yīng)用，通過CT掃描［2］、灌注成像［3］等特點(diǎn)，提出了一種在判斷分腎功能評(píng)估的新方法。但在伴有腎功能不全時(shí)，增強(qiáng)掃描有加重腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。

在腎實(shí)質(zhì)厚度的測(cè)量上，因B超具有經(jīng)濟(jì)、快速、方便、無放射性等特點(diǎn)，臨床上常通過B超來測(cè)量，但在可重復(fù)性上、操作者之間經(jīng)驗(yàn)的差別及在提供腎臟解剖學(xué)信息上存在缺陷，且通過腎實(shí)質(zhì)厚度、腎竇分離系數(shù)等指標(biāo)僅能粗略評(píng)估分腎功能，在需要準(zhǔn)確評(píng)估分腎功能上難以滿足要求。而目前廣泛應(yīng)用的CT檢查具有空間和瞬時(shí)分辨率高、速度快、重復(fù)性好、提供精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，在UPJO患者中已成首選的檢查方法，對(duì)梗阻部位或狹窄段的判斷是一種有效的病因診斷手段。同時(shí)，可以明確腎臟的解剖結(jié)構(gòu)及腎實(shí)質(zhì)的變化，在腎實(shí)質(zhì)厚度的測(cè)量上可以獲得一個(gè)可靠的、客觀的腎臟形態(tài)學(xué)指標(biāo)，并通過腎實(shí)質(zhì)厚度在判斷分腎功能上獲得更多信息［4］。本資料中通過嚴(yán)格篩選病例，運(yùn)用CT掃描測(cè)量腎實(shí)質(zhì)厚度受腎功能以外的因素影響較小，通過選擇單側(cè)UPJO患者，避免了對(duì)側(cè)腎臟對(duì)患側(cè)腎臟在腎功能和腎實(shí)質(zhì)厚度指標(biāo)上的潛在影響，個(gè)體之間更具有可比性，并通過選擇%CTt與%GFR指標(biāo)使結(jié)果更為準(zhǔn)確。通過二者0.69的相關(guān)系數(shù)明確其具有高度相關(guān)性，而且該方法計(jì)算相對(duì)較為簡(jiǎn)單，在臨床實(shí)際應(yīng)用中可操作性較強(qiáng)，特別是對(duì)于門診患者、基層醫(yī)院或不具備腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR的的醫(yī)院不失為一種評(píng)價(jià)分腎功能的補(bǔ)充方法。

相對(duì)于腎實(shí)質(zhì)厚度的測(cè)量，有報(bào)道通過CT測(cè)量腎實(shí)質(zhì)體積［5，6］或面積［7］的方法判斷分腎功能，在實(shí)際操作中，由于CT掃描一般層數(shù)較多，腎實(shí)質(zhì)體積或面積的測(cè)量可能較為費(fèi)力，而且可能會(huì)增加測(cè)量誤差的可能性。當(dāng)然，隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)的快速發(fā)展及三維成像技術(shù)的不斷推廣，在腎實(shí)質(zhì)形態(tài)學(xué)指標(biāo)上的測(cè)量會(huì)更迅速、準(zhǔn)確，會(huì)更有利于該方法在臨床上的應(yīng)用。而具體針對(duì)運(yùn)用CT測(cè)量腎實(shí)質(zhì)厚度和體積在評(píng)估UPJO患者中分腎功能的優(yōu)勢(shì)上，仍需大樣本資料進(jìn)一步比較研究。另外，對(duì)于UPJO或長(zhǎng)期慢性上尿路梗阻的患者，一部分患者常已合并腎功能不全，增強(qiáng)CT由于造影劑的應(yīng)用會(huì)加重腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，而采用磁共振尿路水成像［8］（Magnetic resonance urography，MRU）則具有較好的優(yōu)勢(shì)，常用的示蹤劑如99mTc-DTPA可被腎小球自由濾過，而不被重吸收或分泌，具有了CT和腎動(dòng)態(tài)顯像的特點(diǎn)，不僅可以提供腎臟精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)可以對(duì)分腎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該檢查方法對(duì)UPJO患者分腎功能的評(píng)價(jià)上同樣值得進(jìn)一步研究。

1 Ng CF, Chan LW, Wong KT, et al. Prediction of differential creatinine clearance in chronically obstructed kidneys by non-contrast helical computerized tomography. Int Braz J Urol, 2004, 30: 102～107.

2 Hackstein N, Buch T, Rau WS, et al. Split renal function measured by triphasical CT. Eur J Radiol, 2007, 61(2): 303～309.

3 甘藝平, 余強(qiáng)國(guó), 岑賢友, 等. 腎臟64層螺旋CT灌注成像對(duì)梗阻性腎積水患者患腎功能的評(píng)價(jià). 中華泌尿外科雜志, 2012, 33(3): 84～87.

4 Kaplon DM, Lasser MS, Sigman M, et al. Renal parenchyma thickness: a rapid estimation of renal function on computed tomography. Int Braz J Urol, 2009, 35(1): 3～8.

5 Morrisroe SN, SU RR, Bae KT, et al. Different renal function estimation using computerized tomography based renal parenchymal volume measurement. J Urel, 2010, 183(6): 2289～2293.

6 Sarma D, Barua SK, Rajeev TP, et al. Correlation between different renal function estimation using CT-based functional renal parenchymal volume and(99m)TC-DTPA renal scan. Indian J Urol, 2012, 28(4): 414～417.

7 Feder MT, Blitstein J, Mason B, et al. Predicting differential renal function using computerized tomography measurements of renal parenchymal area. J Urol, 2008, 180(5): 2110～2115.

8 EI-Nahas AR, Abou EI-Ghar ME, Refae HF, et al. Magnetic resonance imaging in the evaluation of pelvi-ureteric junction obstruction: an allin-one approach. BJU Int, 2007, 99(3): 641～645.

321000 浙江省金華市中心醫(yī)院泌尿外科