張 俊 顧 非

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱病單元推拿科，上海 200437

頸椎病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全國(guó)有7%～10%的人患有頸椎病，且發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，近年來(lái)發(fā)病年齡逐年下降[1]。目前，頸椎病的治療仍以推拿等保守治療為主，扳法是推拿手法中被廣泛使用的方法之一。如果扳法使用得當(dāng)，可收到顯著效果，反之，如果手法運(yùn)用不當(dāng)，則會(huì)遺患患者。本文就比較有代表性的頸椎扳法、相關(guān)機(jī)制及研究進(jìn)展等方面進(jìn)行總結(jié)和探討。

1 頸椎扳法的常見(jiàn)類型

1.1 頸部斜扳法[2]

患者坐位，頸項(xiàng)部放松，頭略前傾或中立位，醫(yī)者站于其側(cè)后方，以一手扶按其頭頂部，另一手扶托下頦部，兩手協(xié)同施力，使其頭部向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)至有阻力時(shí)，略停頓片刻，隨即以“巧力寸勁”做一突發(fā)性的快速扳動(dòng)，?？陕?tīng)到“喀”的彈響聲，但不強(qiáng)求此彈響聲。此法亦可在仰臥位情況下施用，即以一手托于下頦部，另一手置于枕后部，兩手協(xié)調(diào)施力，先緩慢地將頸椎向頭端方向牽引，在牽引基礎(chǔ)上將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，當(dāng)遇到阻力時(shí)略停片刻，然后如上法進(jìn)行扳動(dòng)。

1.2 頸椎旋轉(zhuǎn)定位扳法

患者坐位，頸項(xiàng)部放松，醫(yī)者站于其側(cè)后方，以一手拇指頂按住病變頸椎棘突旁，另一手托住對(duì)側(cè)下頦部，令其低頭，屈頸至拇指下感到棘突活動(dòng)、關(guān)節(jié)間隙張開(kāi)時(shí)，即保持這一前屈幅度，再使其向患側(cè)屈至最大限度。然后將頭部慢慢旋轉(zhuǎn)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)到有阻力時(shí)略停頓一下，隨即用“巧力寸勁”做一個(gè)有控制的增大幅度的快速扳動(dòng)，?？陕?tīng)到“喀”的彈響聲，但不可強(qiáng)求此彈響聲，同時(shí)拇指下亦有棘突彈跳感。

1.3 寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)扳法

患者坐于低凳上，頸略屈，醫(yī)者站于其側(cè)后方。以一手拇指頂住第2頸椎棘突，另一手扶于對(duì)側(cè)頭部，肘彎套住其下頦部。肘臂部協(xié)調(diào)用力，緩慢地將頸椎向上拔伸，在拔伸的基礎(chǔ)上同時(shí)使頸椎向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)到阻力時(shí)略停，隨即以“巧力寸勁”做一個(gè)突發(fā)性的快速扳動(dòng)，?？陕?tīng)到“喀”的彈響聲，但不可強(qiáng)求此彈響聲。

1.4 定點(diǎn)拔伸牽引側(cè)板法[3]

患者端坐位，頭頸部放松。醫(yī)者拇指從胸鎖乳突肌和斜方肌組成凹陷處摸準(zhǔn)隆突的小關(guān)節(jié)突，相當(dāng)于椎弓根部之疊瓦狀關(guān)節(jié)連接處，醫(yī)者手肘部托夾住患者下頜部，先使患者頭部從中立位側(cè)屈，因患者側(cè)屈活動(dòng)受限，向斜上方牽引并順勢(shì)向斜上方端提下頜，同時(shí)另一手進(jìn)行推按。

1.5 短杠桿微調(diào)手法

沈國(guó)權(quán)教授在20世紀(jì)90年代提出了“短杠桿微調(diào)手法”[4]。所謂“短杠桿微調(diào)手法”，就是操作時(shí)將力作用于需調(diào)整椎體的棘突、橫突、后關(guān)節(jié)、椎弓板等部位，從而減少了傳統(tǒng)扳法對(duì)周圍關(guān)節(jié)的活動(dòng)，同時(shí)由于作用時(shí)位置的相對(duì)集中和直接，使得所要使用的調(diào)整力也大大減小，避免了用力過(guò)度可能造成的肌肉的損傷，使得調(diào)整的力度、被調(diào)整部位的調(diào)整幅度能更容易控制，更精確。

2 扳法機(jī)制

王新軍[5]認(rèn)為頸椎的病變與頸椎內(nèi)源性靜力支持系統(tǒng)（頸椎各節(jié)段的穩(wěn)定性）和外源性動(dòng)力活動(dòng)系統(tǒng)（頸部各肌群的活動(dòng)性）密切相關(guān)。對(duì)內(nèi)源性靜力支持系統(tǒng)的調(diào)整必須用活動(dòng)關(guān)節(jié)類手法來(lái)實(shí)現(xiàn)。姜宏等[6]選用3具新鮮尸體整段頸椎標(biāo)本，制成頸椎生物力學(xué)模型，觀察了旋轉(zhuǎn)手法對(duì)頸椎間盤粘彈性的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，旋轉(zhuǎn)手法對(duì)頸椎間盤的流變學(xué)特性具有一定的調(diào)整作用——改善頸椎間盤的粘彈性與應(yīng)力分布，并提高頸椎的穩(wěn)定性。李義凱等[7]通過(guò)對(duì)新鮮尸體解剖觀測(cè)到旋轉(zhuǎn)手法對(duì)頸椎管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)的改變，如椎管截面積、椎管矢狀徑、神經(jīng)根袖等具有較為明顯的作用。旋轉(zhuǎn)時(shí)，對(duì)側(cè)神經(jīng)根袖位移明顯，這有助于解除神經(jīng)根袖處的某些粘連，并且提出旋轉(zhuǎn)手法在前屈位操作時(shí)較后伸位安全。盧巍等[8]通過(guò)對(duì)比定位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療椎動(dòng)脈型頸椎病患者前后椎動(dòng)脈血流的變化，發(fā)現(xiàn)治療后椎動(dòng)脈血流異常有明顯改變，說(shuō)明旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法可以糾正椎間失穩(wěn)引起的小關(guān)節(jié)紊亂，并使骨刺和被壓的椎動(dòng)脈的相對(duì)位置發(fā)生變化，從而減輕或解除骨刺對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫，達(dá)到緩解或消除癥狀的目的。于雷[9]認(rèn)為扳法操作宜在臥位進(jìn)行，同時(shí)配合適度牽引，可以糾正椎體小關(guān)節(jié)的紊亂，擴(kuò)大椎間孔，改變椎間盤與硬膜囊和脊髓的空間位置，解除對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫，解除或減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激，恢復(fù)頸椎的內(nèi)平衡，從而使頸椎達(dá)到內(nèi)外平衡的良好狀態(tài)。周冀[10]認(rèn)為傳統(tǒng)頸椎扳法以旋轉(zhuǎn)為主，容易造成寰樞椎的損傷和韌帶的松弛。定點(diǎn)側(cè)板法能準(zhǔn)確地作用在C4以下各椎體上，避免了盲扳不定點(diǎn)的整復(fù)過(guò)度，手法的定點(diǎn)牽引則更加準(zhǔn)確有效。不但能拉開(kāi)椎間隙和椎間孔，還能解除神經(jīng)根受壓所在處的關(guān)節(jié)錯(cuò)縫和神經(jīng)根粘連。有研究表明，頸椎病患者與正常人的軟組織張力有明顯區(qū)別[11]。同時(shí)，頸痛患者的無(wú)痛點(diǎn)與壓痛點(diǎn)之間的軟組織張力也有明顯區(qū)別[12]，但關(guān)于扳法能否改善頸椎病患者軟組織張力，目前尚缺乏針對(duì)性的研究。

3 扳法臨床療效研究

治療頸椎病的保守療法中，主要采用推拿與理療，疼痛嚴(yán)重的患者輔助使用消炎鎮(zhèn)痛藥物，其中理療方案中以牽引治療為主。中醫(yī)推拿治療效果確切、方便易行，通過(guò)緩解局部肌肉疲勞，解除痙攣、消除疼痛，或配合特定手法調(diào)整關(guān)節(jié)紊亂，是頸椎病患者的首選方法之一。大量研究表明，扳法治療頸型頸椎病效果明顯，同時(shí)扳法配合適當(dāng)牽引對(duì)頸椎反弓有一定治療作用[13-14]。孫武權(quán)等[15]使用脊柱微調(diào)手法治療神經(jīng)根型頸椎病，手法治療組臨床療效優(yōu)于牽引對(duì)照組，手法治療組改善癥狀體征方面明顯優(yōu)于牽引對(duì)照組。在頸椎曲度改善程度上，手法治療組亦優(yōu)于牽引對(duì)照組。查海東等[16]運(yùn)用旋提扳法治療椎動(dòng)脈型頸椎病，將59例患者分為治療組（旋提扳法組）和對(duì)照組（理筋手法組），結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明旋提扳法能明顯改善椎動(dòng)脈型頸椎病患者的臨床癥狀。王道全等[17]觀察采用拔伸斜扳推拿手法治療頸椎間盤突出癥效果，將60例患者隨機(jī)分為兩組，治療組運(yùn)用拔伸斜扳推拿法治療，對(duì)照組采用常規(guī)推拿治療；結(jié)果顯示，治療組總有效率及臨床治愈率均明顯高于對(duì)照組。表明拔伸斜扳推拿手法是治療頸椎間盤突出癥的理想方法。黃永[18]、葛冰等[19]通過(guò)研究表明，牽引下配合旋轉(zhuǎn)復(fù)位扳法對(duì)于寰樞關(guān)節(jié)半脫位有一定的療效，并且牽引配合旋轉(zhuǎn)復(fù)位扳法療效明顯優(yōu)于單純牽引加理筋手法或單純旋轉(zhuǎn)復(fù)位扳法。

4 扳法意外研究

臨床上進(jìn)行扳法操作之前，應(yīng)有明確的診斷，并嚴(yán)格扳法的適應(yīng)證與禁忌證，選用恰當(dāng)?shù)氖址?，盲目的操作往往?huì)造成患者的醫(yī)源性損傷。張雷等[20]報(bào)道1例15歲女性頸部因強(qiáng)力扳拿致寰樞椎脫位，當(dāng)時(shí)患者主訴為頸部不適1周，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行推拿復(fù)位，過(guò)程中出現(xiàn)枕下疼痛，伴四肢麻木、無(wú)力，不能站立，小便失禁。X線、CT檢查示：寰椎向右前移位。因此，在進(jìn)行頸部推拿時(shí)，手法宜輕柔，切忌使用蠻力、暴力。荊興泉等[21]報(bào)道1例41歲男性因頸部旋扳法致頸椎骨折并多發(fā)性椎間盤膨出病例，患者主訴為頸部僵硬不適2年，加重1周。于私人診所行推拿，行斜扳法后未聽(tīng)到彈響聲，再于頸后伸位行旋扳法后聽(tīng)到“咔噠”聲，遂感頸部疼痛難忍，伴右側(cè)軀干麻木及右下肢麻木、放射痛。4 d后癥狀無(wú)緩解，經(jīng)頸椎X線及MRI檢查示：C4椎體粉碎性骨折，頸髓受壓，頸前軟組織積血。由此可見(jiàn)頸部扳法操作時(shí)，應(yīng)明確患者病變的節(jié)段，選用合適的手法，并且扳法操作力度要適宜，不可強(qiáng)求彈響聲，刻意的追求彈響聲往往會(huì)造成患者的進(jìn)一步損傷。王輝昊等[22]通過(guò)對(duì)1979～2011年國(guó)內(nèi)期刊關(guān)于手法治療頸椎病意外事故的報(bào)道回顧發(fā)現(xiàn)，旋轉(zhuǎn)復(fù)位法造成的意外損傷占42%，其中最常見(jiàn)的損傷為暈厥28.8%，頸髓輕度損傷（挫傷）或壓迫占21.79%。

5 小結(jié)

綜上所述，扳法在臨床應(yīng)用上的作用主要有活動(dòng)關(guān)節(jié)、松解粘連，同時(shí)通過(guò)糾正小關(guān)節(jié)紊亂，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)，還能減輕骨刺或錯(cuò)位椎體對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫與刺激，從而緩解或消除癥狀[23-24]。旋轉(zhuǎn)手法[25-26]能使椎間盤產(chǎn)生負(fù)壓，改變神經(jīng)根與突出物之間的關(guān)系，扳法配合拔伸還能拉開(kāi)椎間隙和椎間孔，解除神經(jīng)根受壓所在處的關(guān)節(jié)錯(cuò)縫和神經(jīng)根粘連。

盡管扳法治療頸椎病的效果確切，但是扳法至損性報(bào)道也應(yīng)引起重視。臨床上對(duì)患者進(jìn)行推拿操作前，應(yīng)對(duì)患者的病情有明確的認(rèn)識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的體檢，同時(shí)結(jié)合X線、MRI等影像學(xué)資料，對(duì)患者進(jìn)行正確的診斷，從而選用合適的手法進(jìn)行操作。在扳法的治療時(shí)，不可一味的使用蠻力、暴力，不可強(qiáng)求彈響聲，扳法操作應(yīng)該因人而異，否則容易造成患者的醫(yī)源性損傷。

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