許文勇 王順旺 蘇宗權(quán)

廈門市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建廈門 361100

重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶靜脈溶栓治療急性期腦梗死療效觀察

許文勇 王順旺 蘇宗權(quán)

廈門市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建廈門 361100

目的評價(jià)重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）與尿激酶在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)治療急性期腦梗死的療效及安全性。方法將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者分為rt-PA治療組83例及尿激酶治療組66例。rt-PA組采用rt-PA 0.9mg/kg（最大劑量90 mg）治療，先靜脈注射10%（1 min），余90%劑量60 min內(nèi)滴完。尿激酶組則采用一次大劑量（100～150萬）單位靜脈沖擊治療。溶栓后24 h復(fù)查腦CT排除出血后，均與強(qiáng)化抗血小板、強(qiáng)化調(diào)脂治療。分別于溶栓前、溶栓后1 h、24 h、7 d、14 d、30 d進(jìn)行NIHSS評分及日常生活能力(ADL）評定和改良的Rankin評分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。結(jié)果靜脈溶栓術(shù)后兩組NIHSS評分最高值分別為：（9.85±2.26），（10.26±0.96）均低于溶栓術(shù)前數(shù)值（12.06±2.36、11.35±1.56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。rt-PA治療組較尿激酶治療組的NIHSS評分低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），術(shù)前栓術(shù)后腦出血差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。結(jié)論rt-pa靜脈溶栓治療急性腦梗死效果明顯，能有效改善患者神經(jīng)功能，好于尿激酶治療，在臨床治療中應(yīng)用前景廣泛。

重組組織型纖溶酶原激活劑；尿激酶；急性期腦梗死；靜脈溶栓

急性腦血管病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，給人類社會帶來巨大的危害，是中老年人最重要的致殘和致死原因。從20世紀(jì)80年代后，急性腦梗死的溶栓治療引起了國內(nèi)、外神經(jīng)病學(xué)界的廣泛重視。在腦梗死發(fā)病的早期應(yīng)用溶栓藥物，可以最大限度地重建缺血區(qū)循環(huán)、搶救處于可逆性損傷狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞、縮小梗死面積、降低致殘率、提高患者病后生活質(zhì)量。腦卒中在我國每年新發(fā)病例約150～200萬，年患病人數(shù)高達(dá)500～600萬[1]，其中以發(fā)病率及病死率高的急性期腦梗塞所占比例最大，有研究顯示，在該病發(fā)生的4～5 h之內(nèi)，利用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療具有很好的效果，安全性較高[2-3]，另外，尿激酶在溶栓治療中也有很好的效果[4]。該研究選擇自2009年1月—2014年1月在該院收治的急性期腦梗塞病并進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者149例，利用rt-PA治療患者83例，尿激酶治療66例，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究中例入患者年齡在18～80歲且發(fā)病都在4.5～6 h之間，4.5 h以內(nèi)為rt-PA治療組，共83例患者，男性41例，女性42例，平均年齡37歲，6 h內(nèi)為尿激酶處理，共66例，男性33例，女性33例，平均年齡 38歲，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腦功能損害較嚴(yán)重，腦CT檢測無顱內(nèi)出血，同時(shí)觀察不到早期大面積腦梗死影像學(xué)的改變，治療前均同患者或家屬進(jìn)行溝通并且簽署知情同意書。滿足以下條件之一的患者不在本報(bào)道范圍內(nèi)：①有顱內(nèi)出血史，近期內(nèi)有頭顱外傷史或者短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)。②近期發(fā)生腦梗死或心肌梗死史不足3個(gè)月。③嚴(yán)重實(shí)質(zhì)器官功能不全，糖尿病患者。④任何原因引起的凝血不良。⑤血壓偏高，或者處在妊娠期內(nèi)。⑥不同意簽署知情同意書[4]。

1.2 藥物來源

該研究中用到的藥物均為該院藥劑科提供，手術(shù)器械設(shè)備為該院獨(dú)自購買。

1.3 治療方法

首先對患者進(jìn)行常規(guī)檢測，排除不符合治療條件的患者，常規(guī)治療方法行靜脈溶栓治療，rt-PA用量0.9 mg/kg進(jìn)行治療治療，首先先靜脈注射10%，剩余劑量在1 h內(nèi)通過滴注的方式全部注入。

尿激酶組則采用大劑量單位靜脈一次沖擊進(jìn)行治療。在溶栓后24 h，通過腦CT進(jìn)行復(fù)查，排除出血后，兩組均采用強(qiáng)化抗血小板及強(qiáng)化調(diào)脂進(jìn)行治療，并分別在溶栓前及溶栓后1 h、24 h、7 d、14 d、30 d對患者進(jìn)行NIHSS評分、ADL評定及Rankin評分，統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

1.4 靜脈溶栓監(jiān)護(hù)及處理

①盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)，術(shù)后24 h全程心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測凝血功能；②定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第 1 h內(nèi)30 min 1次，以后1次/h，直至24 h；③如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；④定期監(jiān)測患者血壓變化情況，前2 h以內(nèi)每15 min監(jiān)測1次，2～6 h內(nèi)每30 min監(jiān)測1次，6 h以上每小時(shí)監(jiān)測1次，24 h為最后1次監(jiān)測；⑤根據(jù)血壓改變情況，對癥治療，維持血壓穩(wěn)定；⑥每次給予抗凝藥、抗血小板藥物前都要進(jìn)行顱腦CT復(fù)查，排除出血現(xiàn)象[4]。

1.5 療效評估

1.5.1 指標(biāo)及療效判定，血管再通判定標(biāo)準(zhǔn) 采用腦梗死溶栓（TICI）灌注分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)血管的再通情況[5]：溶栓后0～1級為無再通（無效），2級為部分再通（有效），3級為完全再通（顯效）[5]。

1.5.2 臨床觀察指標(biāo)及療效的評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療前后 NIHSS評分及日常生活能力(ADL）評定和改良的Rankin評分，均標(biāo)準(zhǔn)參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表進(jìn)行。ADL評定標(biāo)準(zhǔn)：100分表示日常生活活動能力良好，不需要依賴他人。＞60分評定為良,表示有輕度功能障礙,但日常基本生活基本自理。60～41分表示有中度功能障礙,日常生活需要一定的幫助。40～21分表示有重度功能障礙,日常生活明顯需要依賴他人。＜20分為完全殘疾,日常生活完全依賴他人。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

全部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較用單因素方差分析結(jié)合LSD檢驗(yàn)。

表2 A溶栓前后NIHSS評分統(tǒng)計(jì)分析（）

表2 A溶栓前后NIHSS評分統(tǒng)計(jì)分析（）

注：＊：栓塞后與栓塞前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

組別 溶栓前溶栓后1 h 24 h 7 d 14 d 30 d rt-PA尿激酶f值 P值12.06±2.36 11.35±1.56 0.012 0.076 9.85±2.26 10.26±0.96 0.320 0.048（8.95±2.26）＊9.86±3.35 0.066 0.042（6.55±0.26）*8.25±2.26 0.059 0.038（5.15±1.56）*6.85±2.23 0.365 0.035（4.35±0.26）*5.65±1.16 0.013 0.032

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

兩組患者的年齡,性別比例,初始神經(jīng)功能缺損E SS評分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 rt-PA及尿激酶治療療效對比

2.2 溶栓前后療效觀察

分別在溶栓前后 1 h、24 h、7 d、14 d、30 d對患者進(jìn)行NIHSS評分、ADL評定及改良的Rankin評分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。靜脈溶栓術(shù)后兩組NIHSS評分均低于溶栓術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。rt-PA治療組較尿激酶治療組的NIHSS評分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組溶栓術(shù)后腦出血的差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、3、4。

表3 B溶栓前后ADL評分統(tǒng)計(jì)分析（）

表3 B溶栓前后ADL評分統(tǒng)計(jì)分析（）

組別 溶栓前 溶栓后1 h 24 h 7 d 14 d 30 d rt-PA尿激酶f值P值9.06±2.18 9.35±1.26 0.022 1.066 8.05±1.26 8.26±0.95 0.120 0.045 7.95±1.26 8.06±2.35 0.056 0.041 6.35±1.26 7.25±2.46 0.039 0.032 5.45±1.56 6.25±2.23 0.364 0.037 4.85±0.26 5.35±1.16 0.153 0.033

表4 C溶栓前后Rankin評分統(tǒng)計(jì)分析（）

表4 C溶栓前后Rankin評分統(tǒng)計(jì)分析（）

組別溶栓前 溶栓后1 h 24 h 7 d 14 d 30 d rt-PA尿激酶f值 P值22.06±2.36 21.35±1.56 0.112 0.576 19.85±2.26 20.26±0.96 2.320 0.038 18.95±2.26 19.86±3.35 0.436 0.043 16.55±0.26 18.25±2.26 0.219 0.034 15.15±1.56 16.85±2.23 1.35 0.025 14.35±0.26 15.65±1.16 0.052 0.039

3 討論

急性腦梗死的發(fā)生很大程度上是由于冠狀動脈閉塞、血流中斷或者受阻，進(jìn)而引起部分腦區(qū)域出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的缺血甚至壞死的一種嚴(yán)重心臟疾病。目前普遍認(rèn)為。冠脈內(nèi)血栓的形成是引起急性腦梗死的主要發(fā)病機(jī)制，該病具有發(fā)病急，伴有多發(fā)并發(fā)癥，病死率高等特點(diǎn)[5]。目前利用靜脈溶栓是治療該疾病的有效方法，主要是因?yàn)樵缙陟o脈溶栓可使閉塞的冠狀動脈再通，可使腦得以存活或縮小壞死面積，已經(jīng)成為治療急性腦梗死并改善預(yù)后的積極有效方法[6]。有研究指出，在目前臨床中使用rt-PA和尿激酶治療急性腦梗死取得了良好效果[7-11]。

該研究旨在比較兩種藥物治療腦梗死的有效性，將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者分為rt-PA治療組83例及尿激酶治療組66例。rt-PA組采用rt-PA 0.9 mg/kg（最大劑量90 mg）治療，先靜脈注射10%（1 min），余90%劑量60 min內(nèi)滴完。尿激酶組則采用一次大劑量（100～150萬）單位靜脈沖擊治療。溶栓后24 h復(fù)查腦CT排除出血后，均與強(qiáng)化抗血小板、強(qiáng)化調(diào)脂治療。分別在溶栓前后1 h、24 h、7 d、14 d、30 d對患者進(jìn)行NIHSS評分、ADL評定及改良的Rankin評分，并進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓術(shù)后兩組NIHSS評分均低于溶栓術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。rt-PA治療組較尿激酶治療組的NIHSS評分低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前栓術(shù)后腦出血差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），另外，結(jié)果顯示rt-PA治療效果明顯優(yōu)于尿激酶治療組，顯效比例達(dá)到42%。該研究結(jié)果與前人研究基本相符[4-6]。因此，在嚴(yán)格控制溶栓治療時(shí)間窗、適應(yīng)證及禁忌證的前提下，治療急性腦梗死rt-pa靜脈溶栓較尿激酶有效，能顯著改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀。

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R743

A

1674-0742（2014）08（a）－0041-02

2014-05-04）

許文勇（1968.12-），男，福建廈門人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)病學(xué)。