熊湘彥 張淑云 易文輝

湖南省長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院骨二科，湖南長(zhǎng)沙 410006

兩種內(nèi)固定對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較

熊湘彥 張淑云 易文輝

湖南省長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院骨二科，湖南長(zhǎng)沙 410006

目的通過(guò)比較切開(kāi)復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定和間接復(fù)位經(jīng)皮鎖定鋼板對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果，指導(dǎo)此類(lèi)骨折手術(shù)的內(nèi)固定選擇。方法46例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，根據(jù)采用的鋼板不同，分為普通鋼板組（24例）和鎖定鋼板組（22例），分別對(duì)兩組采用美國(guó)骨科協(xié)會(huì)足踝外科分會(huì)(AOFAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果兩組均全部獲得隨訪，時(shí)間10個(gè)月~3年，平均2年。X線片顯示骨折全部愈合，按照AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，普通鋼板組優(yōu)良率為83.33%，鎖定鋼板組優(yōu)良率為90.91%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論鎖定鋼板對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效更顯著。

內(nèi)固定；脛骨遠(yuǎn)端骨折；療效

脛骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量損傷所致，多合并不同程度的軟組織損傷，由于脛骨遠(yuǎn)端的解剖學(xué)特點(diǎn)，其局部血運(yùn)差，缺少肌肉軟組織覆蓋，若手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法選擇不當(dāng)，手術(shù)后極易發(fā)生切口感染，皮膚壞死，術(shù)后骨折愈合和踝關(guān)節(jié)功能受到影響。在此類(lèi)手術(shù)治療的患者中，間接復(fù)位經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定及切開(kāi)復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定都是臨床上常用的方法。對(duì)該院2010年6月—2013年6月共46例脛骨遠(yuǎn)端骨折并采用上述兩種治療方法的患者資料進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為今后此類(lèi)骨折的治療提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)因脛骨遠(yuǎn)端骨折住院手術(shù)治療患者的病歷資料，記錄完整并獲得隨訪的有46例，其中24例行切開(kāi)復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定手術(shù)，22例行間接復(fù)位經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)。

普通鋼板組：該組24例，男18例，女6例；年齡20~59歲，平均37.2歲。骨折類(lèi)型按照AO-ASIF分型：A型12例，其中A1型2例，A2型6例，A3型3例；B型10例，其中B1型5例，B2型3例，B3型2例；C型2例，其中C1型1例，C2型1例。合并腓骨骨折18例，11例因水腫嚴(yán)重延遲6~10 d手術(shù)，平均7 d，其余13例在傷后24~48 h內(nèi)手術(shù)。

鎖定鋼板組：該組22例，男14例，女8例；年齡18~62歲，平均41.5歲。骨折按照AO-ASIF分型：A型13例，其中A1型7例，A2型9例，A3型2例；B型5例，其中B1型2例，B2型2例，B3型l例；C型4例，其中C1型3例，C2型1例。合并腓骨骨折20例，14例因水腫嚴(yán)重延遲7~10 d手術(shù)，平均8 d，其余8例在傷后24~48 h內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

兩組病人入院后均常規(guī)予以手法復(fù)位，石膏托固定或跟骨牽引，抬高患肢，消腫治療。普通鋼板組：脛骨切口取小腿中下段內(nèi)側(cè)或前側(cè)切口，將骨折端完全暴露，行脛骨復(fù)位，保證脛距關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，選擇合適的普通鋼板置于脛骨前外側(cè)，螺釘固定。沖洗傷口，接負(fù)壓引流管，縫合傷口。鎖定鋼板組:先在C型臂透視引導(dǎo)下予手法牽引間接復(fù)位脛骨骨折斷端,可用斯氏針撬撥復(fù)位，間接復(fù)位不滿意者于骨折線處做小切口有限切開(kāi)協(xié)助復(fù)位，復(fù)位滿意后,在內(nèi)踝或前踝作一小縱行切口,選取合適長(zhǎng)度鋼板,再在骨折近端作一長(zhǎng)約3 cm縱行切口,兩切口間在骨膜外、筋膜下沿脛骨壁打通,形成一骨膜外軟組織隧道,置入鎖定鋼板,分別于鋼板兩端各置入3~4枚鎖定螺釘。沖洗傷口，接負(fù)壓引流管，縫合傷口。術(shù)后兩組均抬高患肢，24~48 h拔除引流管。術(shù)后3 d即開(kāi)始床上不負(fù)重功能鍛煉。

術(shù)后3個(gè)月后根據(jù)AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定并做統(tǒng)計(jì)，同時(shí)分別對(duì)術(shù)中手術(shù)時(shí)間及失血量、術(shù)后影像學(xué)及踝關(guān)節(jié)背伸角度、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組之間結(jié)果進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，組間比較計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組AOFAS評(píng)分優(yōu)良率比較

患者全部獲得隨訪，時(shí)間10個(gè)月~3年，術(shù)后X線復(fù)查顯示骨折全部愈合。根據(jù)AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定：90～100分為優(yōu)，75~89分為良，50~74分為可，＜50分為差。鎖定鋼板組優(yōu)良率明顯高于普通鋼板組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后優(yōu)良率比較

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間比較

普通鋼板組手術(shù)時(shí)間、出血量及骨折愈合時(shí)間與鎖定鋼板組相差較大，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，普通鋼板組術(shù)后出現(xiàn)切口部分皮膚軟組織感染或壞死4例，經(jīng)抗炎治療、傷口換藥或行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)覆蓋傷口后愈合。鎖定鋼板組術(shù)后無(wú)軟組織感染。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 普通鋼板組和鎖定鋼板組各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表2 普通鋼板組和鎖定鋼板組各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）骨折愈合時(shí)間（周）普通鋼板組（n=24）鎖定鋼板組(n=22) t值P值89.2±14.1 82.2±12.5 -2.114 0.048 164.3±20.5 105.7±13.9 -9.045 0.022 16.0±4.0 12.6±3.9 -1.446 0.038

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

普通鋼板組術(shù)后2例出現(xiàn)明顯成角情況(前后向成角＞10°或內(nèi)外翻成角＞5°)，鎖定鋼板組術(shù)后未出現(xiàn)成角情況。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 普通鋼板組和鎖定鋼板組影像學(xué)及踝關(guān)節(jié)背伸比較（）

表3 普通鋼板組和鎖定鋼板組影像學(xué)及踝關(guān)節(jié)背伸比較（）

組別 前后向成角（°） 內(nèi)外翻成角（°） 踝關(guān)節(jié)背伸角度（°）普通鋼板組鎖定鋼板組t值P值3.59±2.60 1.20±1.14 4.120 0.001 2.11±1.42 0.70±0.81 4.256 0.001 10.54±2.30 13.93±8.66 4.856 0.039

3 討論

脛骨遠(yuǎn)段骨折多伴有不同程度的周?chē)つw軟組織的損傷,再加上此部位皮膚薄弱、血供較差,術(shù)中如廣泛切開(kāi)暴露骨折端常導(dǎo)致切口皮膚感染、壞死，肌腱、韌帶及周?chē)浗M織粘連等并發(fā)癥,影響骨折的愈合,導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙。而鎖定加壓鋼板可離開(kāi)骨面固定，因此能減少對(duì)骨折周?chē)悄さ溶浗M織的剝離，減少破壞骨折斷端的血供，使骨折能較早的愈合[2]。且鎖定加壓鋼板可避免鋼板壓迫下骨組織的壞死。同時(shí)結(jié)合MIPPO (minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis)技術(shù)能有效避開(kāi)在骨折端的操作,盡量減少對(duì)軟組織的損傷,從而避免切口并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)能有效減少術(shù)中出血。而普通鋼板切開(kāi)復(fù)位手術(shù)時(shí)切口大、過(guò)多剝離骨膜，使骨骼供血系統(tǒng)被破壞，術(shù)中出血多，且鋼板直接壓迫骨皮質(zhì)致鋼板下皮質(zhì)骨缺血，從而影響延遲骨折愈合[3]。這與該研究實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)是相符的，因此鎖定鋼板比普通鋼板更有利于骨折的愈合，術(shù)后并發(fā)癥更少，踝關(guān)節(jié)功能更好。許多學(xué)者也做了類(lèi)似的研究[4，8-9]。

在骨折粉碎嚴(yán)重病例中，碎骨片難以通過(guò)普通螺釘?shù)玫接行Ч潭?，普通鋼板不能行有效的加壓固定，術(shù)后較早的進(jìn)行功能鍛煉易造成骨折再移位，從而造成成角畸形出現(xiàn)[7]；而鎖定鋼板因?yàn)槠渖锪W(xué)穩(wěn)定性，可當(dāng)做內(nèi)固定支架使用，因此能非常有效的保持骨折斷端穩(wěn)定性直至骨折愈合，從而沒(méi)有出現(xiàn)成角畸形。同時(shí)這也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的差異。從該研究的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)也能看出兩者的區(qū)別。

普通鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)點(diǎn)是能夠暴露骨折部位，可在直視下將骨折塊復(fù)位，達(dá)到關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位。強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位。而鎖定鋼板已逐漸取代了傳統(tǒng)的普通支撐鋼板，尤其是應(yīng)用于嚴(yán)重的粉碎性骨折，均能達(dá)到良好的內(nèi)固定效果[5]。MIPPO技術(shù)是在生物學(xué)固定基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的內(nèi)固定方法，對(duì)骨折血液供給和骨折愈合干涉較少，最大限度地保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn)，且不暴露骨折端，并允許骨塊間有一定的微動(dòng)，保護(hù)了局部骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，因此我們認(rèn)為鎖定鋼板結(jié)合MIPPO技術(shù)更適用于脛骨遠(yuǎn)端骨折特別是閉合性粉碎性骨折的治療[6]。

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R687.3

A

1674-0742（2014）08（a）－0051-02

2014-05-07）

熊湘彥（1979-），男，湖南株洲人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：四肢創(chuàng)傷骨折治療。