花曉紅 費(fèi)杭模

泰州市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇泰州 225500

雙腔氣管導(dǎo)管用于胸腔手術(shù)的麻醉觀察

花曉紅 費(fèi)杭模

泰州市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇泰州 225500

目的總結(jié)分析胸腔手術(shù)中雙腔氣管導(dǎo)管（DLT）麻醉技術(shù)及管理。方法擇期胸腔手術(shù)患者247例，麻醉誘導(dǎo)后插入DLT，先用聽(tīng)診法定位,不能確定者經(jīng)纖支鏡（FOB）定位引導(dǎo)。觀察DLT到位成功例數(shù)，術(shù)中需調(diào)整 DLT位置的例數(shù)及原因，單肺通氣時(shí)間。結(jié)果206例插管后經(jīng)調(diào)整順利到位，41例經(jīng)FOB定位引導(dǎo)氣管導(dǎo)管到位。術(shù)中46例（18.6%）欠滿意，需采取間斷雙肺通氣，其中15例有明顯痰液，31例需要調(diào)整氣管導(dǎo)管深度，經(jīng) FOB重新定位或吸痰處理癥狀改善。術(shù)中單肺通氣時(shí)間為 （112±23）min。結(jié)論DLT麻醉技術(shù)為胸腔手術(shù)創(chuàng)造了良好的操作條件,能減輕對(duì)肺實(shí)質(zhì)的損傷，防止患肺對(duì)健肺的污染,但術(shù)中應(yīng)密切觀察，單肺通氣經(jīng)調(diào)整仍不能滿意后應(yīng)及時(shí)雙肺通氣，以保證病人安全。

雙腔氣管導(dǎo)管；胸腔手術(shù)；麻醉

隨著胸外科的快速發(fā)展，雙腔氣管導(dǎo)管（DLT）使用范圍越來(lái)越廣，采用DLT麻醉技術(shù)可有效隔離雙肺通氣，有利于胸外科術(shù)野暴露及減輕對(duì)肺實(shí)質(zhì)的損傷，防止因手術(shù)操作、機(jī)械通氣等導(dǎo)致患側(cè)肺部病變向健側(cè)擴(kuò)散。但是DLT插管對(duì)麻醉師的技術(shù)有一定要求，DLT到位與否非常重要，且術(shù)中還需要密切觀察有無(wú)導(dǎo)管移位及氣道壓力的變化等，關(guān)于DLT技術(shù)國(guó)內(nèi)外研究比較多，對(duì)導(dǎo)管的定位主要采用聽(tīng)診法和纖支鏡相結(jié)合的方法，該研究通過(guò)對(duì)該院2012年1月—2014年1月收治的247例DLT插管進(jìn)行觀察總結(jié)，為更好的進(jìn)行肺隔離和保證術(shù)中氧合，提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期胸腔手術(shù)患者247例，其中，賁門癌、食管癌根治術(shù) 177例，單側(cè)全肺或者肺葉切除術(shù) 42例，胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)20例，縱隔腫瘤切除術(shù)8例。年齡17～85歲，體重43～82 kg，男181例，女66例。ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：正常健康。除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾病。Ⅱ級(jí)：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。Ⅲ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力。Ⅳ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。Ⅴ級(jí)：病情危篙，生命難以維持的瀕死病人。既往無(wú)明顯心、肺疾病史,不存在氣道內(nèi)狹窄或氣道外壓迫病變。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后行Philips監(jiān)護(hù)儀（德國(guó)8004A）連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)，常規(guī)建立右頸內(nèi)靜脈通道(肺大泡切除術(shù)除外)，輸入林格液約500 mL,行橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。根據(jù)性別、體重選擇DLT（愛(ài)爾蘭Mallinckrodt），男 F35～F37，女 F28～F35，左側(cè)剖胸者選右側(cè)DLT，右側(cè)剖胸者選左側(cè) DLT，氣管導(dǎo)管套囊表面均勻涂抹液體石蠟油潤(rùn)滑劑。常規(guī)備相應(yīng)型號(hào)的單腔氣管導(dǎo)管。麻醉誘導(dǎo)方法：依次靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，琥珀酰膽堿(1.5~2)mg/kg，肌松后插入DLT,過(guò)聲門后右DLT向右側(cè)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管90°，左DLT向左側(cè)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管90°，順勢(shì)送入DLT至有阻力向外退約2 cm，氣管導(dǎo)管套囊充氣。先用聽(tīng)診法定位：兩肺呼吸音與插管前比較，單肺通氣時(shí)聽(tīng)診通氣側(cè)上下肺呼吸音正常，非通氣側(cè)呼吸音消失。當(dāng)位置不理想時(shí)調(diào)整導(dǎo)管深度，每次調(diào)整0.5~ 1cm，直到滿意；其次，觀測(cè)單側(cè)肺通氣時(shí)呼吸波形和氣道峰壓（位置對(duì)應(yīng)較好時(shí)一般單肺氣道峰壓在14~28 cmH2O）；無(wú)法調(diào)整患者將氣管導(dǎo)管退至氣管內(nèi)，經(jīng)纖支鏡（上海醫(yī)學(xué)醫(yī)光儀器有限公司的XZ-10）定位引導(dǎo)送入相應(yīng)左或右支氣管。擺好側(cè)臥位后，可用上述方法再次確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置。

1.3 觀察指標(biāo)

DLT到位成功例數(shù)，手術(shù)中需調(diào)整DLT位置的例數(shù)，單肺通氣的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件包對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用統(tǒng)計(jì)百分比描述的方法，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

麻醉誘導(dǎo)后，247例患者中206例（83.4%）插管后經(jīng)聽(tīng)診法調(diào)整后順利到位，其中158例（64.0%）經(jīng)簡(jiǎn)單調(diào)整（＜3次）后插管

到位，48例（19.4%）需要多次調(diào)整插管深度，41例（16.6%）無(wú)法將氣管導(dǎo)管送至相應(yīng)左或右支氣管，經(jīng)FOB定位引導(dǎo)氣管導(dǎo)管到位。其中12例女性患者不能置入F35 DLT,改用F28 DLT插管順利，7例男性患者不能置入F37DLT,改用F35 DLT插管順利；術(shù)中，201例（81.4%）患者單肺通氣滿意，46例（18.6%）欠滿意，氣道峰壓＞30 cmH2O，SPO2低于90%需采取間斷雙肺通氣，其中15例（6.1%）聞及痰鳴音，F(xiàn)OB下看到明顯痰液，31例（12.6%）需要調(diào)整氣管導(dǎo)管深度，經(jīng)FOB重新定位或吸痰處理癥狀改善。見(jiàn)表1，表2。術(shù)中單肺通氣時(shí)間為（112±23）min。

表1 患者插管情況統(tǒng)計(jì)

表2 患者術(shù)中情況統(tǒng)計(jì)

3 討論

隨著胸外科手術(shù)的廣泛開(kāi)展，一般行肺隔離的手術(shù)均需要插雙腔氣管導(dǎo)管做支氣管內(nèi)麻醉。單肺通氣時(shí),雙腔氣管導(dǎo)管位置的正確與否非常重要,當(dāng)導(dǎo)管的位置錯(cuò)誤時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)低氧血癥、氣道損傷、肺萎陷等[1-2]。在選擇雙腔支氣管導(dǎo)管時(shí)，根據(jù)手術(shù)部位的不同，選擇的導(dǎo)管有所不同，梁友君等[3]研究認(rèn)為左肺手術(shù)選擇右側(cè)DLT，右肺手術(shù)選擇左DLT，非肺手術(shù)選擇左DLT。國(guó)外文獻(xiàn)[4]報(bào)道右上肺葉支氣管開(kāi)口變異性大，而符少川等[5]研究經(jīng)FOB檢查25.7%左DLT和37.5%右DLT需要調(diào)整導(dǎo)管位置，右側(cè)比左側(cè)多，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究中采用對(duì)側(cè)插管，左側(cè)剖胸者選右側(cè) DLT，右側(cè)剖胸者選左側(cè) DLT，其主要原因是：如果同側(cè)插管，會(huì)影響同側(cè)手術(shù)操作，易發(fā)生導(dǎo)管套囊的移位，造成黏膜的出血水腫，且不利吸痰，所以該研究中均采用對(duì)側(cè)插管。DLT插管和定位操作對(duì)患者的喉、氣管、氣管隆突及支氣管的反復(fù)機(jī)械性強(qiáng)烈刺激,能使血兒茶酚胺、內(nèi)啡呔及促腎上腺皮質(zhì)激素等分泌增加,引起嚴(yán)重的心血管反應(yīng)[6]，所以要求插管過(guò)程簡(jiǎn)潔有效，減少反復(fù)刺激。插雙腔管導(dǎo)管一旦導(dǎo)管進(jìn)入聲門1~2 cm，應(yīng)拔出管芯,輕柔旋轉(zhuǎn)推進(jìn),避免連同管芯一起粗暴插入,以免損傷氣管、支氣管壁,或致導(dǎo)管扭曲、對(duì)位不良。過(guò)聲門后右DLT向右側(cè)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管90°,左DLT向左側(cè)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管90°,送入DLT至有阻力向外退約2 cm，套囊充氣。先用聽(tīng)診法定位：兩肺呼吸音和插管前雙肺通氣時(shí)比較，單側(cè)肺通氣聽(tīng)診時(shí)通氣側(cè)上下肺呼吸音應(yīng)正常，非通氣側(cè)呼吸音消失。導(dǎo)管位置不理想時(shí)調(diào)整導(dǎo)管深度，每次調(diào)整0.5~1 cm，直到滿意；該研究中158例（64.0%）經(jīng)簡(jiǎn)單調(diào)試（＜3次）后插管到位，48例（19.4%）需要多次調(diào)整插管深度后到位，說(shuō)明聽(tīng)診法定位適用于大部分的患者，但聽(tīng)診法也有一定的局限性，該研究中有 41例（16.6%）無(wú)法將氣管導(dǎo)管送至相應(yīng)左或右支氣管，經(jīng)FOB定位引導(dǎo)氣管導(dǎo)管到位。而王明全等[7]認(rèn)為聽(tīng)診呼吸音滿意保證雙肺隔離良好時(shí)再退管0.5～1 cm可以使對(duì)位準(zhǔn)確性更好。常規(guī)插管操作一般不需要使用FOB，插管操作相對(duì)耗時(shí)較短，肺的萎陷速度較快[8]。崔德壯等[9]認(rèn)為在無(wú)纖支鏡雙腔管聽(tīng)診定位的錯(cuò)誤率高達(dá) 48%～78%。

低氧血癥是單肺通氣最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，國(guó)外研究[10]報(bào)道單肺通氣低氧血癥發(fā)生率為5%～10%，趙立福等[11]報(bào)道低氧血癥發(fā)生率為11%，原因主要是單肺通氣時(shí)DLT移位。有研究[12]觀察到術(shù)中錯(cuò)位發(fā)生率達(dá) 50%，其中向頭側(cè)移位占 45%。我們觀察的247例患者體位變化后、手術(shù)操作等引起的移位有31例（12.6%），需要調(diào)整氣管導(dǎo)管深度，經(jīng) FOB重新定位。移位發(fā)生率較低，可能和觀察例數(shù)相對(duì)較少，手術(shù)對(duì)單肺通氣要求偏低忽視了導(dǎo)管移位有關(guān)。術(shù)中胸內(nèi)手術(shù)操作時(shí)，由于手術(shù)的牽拉及壓迫對(duì)單肺通氣影響較大，單肺通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)對(duì)肺的氧合也會(huì)有一定影響，應(yīng)注意密切觀察，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，在調(diào)整后單肺通氣仍不能滿意時(shí)，可將支氣管套囊放氣行雙肺通氣，氧供改善后再尋找原因做進(jìn)一處理。還有部分患者單肺通氣差氣道峰壓高是由于痰液等分泌物阻塞所致，該研究中有15例聞及痰鳴音，F(xiàn)OB下看到明顯痰液，經(jīng)吸痰處理改善。

綜上,DLT麻醉技術(shù)的應(yīng)用，創(chuàng)造了良好的胸腔操作條件,并能減輕對(duì)肺實(shí)質(zhì)的損傷，防止患肺對(duì)健肺的污染，在進(jìn)行DLT麻醉時(shí)，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)觀察，單肺通氣經(jīng)調(diào)整仍不能滿意后應(yīng)及時(shí)雙肺通氣，以保證病人安全。

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R473.6

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1674-0742（2014）08（a）－0090-03

2014-05-04）

花曉紅（1978.2-），女，江蘇泰州人，副主任醫(yī)師，碩士，研究方向：臨床麻醉。