齊宏亮，周 暉，劉 斌，吳 ?。?中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧 鞍山 40；.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 鞍山 40）

對(duì)1例復(fù)雜永久性心臟起搏器植入術(shù)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

齊宏亮1，周 暉1，劉 斌2，吳 健2（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧 鞍山 114012；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 鞍山 114012）

1例71歲男性患者，因反復(fù)頭暈17年，伴活動(dòng)后氣短2年，加重6 d入院。10個(gè)月前因急性心肌梗死行PCI術(shù)治療，入院后查動(dòng)態(tài)心電圖回報(bào)：竇性停搏最長達(dá)4.3 s，陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速。診斷：心律失常，慢-快綜合征。行永久性心臟起搏器植入術(shù)治療，術(shù)后因陣發(fā)房速給予靜脈胺碘酮，用藥第3天，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，查體見皮膚黃染，肝功能異常（ALT 2954 IU·L-1，AST 156 IU·L-1），停用胺碘酮，其他藥物繼續(xù)使用，行保肝治療，15 d后，肝功恢復(fù)正常（ALT 37 IU·L-1，AST 27 IU·L-1）。臨床藥師在患者PCI術(shù)后用藥依從性，起搏器植入術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的選擇，靜脈胺碘酮不良反應(yīng)的判斷和處理等方面提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)。經(jīng)對(duì)癥治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；肝功能損害；心臟起搏器

藥師參與臨床藥物治療是新形勢(shì)下醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的重大轉(zhuǎn)變。心血管內(nèi)科住院患者往往合并多種危險(xiǎn)因素，病情復(fù)雜，用藥繁瑣，藥療時(shí)間長，住院后的用藥療效與安全以及出院后的自我藥療對(duì)疾病的治療尤為重要。臨床藥師深入臨床，與醫(yī)生和護(hù)士組成治療團(tuán)隊(duì)，有助于提供全方位的藥學(xué)服務(wù)，提高治療效果，保障用藥安全[1]。筆者通過對(duì)1例PCI術(shù)后慢-快綜合征患者行永久性心臟起搏器植入術(shù)后的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 病例概況

患者，男性，71歲，17年前開始出現(xiàn)反復(fù)頭暈，血壓高于正常值，間斷口服復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等藥物。2年前，間感活動(dòng)后氣短，體力下降，嚴(yán)重時(shí)伴有雙下肢浮腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難，曾因心功能不全住院。6 d前，因著涼上述癥狀再發(fā)，咳嗽，咳白色黏液痰，間斷出現(xiàn)心悸，不伴胸痛，為進(jìn)一步診治于2013年9月1日入院，門診以“高血壓病”收入病房。既往高血壓病史10余年，糖尿病史11年，10個(gè)月前出現(xiàn)急性前壁、下壁心肌梗死（行PCI術(shù)），術(shù)后堅(jiān)持服用阿司匹林100 mg·d-1、氯吡格雷75 mg·d-1、阿托伐他汀鈣20 mg·d-1、厄貝沙坦150 mg·d-1藥物治療。否認(rèn)藥物、食物過敏史。體格檢查：T 36.2 ℃，BP 100/60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），HR 51次·min-1，心音低鈍，雙肺底可聞及少許濕啰音，余未見異常。門診心電圖：竇性心律，肢導(dǎo)Ⅲ、胸導(dǎo)V1-V3呈QS型。實(shí)驗(yàn)室檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）13 IU·L-1，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）12 IU·L-1，腎功能、血糖、心肌酶譜等生化指標(biāo)均正常，肝炎病毒及抗體檢查除乙型肝炎病毒表面抗體外均陰性，血、尿常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)正常。入院診斷：高血壓病，心功能Ⅲ級(jí)，2型糖尿病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?，陳舊前壁、下壁心肌梗死（PCI術(shù)后）。

2 主要治療經(jīng)過

入院后給予阿司匹林和氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀鈣調(diào)血脂，胰島素降糖，厄貝沙坦降壓，呋塞米、螺內(nèi)酯和氯化鉀利尿補(bǔ)鉀，具體藥物治療方案詳見表1。入院第5天，動(dòng)態(tài)心電圖檢查回報(bào)：竇性停搏最長達(dá)4.3 s，陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速。補(bǔ)充診斷：心律失常，慢-快綜合征。入院第9天，行永久性心臟起搏器植入術(shù)，手術(shù)過程順利。因陣發(fā)性房性心動(dòng)過速，術(shù)后5 h先給予鹽酸胺碘酮注射液150 mg靜脈注射，后給予鹽酸胺碘酮注射液600 mg靜脈持續(xù)微量泵入。入院第11天，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，查體見皮膚黃染。肝功能檢查：ALT 2954 IU·L-1，AST 156 IU·L-1，TBIL 56.4 μmol·L-1，DBIL 37.4 μmol·L-1，IBIL 19.0 μmol·L-1。當(dāng)日停用胺碘酮，其他藥物繼續(xù)使用，加用還原型谷胱甘肽和多烯磷脂酰膽堿保肝治療。入院第25天，ALT 37 IU·L-1，AST 27 IU·L-1，TBIL 14.0 μmol·L-1，DBIL 6.7 μmol·L-1，IBIL 7.3 μmol·L-1。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 患者PCI術(shù)后服藥依從性調(diào)查與用藥指導(dǎo)

藥師常規(guī)采集患者用藥史：阿司匹林100 mg·d-1、氯吡格雷75 mg·d-1、阿托伐他汀鈣20 mg·d-1、厄貝沙坦150 mg·d-1。該患者10個(gè)月前因急性心肌梗死行PCI術(shù)，而術(shù)后堅(jiān)持用藥并采用正確的服藥方法對(duì)于急性心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。該患者PCI術(shù)后能夠堅(jiān)持用藥，但也形成了一些不正確的服藥習(xí)慣，如服用阿司匹林的時(shí)間隨意性較大，而Hermida等[2-3]研究發(fā)現(xiàn)，睡前服用小劑量阿司匹林（100 mg·d-1）可顯著降低24 h或48 h平均血壓，晨起服藥無此作用，而且在不同人群中得到的數(shù)據(jù)一致。考慮該患者有高血壓以及阿司匹林對(duì)胃腸道的刺激作用，藥師建議患者晚飯后服用阿司匹林，經(jīng)藥師耐心細(xì)致講解，患者采納藥師建議。該患者服用厄貝沙坦的時(shí)間也不固定，由于老年高血壓患者血壓“雙峰一谷”現(xiàn)象明顯，并結(jié)合藥動(dòng)學(xué)知識(shí)，告訴患者厄貝沙坦片最好在每天晨起同一時(shí)間服用。氯吡格雷片和阿托伐他汀鈣片服藥方法正確。何彩勤等[4]研究結(jié)果顯示PCI術(shù)后患者服藥依從性的狀況不容樂觀。臨床藥師可以通過仔細(xì)詢問患者用藥情況，發(fā)現(xiàn)用藥問題，進(jìn)行用藥指導(dǎo)，從而協(xié)助醫(yī)生提高臨床治療效果。

表1 患者的藥物治療方案Tab 1 Drug therapy of the patient

3.2 起搏器植入術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇

該患者入院第5天，動(dòng)態(tài)心電圖檢查回報(bào)：竇性停搏最長達(dá)4.3 s，陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速。補(bǔ)充診斷：心律失常，慢-快綜合征。擬行永久性心臟起搏器植入術(shù)治療，對(duì)該圍手術(shù)期抗菌藥物品種的選擇，醫(yī)生擬選用頭孢哌酮舒巴坦，藥師及時(shí)給出參考意見：①手術(shù)操作環(huán)境不同，是否預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的要求不同。我院永久性心臟起搏器植入術(shù)在介入中心造影（DSA）室進(jìn)行，而非100級(jí)無菌手術(shù)室，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物是必要的。②參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》（第2版）：安裝永久性心臟起搏器建議頭孢唑林術(shù)前1 ～ 2 g靜脈滴注單劑或1 g，8 h一次靜脈滴注1 ～ 2 d；頭孢呋辛術(shù)前1.5 g靜脈滴注單劑或1.5 g，12 h一次靜脈滴注1 ～ 2 d[5]。③2009年衛(wèi)生部制定病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑，明確規(guī)定起搏器植入術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間為術(shù)后3 d。④查閱文獻(xiàn)，許秀麗等[6]對(duì)146例高齡永久起搏器患者研究發(fā)現(xiàn)，采取起搏器植入術(shù)前1 d至術(shù)后5 d使用抗菌藥物，無1例出現(xiàn)感染并發(fā)癥，可以達(dá)到控制術(shù)后感染發(fā)生的目的。綜上所述，結(jié)合該老年男性患者已有嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化，藥師考慮腎毒性，建議給予頭孢呋辛為宜，入院第9天行永久性心臟起搏器植入術(shù)，術(shù)前1 d至術(shù)后3 d給予頭孢呋辛，患者術(shù)后切口愈合良好，無紅腫出現(xiàn)。

3.3 靜脈應(yīng)用胺碘酮致急性嚴(yán)重肝損害的判斷和處理

該患者入院后第9 天，因陣發(fā)房速給予靜脈應(yīng)用胺碘酮，用藥第3天，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，查體見皮膚黃染，查肝功能異常，醫(yī)生與臨床藥師對(duì)患者用藥進(jìn)行詳細(xì)分析，依據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心制定的肝損害藥品不良反應(yīng)判定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，高度懷疑患者為藥源性肝損害?；颊叩目诜幬镏邪⑺酒チ?、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣、厄貝沙坦、呋塞米、螺內(nèi)酯和氯化鉀均能引起肝功能異常，但因患者長期服用、定期檢查并未發(fā)生肝功能異常，基本可以排除上述藥物的影響。而靜脈應(yīng)用胺碘酮3 d后患者出現(xiàn)肝功能異常，考慮該例急性肝損害很可能為靜脈應(yīng)用胺碘酮所致。建議停用胺碘酮，醫(yī)生予以采納，其他藥物繼續(xù)使用，給予多烯磷脂酰膽堿和還原型谷胱甘肽保肝治療。臨床藥師對(duì)多烯磷脂酰膽堿注射液聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿膠囊同時(shí)保肝方案提出異議，建議序貫治療，醫(yī)生未予采納。15 d后，患者ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL各項(xiàng)指標(biāo)逐漸降至正常（見表2）。

表2 住院期間患者肝功能變化Tab 2 Changes of liver function indexes in patient during hospitalization

靜脈應(yīng)用胺碘酮所致肝損害較口服多見[7]，其致肝損害成分更多支持助溶劑聚山梨酯80[8]。藥品說明書建議在治療開始時(shí)密切監(jiān)測(cè)肝功能，并在治療期間定期監(jiān)測(cè)，開始靜脈給予胺碘酮的第1個(gè)24 h內(nèi)可能出現(xiàn)急性肝損害（包括重度肝細(xì)胞衰竭或肝衰竭，有時(shí)為致死性）及慢性肝損害。因此，當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值的3倍時(shí)，應(yīng)減少胺碘酮的劑量或停止給藥。通過該例藥物性肝損害的病例分析，提醒臨床工作者，在應(yīng)用胺碘酮時(shí)需關(guān)注其不良反應(yīng)，正常的用法用量下可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，靜脈應(yīng)用胺碘酮前需進(jìn)行肝功能檢查，用藥后第1、3天再次復(fù)查；一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能，若ALT迅速升高達(dá)2倍以上，則應(yīng)考慮急性肝損害的可能性。

4 討論

該例老年男性患者10個(gè)月前行PCI術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)口服抗血小板、調(diào)脂和降壓等藥物，本次入院行永久性心臟起搏器植入術(shù)，病情復(fù)雜，用藥繁多，藥學(xué)監(jiān)護(hù)思路和監(jiān)護(hù)重點(diǎn)是該患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)能否行之有效的關(guān)鍵。筆者通過采集患者用藥史，了解患者病情，分析治療方案，對(duì)患者PCI術(shù)后用藥依從性，心臟起搏器植入術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇，靜脈應(yīng)用胺碘酮不良反應(yīng)的判斷和處理這三個(gè)方面實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，起到了良好效果。綜上，臨床藥師要加強(qiáng)藥學(xué)和臨床專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，在藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐中不斷總結(jié)、提高，使藥學(xué)監(jiān)護(hù)行之有效。

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Pharmaceutical care on a patient with undergoing complicated permanent cardiac pacemaker implantation

QI Hong-liang1, ZHOU Hui1, LIU Bin2, WU Jian2(1. Department of Pharmacy, Anshan Hospital, the First Hospital Af fi liated to China Medical University, Anshan 114012, China; 2. Department of Cardiology, Anshan Hospital, the First Hospital Af fi liated to China Medical University, Anshan 114012, China)

One 71-year-old male patient with repeated dizziness for 17 years, shortness of breath after exertion for 2 years and worse for 6 days was hospitalized. Ten months ago, the patient underwent percutaneous coronary intervention operation because of acute myocardial infarction. After admission, the dynamic electrocardiogram performance of patient showed the results as follows: sinus arrest up to 4.3 s, paroxysmal atrial tachycardia, ventricular heartbeat tachycardia. The patient was diagnosed as arrhythmia, slow fast syndrome. The patient was intravenously given amiodarone because of paroxysmal atrial tachycardia after permanent cardiac pacemaker implantation. Three days later, the patient developed nausea, vomiting, yellowish skin and abnormal of liver function with ALT of 2954 IU·L-1, AST of 156 IU·L-1. Amiodarone was withdrawn and protective liver therapy was given. After 15 days, the liver function returned to normal with ALT of 37 IU·L-1and AST of 27 IU·L-1. Clinical pharmacists provided pharmaceutical cares on medication guidance for the patient after PCI, prophylactic antibiotics usage selection during pacemaker implantation, judgment and treatment of amiodarone-related ADRs. The patient discharged with improved condition after symptomatic treatment.

Clinical pharmacist; Pharmaceutical care; Hepatic damage; Cardiac pacemaker

R969.4

A

1672 – 8157(2014)06 – 0362 – 03

2014-05-06

2014-07-22）

齊宏亮，男，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：yongyaozixun@163.com