盛福庭，羅聲臻，李朝舉，彭衛(wèi)東，徐建立

（深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳518000）

頸部硬膜外局麻藥加皮質(zhì)激素阻滯治療對(duì)頸椎間盤突出癥是一種快速有效、相對(duì)簡便的療法［1］。研究［2］發(fā)現(xiàn)，牛痘疫苗致炎兔皮提取物在腰部硬膜外應(yīng)用對(duì)腰椎間盤突出癥獲得良好效果。將其靜脈滴注復(fù)合頸部硬膜外激素治療對(duì)頸椎間盤突出癥亦取得明顯效果［3］。因此，本研究將牛痘疫苗致炎兔皮提取物和復(fù)方倍他米松及羅哌卡因聯(lián)合注射于頸硬膜外，以期為頸椎間盤突出提供一種新的治療手段。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2009年12月～2012年11月本院行頸硬膜外阻滯治療的頸椎間盤突出癥患者90例，研究對(duì)象均有不同程度的頭頸肩痛、上肢疼痛麻木或冷感、上肢肌力下降或精細(xì)動(dòng)作減退、部分有眩暈，經(jīng)CT或MRI檢查確診為頸椎間盤突出且均無禁忌癥和明確手術(shù)指征。按照隨機(jī)數(shù)字法將納入研究患者隨機(jī)分為3組，A組：牛痘疫苗致炎兔皮提取物＋復(fù)方倍他米松＋羅哌卡因組，B組：牛痘疫苗致炎兔皮提取物＋羅哌卡因組，C組：復(fù)方倍他米松＋羅哌卡因＋維生素B組，每組30例，3組臨床資料見表1。

1．2 治療方法 在潔凈手術(shù)室內(nèi)行頸硬膜外穿刺置管，患者取側(cè)臥位，頭下墊一薄枕（15cm），C7～T1或C6～C7間隙硬膜外穿刺正中入路，向頭端置入加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管（鋼絲導(dǎo)管），根據(jù)突出的節(jié)段置管深度為3～5cm，尾端連接過濾器，導(dǎo)管四周以膠布密封固定，穿刺治療中連續(xù)監(jiān)測BP、P、R、SpO2。A組第一天經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液3．6u﹢復(fù)方倍他米松注射液1ml＋0．2%羅哌卡因（20mg）共10ml，第2～5天注入牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液3．6u＋0．2%羅哌卡因（20mg）共10ml，每天1次；B組第一天注入牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液3．6u＋0．2%羅哌卡因（20mg）共10ml，第2～5天注入牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液3．6u＋0．2%羅哌卡因（20mg）共10ml，每天1次；C組第一天注入復(fù)方倍他米松注射液1ml＋0．2%羅哌卡因（20mg）＋維生素B1200mg＋維生素B121mg共10ml，第2～5天注入0．2%羅哌卡因（20mg）＋維生素B1200mg＋維生素B121mg共10ml，每天1次。每組在注藥后觀察30分鐘無異常后離室，隔一天對(duì)導(dǎo)管消毒1次，密封固定，第5天注藥完畢后拔管。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1．3．1 治療期間癥狀及體征的評(píng)價(jià) 在治療的第5天觀察記錄：VAS評(píng)分、頸肩部疼痛與不適、上肢（手）疼痛與麻木、椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)、腱反射及眩暈等評(píng)分；同時(shí)觀察用藥的副反應(yīng)發(fā)生率。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～10分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。頸肩部疼痛與不適、上肢（手）疼痛與麻木、椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)、腱反射及眩暈等癥狀、體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考田中靖久等［4］擬定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，頸肩部疼痛與不適及上肢（手）疼痛與麻木標(biāo)準(zhǔn)為：沒有為0分，偶有為2分，常有或有時(shí)嚴(yán)重為4分，常有且很嚴(yán)重為6分；椎間孔擠壓試驗(yàn)：陰性為0分，有頸肩疼痛而無頸椎運(yùn)動(dòng)受限為2分，有上肢疼痛而無頸椎運(yùn)動(dòng)受限或既有頸肩疼痛，又有頸椎運(yùn)動(dòng)受限為4分，既有上肢疼痛，又有頸椎運(yùn)動(dòng)受限為6分；腱反射：正常為0分，減弱為2分，消失為4分。評(píng)價(jià)患者眩暈及伴隨癥狀嚴(yán)重程度應(yīng)用數(shù)字評(píng)分（number rating scale，NRS）法［5］進(jìn)行評(píng)價(jià)：無眩暈0分，1～3分，輕度眩暈，可忍受，能正常行走；4～6分，中度眩暈，較難受，行走有困難；7～10分，重度眩暈，需臥床?？赡艿乃幬锔狈磻?yīng)包括：發(fā)燒、惡心、皮疹及其他不適及體征。

1．3．2 治療后療效的評(píng)價(jià) 門診或電話方式隨訪12個(gè)月，用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)［6］評(píng)估治療后1、6和12個(gè)月的療效。改良Macnab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；中：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析：計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析（F檢驗(yàn)），組間兩兩比較采用LSD－t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入選的90例患者均獲得完整資料，全部納入統(tǒng)計(jì)，無一失訪。各組患者在性別比、年齡、病程、突出節(jié)段、VAS評(píng)分等方面無顯著性差異（均P＞0．05），具有可比性，見表1。

表1 3組患者治療前的一般臨床資料［n（±s）］Table 1 The general data

表1 3組患者治療前的一般臨床資料［n（±s）］Table 1 The general data

組別 n 性別（男／女） 年齡（歲） 病程（年） 突出節(jié)段（1段／2段／3段）（例） VAS評(píng)分（分）A組 30 16／14 53．65±6．42 3．94±1．57 7／15／8 6．75±1．46 B組 30 15／15 55．39±7．15 4．14±1．73 9／14／7 6．82±1．51 C組 30 13／17 54．27±8．06 3．88±1．49 8／16／6 6．77±1．61 F／χ2 0．62 0．762 0．39 0．67 0．19 P 0．73 0．47 0．68 0．96 0．82

2．1 治療第5天3組患者VAS評(píng)分、癥狀體征及副作用比較 治療第5天3組VAS評(píng)分、頸肩部疼痛與不適、上肢（手）疼痛與麻木、椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)、腱反射及眩暈等評(píng)分分別為：A組顯著優(yōu)于B組（均P＜0．05），B組顯著優(yōu)于C組（均P＜0．05）；3組副作用情況為：A組1例發(fā)燒，2例有惡心、皮疹；B組1例發(fā)燒，1例皮疹；C組1例惡心，2例皮疹及腹部疼痛，3組副作用無顯著差異（P＞0．05），見表2。且均于停藥48小時(shí)后發(fā)燒、惡心、皮疹、腹部疼痛感消失。

表2 3組患者治療第5d的VAS評(píng)分及癥狀體征的比較［±s，／n（×10－2）］Table 2 VAS score and signs and symptoms

表2 3組患者治療第5d的VAS評(píng)分及癥狀體征的比較［±s，／n（×10－2）］Table 2 VAS score and signs and symptoms

注：① 表示A組與B組比較的T／P值；②表示A組與C照組比較的χ2／P值

組別 n VAS評(píng)分 頸肩部疼痛與不適上肢（手）疼痛與麻木椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn) 腱反射 眩暈 副作用人數(shù)A組 30 4．75±0．77 3．13±0．38 3．11±0．47 3．08±0．56 1．48±0．35 4．24±0．84 3（10．0）B組 30 5．22±0．96① 3．54±0．47① 3．43±0．56① 3．54±0．53① 1．50±0．38① 4．68±0．87① 2（6．67）C組 30 5．51±0．82② 3．89±0．59② 3．86±0．51② 3．91±0．58② 1．49±0．44② 4．840．90② 3（10．0）T 6．05 18．38 16．05 16．58 40．39 22．69 0．29 P 0．003 0．001 0．001 0．001 0．001 0．001 0．87

2．2 治療后療效的評(píng)價(jià) A組治療后1、6和12個(gè)月的 Macnab 評(píng) 價(jià) 有 效 率 為 89．96%、85．36% 和78．57%，B 組 為 86．36%、75．36% 和 68．57%，C 組80．36%、72．36%和58．57%，3組各時(shí)點(diǎn)的療效為：A組顯著優(yōu)于B組，B組顯著優(yōu)于C組（均P＜0．05），見表3。

表3 3組患者治療后1、6和12個(gè)月的Macnab評(píng)價(jià)比較［n（×10－2）］Table 3 Macnab score 1month，6months and 12months after treatment

3 討論

頸椎間盤突出癥患者因頸交感神經(jīng)、脊神經(jīng)等受到刺激或壓迫，引起暈眩、頸肩部疼痛、胸悶胸痛、心悸、上肢麻木疼痛、肌力下降等癥狀和體征，嚴(yán)重影響患者的生活。有較明顯的頸脊髓損害患者要先行手術(shù)治療，而絕大部分可先行通過保守治療，其中頸部硬膜外注射對(duì)頸椎間盤突出癥具有較好的療效，大部分患者能得以治愈［1］，而單純的藥物治療起效慢、治療時(shí)間長、效果不確切［3］。牛痘疫苗致炎兔皮提取物是一種具有神經(jīng)親和性的生物制劑，系用牛痘病毒疫苗接種于家兔皮膚使其產(chǎn)生免疫和炎癥反應(yīng)的皮膚組織經(jīng)過提取和純化得到的一種非蛋白生物活性物質(zhì)［7］，主要作用是影響神經(jīng)－免疫－內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，具有獨(dú)特的消除慢性疼痛，改善冷感、麻木等感覺異常、調(diào)整植物神經(jīng)功能、調(diào)節(jié)免疫、抗變態(tài)反應(yīng)、細(xì)胞修復(fù)等作用［8］，對(duì)神經(jīng)損傷或其他疾病所致的慢性疼痛、冷感、麻木等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有顯著療效［2，9］，牛痘疫苗致炎兔皮提取物在腰部硬膜外及靜脈應(yīng)用對(duì)腰腿痛和殘余神經(jīng)癥狀亦取得明顯效果［10］。

本研究對(duì)頸椎間盤突出癥患者運(yùn)用牛痘疫苗致炎兔皮提取物＋復(fù)方倍他米松＋羅哌卡因、牛痘疫苗致炎兔皮提取物＋羅哌卡因及復(fù)方倍他米松＋羅哌卡因＋維生素B等3種方法進(jìn)行治療，由于牛痘疫苗致炎兔皮提取物每日靜滴常用劑量神經(jīng)癥狀改善較慢，加大劑量往往可在1～2天內(nèi)取得滿意療效［9］，而頸硬膜外阻滯可作為頸椎病的首選療法［11］。為提高局部藥物濃度，將牛痘疫苗致炎兔皮提取物直接注射于頸椎病變以提高近期療效，羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，其作用機(jī)制是通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，復(fù)方倍他米松注射液是一種合成激素，通過提高血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，間接起到縮血管作用，抑制炎癥浸潤及滲出而減輕疼痛；另外因其具有親脂性，可以改變細(xì)胞膜表面的分子排列，阻礙部分底物、代謝產(chǎn)物乃至水分的進(jìn)出而使羅哌卡的半衰期延長；而復(fù)方倍他米松和維生素聯(lián)用能夠有效增強(qiáng)抗炎及免疫抑制作用，也有利于神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)，從而緩解患者的疼痛，在治療第5天后發(fā)現(xiàn)：患者的VAS、頸肩部疼痛與不適、上肢（手）疼痛與麻木、椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)、腱反射及眩暈等評(píng)分分別為牛痘疫苗致炎兔皮提取物＋復(fù)方倍他米松＋羅哌卡因顯著優(yōu)于牛痘疫苗致炎兔皮提取物＋羅哌卡因，后者顯著優(yōu)于復(fù)方倍他米松＋羅哌卡因＋維生素B，而3種治療方法的發(fā)燒、惡心、皮疹、腹部疼痛感等副作用無顯著差異，且副作用均于停藥48小時(shí)后消失。硬膜外穿刺注射牛痘疫苗致炎兔皮提取物＋復(fù)方倍他米松＋羅哌卡因比局麻藥加激素更能提高頸椎病患者的近期及遠(yuǎn)期治療效果。但由于本研究樣本量小，對(duì)硬膜外穿刺注射牛痘疫苗致炎兔皮提取物＋復(fù)方倍他米松＋羅哌卡因的副作用觀察及近、遠(yuǎn)期療效需要臨床進(jìn)一步加大樣本量證實(shí)；另外本研究對(duì)患者根據(jù)常規(guī)應(yīng)用牛痘疫苗致炎兔皮提取物3．6u／d，沒有對(duì)牛痘疫苗致炎兔皮提取物直接注射于頸椎病變部位的最佳應(yīng)用劑量進(jìn)行探討，需要根據(jù)患者的病情、年齡、體重等進(jìn)行最佳劑量的進(jìn)一步臨床研究。

4 結(jié)論

基于牛痘疫苗致炎兔皮提取物的鎮(zhèn)痛作用、神經(jīng)修復(fù)、營養(yǎng)、植物神經(jīng)調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)作用［12］，及其在腰腿痛及殘余神經(jīng)癥狀的應(yīng)用與頸部硬膜外局麻藥加皮質(zhì)激素阻滯治療對(duì)頸椎間盤突出癥的治療效果［13，14］，通過本研究結(jié)果證實(shí)，牛痘疫苗致炎兔皮提取物聯(lián)合復(fù)方倍他米松和局麻藥行頸硬膜外阻滯治療頸椎間盤突出癥是一種新的有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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