謝冬敏，林 騰，劉堅(jiān)鵬，宮國(guó)良，張敬成，吳寶安

（汕頭潮南民生醫(yī)院 1．超聲科，2．中醫(yī)科，3．病理科，4．普外科，廣東 汕頭515144）

乳腺癌發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合在乳腺癌診治中有重要價(jià)值。本研究分析不同病理階段乳腺癌超聲彈性成像（Ultrasonic elastography，UE）及中醫(yī)辨證分型特點(diǎn)，探討二者關(guān)系及分析其病理學(xué)基礎(chǔ)，了解中醫(yī)與西醫(yī)兩個(gè)不同體系在乳腺癌診治上的交叉點(diǎn)，為提高乳腺癌辨證論治中“證”的可測(cè)性提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 為2012年3月～2013年7月我院收治的乳腺癌患者60例，年齡34～80歲，平均（49．3±14．6）歲，均行乳腺癌改良根治術(shù)。根據(jù)乳腺癌手術(shù)切除標(biāo)本CK5／6、P63的不同表達(dá)，將實(shí)驗(yàn)標(biāo)本按不同病理階段分為3組：A組：乳腺導(dǎo)管原位癌（Ductal Carcinoma In Situ，DCIS）及微小浸潤(rùn)癌（Microinvasive Carcinoma，MA）組共10例；B組：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（Invasive Ductal Carcinoma，IDC）與 DCIS混合的導(dǎo)管癌組共29例；C組：完全為IDC或僅有腫物周邊小灶DCIS殘留的IDC組共21例。入選病例術(shù)前分別行UE檢查及中醫(yī)辨證分型。

1．2 儀器與方法

1．2．1 儀器 采用Siemens Acuson Antares彩色多普勒超聲診斷儀，配備超聲彈性成像軟件，探頭頻率5～13MHz。利用超聲圖文工作站及彩超機(jī)內(nèi)置硬盤儲(chǔ)存圖片以便脫機(jī)分析。

1．2．2 UE檢查 先行乳腺常規(guī)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)病灶后二維多切面觀察病灶位置、大小、形態(tài)、邊界和內(nèi)部回聲，再用彩超觀察病灶血流及頻譜情況，然后切換至UE模式，雙幅同步成像顯示二維灰階圖及UE圖，探頭輕壓病灶，待病灶顏色穩(wěn)定及周圍乳腺組織背景大部分綠色調(diào)時(shí)凍結(jié)圖像并進(jìn)行UE評(píng)分。本儀器UE圖以彩色編碼代表組織的彈性應(yīng)變大小，硬度由軟到硬彩色編碼依次為紫、藍(lán)、綠、黃、紅色。綠色代表UE取樣框內(nèi)的組織平均硬度，紅、黃色表示硬度大于平均硬度，紫、藍(lán)色表示硬度小于平均硬度。參照中山大學(xué)附二院改良UE評(píng)分法制定本研究評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］：1分：病灶整體或大部分顯示為綠色；2分：病灶顯示為中心呈紅色，周邊為綠色；3分：病灶范圍內(nèi)顯示為綠色和紅色所占比例相近；4分：病灶整體為紅色或內(nèi)部伴有少許綠色；5分：病灶及周邊組織均顯示為紅色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色。

1．2．3 乳腺癌中醫(yī)辨證分型 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY／T001．1－94）中的“乳巖”的證候分類作為辨證標(biāo)準(zhǔn)，將乳腺癌中醫(yī)證型分為肝郁痰凝型、沖任失調(diào)型、正虛毒熾型［2］。全組乳腺癌患者在術(shù)前由二名經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)師進(jìn)行望、聞、問、切檢查并對(duì)中醫(yī)分型取得一致意見。

1．2．4 乳腺癌 CK5／6、P63表達(dá)檢測(cè)及病理階段劃分 乳腺癌手術(shù)切除標(biāo)本行HE染色光鏡觀察后進(jìn)行免疫組化分析：組織蠟塊3μm厚度連續(xù)切片，敷貼于10%多聚賴氨酸預(yù)先處理的載玻片上，采用EnVision二步法，枸櫞酸鹽高溫抗原修復(fù)，以PBS做陰性對(duì)照，已知的陽性組織做陽性對(duì)照。DAB顯色，蘇木素復(fù)染。顯微鏡下觀察，CK5／6以胞質(zhì)棕黃色染色為陽性，P63以細(xì)胞核棕黃色染色為陽性。乳腺癌病理階段劃分：①DCIS及 MA：所有DCIS病例CK5／6、P63完全表達(dá)，未見肌上皮缺少，而MA病例在DCIS基礎(chǔ)上，出現(xiàn)CK5／6、P63失表達(dá)情況，但CK5／6、P63陰性區(qū)域在單個(gè)病灶最大徑＜2mm，若浸潤(rùn)灶為多個(gè)，則其中單個(gè)病灶最大徑均＜1mm，且各浸潤(rùn)灶的面積總和少于整個(gè)腫瘤組織的10%。②IDC與DCIS混合：CK5／6、P63有部分表達(dá)，且范圍超出MA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，見圖1。③完全為IDC或僅有腫物周邊小灶DCIS殘留的IDC：CK5／6、P63完全失表達(dá)，個(gè)別病例有腫物周邊小灶DCIS殘留，見圖2。

圖1 IDC與DCIS混合導(dǎo)管癌，正虛毒熾型，CK5／6、P63在DCIS周圍肌上皮陽性表達(dá)，在IDC陰性表達(dá)，EnVision法，高倍放大Figure 1 Patient with IDC and DCIS，energy weak and evil strong type，CK5／6，P63expression around the myoepithelium in DCIS by Envision，high magnification

圖2 IDC患者，正虛毒熾型，UE評(píng)分5分Figure 2 Patient with IDC，energy weak and evil strong type，UE grading was 5

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS Statistics 21．0軟件，數(shù)值變量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析；構(gòu)成比間比較采用精確概率法及二項(xiàng)分布；乳腺癌UE評(píng)分與中醫(yī)證型關(guān)系用Spearman等級(jí)相關(guān)分析；以α＝0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2．1 各組病例中醫(yī)證型分型構(gòu)成分析 各組間中醫(yī)證型分型構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（精確概率法，P＝0．049），可認(rèn)為各組中醫(yī)證型分型構(gòu)成不同；A組以肝郁痰凝型多見，占60．0%（P＝0．012），B組以沖任失調(diào)型多見，占55．2%（P＝0．102），而C組以正虛毒熾型多見，占42．9%（P＝0．016），見表1。

表1 各組病例中醫(yī)辨證分型情況（n）Table 1 Comparison of syndrome differentiation among the three groups

2．2 各組病例UE評(píng)分分析 各組患者UE評(píng)分均在3～5分，A 組為（4．00±0．67）分，B組為（4．41±0．63）分，C組為（4．57±0．60）分，A、B、C組間 UE評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝4．035，P＝0．024），A組UE評(píng)分低于B組、C組（LSD，P為0．019、0．008），B組與C組間UE評(píng)分無顯著性差異（LSD，P＝0．519），見表2。

表2 各組病例UE評(píng)分情況（n）Table 2 Comparison of UE grading among the three groups

2．3 不同中醫(yī)證型UE評(píng)分比較及相關(guān)性分析 對(duì)不同中醫(yī)證型乳腺癌患者進(jìn)行UE評(píng)分：肝郁痰凝型為（3．94±0．57）分，沖任失調(diào)型為（4．52±0．59）分，正虛毒熾型為（4．83±0．39）分，不同中醫(yī)證型患者UE評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝10．145，P＝0．000），肝郁痰凝型UE評(píng)分低于沖任失調(diào)型與正虛毒熾型（LSD，P為0．002、0．000），沖任失調(diào)型與正虛毒熾型間UE評(píng)分無顯著性差異（LSD，P＝0．108）。等級(jí)相關(guān)分析，隨著中醫(yī)證型分型由肝郁痰凝型到?jīng)_任失調(diào)型到正虛毒熾型變化，UE評(píng)分呈上升趨勢(shì)（rs＝0．538，P＝0．000），見表3。

表3 不同中醫(yī)證型病例UE評(píng)分情況Table 3 Comparison of UE grading among different syndrome differentiation groups

3 討論

IDC是乳腺癌最常見類型，其前期病變包括乳腺DCIS及MA。中醫(yī)學(xué)的“證”是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，反映疾病的病因、病機(jī)、病位、病性以及發(fā)展趨勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳腺癌是因臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液、陰陽失調(diào)而引起乳房的生理功能異常而致，從肝郁痰凝向沖任失調(diào)再到正虛毒熾的轉(zhuǎn)變過程中，人體正氣不斷耗損，逐漸向虛證轉(zhuǎn)化，病情加重。對(duì)各組病例辨證分型顯示，A組以肝郁痰凝型多見，B組以沖任失調(diào)型多見，C組以正虛毒熾型多見，說明乳腺癌中醫(yī)證型在乳腺癌不同病理階段存在不同，在疾病早中期，乳腺癌中醫(yī)證型以肝郁痰凝型及沖任失調(diào)型多見，到疾病的后期可向正虛毒熾型轉(zhuǎn)變，提示乳腺癌從整體宏觀的辨證分型到腫瘤局部的微觀變化可能存在關(guān)聯(lián)。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用UE技術(shù)檢測(cè)乳腺病灶，均提示乳腺癌硬度大于乳腺良性病灶［3～5］。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，乳腺浸潤(rùn)性癌硬度高于非浸潤(rùn)性癌［6］。本研究病例中，大部分乳腺癌患者UE評(píng)分在4分以上，也表明各階段乳腺癌硬度普遍增高。UE 5分基本出現(xiàn)在B組、C組中，考慮是由于腫瘤有不同程度浸潤(rùn)及間質(zhì)反應(yīng)，引起病灶及其周邊組織硬度增加。A組患者由于腫瘤早期未穿破基膜，導(dǎo)管之間的間質(zhì)組織不受累，無成纖維反應(yīng)，受累導(dǎo)管散在分布于正常乳腺組織中，無浸潤(rùn)現(xiàn)象，故較少出現(xiàn)UE 5分，多為4分甚至3分。當(dāng)然，乳腺癌硬度除了與腫瘤浸潤(rùn)程度有關(guān)外，還與病灶是否有鈣化，液化壞死等多種因素有關(guān)，這些因素影響乳腺癌UE評(píng)分。本組病例也存在此種情況，存在少數(shù)DCIS及MA病灶評(píng)5分而IDC病灶評(píng)3分的現(xiàn)象，但A組總體UE評(píng)分低于B、C組，反映乳腺癌在不同病理階段時(shí)UE評(píng)分有一定規(guī)律，也顯示了UE技術(shù)對(duì)不同階段乳腺癌的診斷價(jià)值。同時(shí)本研究也顯示，隨著乳腺癌中醫(yī)證型由肝郁痰凝型到?jīng)_任失調(diào)型到正虛毒熾型變化，UE評(píng)分呈上升趨勢(shì)，提示二者間存在相關(guān)性，說明隨著乳腺癌中醫(yī)證型轉(zhuǎn)變過程中，乳腺癌病灶硬度及浸潤(rùn)范圍也趨向增大，這從UE影像評(píng)分結(jié)果中也能得到客觀反映。

在對(duì)乳腺癌不同病理階段劃分中，本研究在光鏡診斷的基礎(chǔ)上以免疫組化指標(biāo)CK 5／6、P63的不同表達(dá)作為依據(jù)，從分子學(xué)角度了解乳腺癌中醫(yī)辨證分型及UE診斷的病理基礎(chǔ)。CK 5／6是一種基底細(xì)胞標(biāo)記物，表達(dá)于肌上皮細(xì)胞，在乳腺IDC、DCIS及 MA診斷中特異性和陽性意義突出［7］。P63可表達(dá)于多種器官的基底細(xì)胞，在乳腺組織中通常只表達(dá)于肌上皮，是乳腺肌上皮較為敏感及特異的抗體［8］。聯(lián)合應(yīng)用CK 5／6和P63表達(dá)情況和表達(dá)比例，能反映IDC導(dǎo)管浸潤(rùn)程度，從而反映乳腺癌不同病理階段，明確IDC、DCIS及 MA病理診斷。從各組病例CK 5／6、P63表達(dá)不同，可以推測(cè)不同病理階段乳腺癌UE評(píng)分結(jié)果及中醫(yī)辨證分型存在不同的分子病理學(xué)基礎(chǔ)。

4 結(jié)論

乳腺癌不同病理階段UE評(píng)分及中醫(yī)證型不同，二者間存在相關(guān)性，推測(cè)與疾病的分子病理學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)。本研究結(jié)果有助于了解乳腺癌中醫(yī)證型、UE、病理學(xué)三者間聯(lián)系，通過影像學(xué)、病理學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的切入結(jié)合，可提高中醫(yī)學(xué)對(duì)乳腺癌 “證”的認(rèn)識(shí)。

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