周曉剛，陳寧波，王 凱

（1．四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都610072；2．四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院急診外科，四川 成都610072；3．川北醫(yī)學院研究生院，四川 南充637000）

直腸癌手術后，患者的兩個不幸結果是永久性結腸造口和腫瘤局部復發(fā)。局部復發(fā)特別讓人擔心，因為它通常是不能再手術且患者將要承受一個緩慢而痛苦的死亡［1］。采用全直腸系膜切除術，其中涉及直腸系膜周圍淋巴結的清掃［2］，使得手術結果有所改進，局部復發(fā)率可低至1%～5%，永久性結腸造口率可低至10%～15%［3～5］。在四川省多家醫(yī)院的手術報告發(fā)現(xiàn)，永久性結腸造口率變化范圍為31%～41%［6］。這種地理變化的結果，具體到全直腸系膜切除術，醫(yī)生提供給直腸癌患者的直腸癌手術的質(zhì)量存在差距。鼓勵醫(yī)師改善手術質(zhì)量策略包括繼續(xù)醫(yī)學教育，利用學術權威的意見，以及審計和反饋［7～9］。同時手術質(zhì)量改善可能通過使用一種參與和支持的做法，專注于整個醫(yī)療系統(tǒng)而不是個別從業(yè)者得到提高［10，11］。少數(shù)研究評估了醫(yī)生手術操作（經(jīng)常是針對性的措施）的變化（如抗生素術前輸入），而不是患者的治療效果（如癌癥復發(fā)）［12，13］。我們測試使用的外科醫(yī)生指導質(zhì)量改進策略是否會提高接受直腸癌手術治療的永久性結腸造口術和直腸癌患者局部復發(fā)率。我們在使用直腸癌的質(zhì)量倡議（QIRC）策略時，集成了質(zhì)量改進措施和原則，鼓勵醫(yī)生提供最佳的全直腸系膜切除術給直腸癌患者［14］。

1 對象與方法

1．1 研究對象

1．1．1 醫(yī)院 選擇四川省內(nèi)每年行直腸癌切除術患者100例左右的醫(yī)院10家，收集管理數(shù)據(jù)的時間為2008年4月1日～2011年3月31日。樣本大小的計算表明，需要8個站點。選擇醫(yī)院的標準為：至少60%的普通外科醫(yī)生同意參加試驗以及醫(yī)院的倫理委員會批準了這項研究。經(jīng)對10家醫(yī)院接洽，幾乎所有的外科醫(yī)生同意參加，并有8家醫(yī)院研究倫理委員會批準該項研究，見圖1。有兩個醫(yī)院的科研倫理委員會需個別病人同意而予以剔除。因為醫(yī)院是我們的分析單位，連續(xù)的患者必須包括防止?jié)撛谕饪漆t(yī)生的選擇偏見（如排除復雜腫瘤患者，認為是預計存在高風險的負面結果）。

1．1．2 病人 診斷為原發(fā)性直腸癌患者，同意接受TME治療，就有資格收錄入試驗。我們定義直腸癌由硬式乙狀結腸鏡檢查的手段檢查腫瘤位于距肛門邊緣15cm內(nèi)，或術中看見腫瘤位置低于骶岬水平。這確保納入的病人會從全直腸系膜切除術中受益。

圖1 選擇醫(yī)院直腸癌的質(zhì)量倡議（QIRC）的整群隨機試驗的策略示意圖Figure 1 The quality of the colorectal cancer hospital initiative（QIRC）cluster randomized trial strategy map

1．2 干預措施 該QIRC戰(zhàn)略包括5個醫(yī)生指導的成分：參加研討會、利用學術權威的意見、手術示范、術后問卷調(diào)查以及審計和反饋。研討會先于醫(yī)院的其他干預措施。研討會主題包括全直腸系膜切除和質(zhì)量改進技術。在每個研討會上，參加的外科醫(yī)生選擇他們醫(yī)院使用的經(jīng)過驗證的方法［16］。對于手術示范，參加的外科醫(yī)生請來了研究團隊操刀，以協(xié)助他們完成患者的直腸癌手術。其目的是為受邀醫(yī)生展示全直腸系膜切除術的最佳技術。示范者是在全直腸系膜切除術領域公認的專家，但受邀的外科醫(yī)生擁有完全的控制決策權。術后調(diào)查問卷的目的是要促使外科醫(yī)生在全直腸系膜切除術中重新審視關鍵步驟。審計和反饋，數(shù)據(jù)（例如永久性結腸造口率）是提供給每個外科醫(yī)生自己和他們醫(yī)院的成績。在醫(yī)院中參與控制組的醫(yī)生沒有接受任何干預措施。每個醫(yī)生獲取新的知識或技能是為了對他們提供的任何方面的治療負責。

1．3 觀測指標 主要的兩個觀察指標是永久性結腸造口術和腫瘤局部復發(fā)的醫(yī)院發(fā)病率。通常一個人是否已經(jīng)獲得了永久性結腸造口術在術后第一時間就可以獲知。然而，當患者接受一種臨時造口術，12個月后便還納。直腸吻合術必須運行3個月才被認為是非永久性結腸造口術。腫瘤局部復發(fā)被定義為同一個腫瘤在盆腔復發(fā)。大多數(shù)情況下，雖然不是全部，局部復發(fā)在手術兩年后體現(xiàn)。因此，我們遵循所有患者試驗觀察至少30個月。

1．4 樣本大小 假設臨床上一個重要的變化將使永久性結腸造口術比率從30%下降到15%。假設局部復發(fā)率從20%的保守估計下降到8%。后者的變化促使我們的樣本大小要求。為了檢測出這種差異，每個研究組須至少有8家醫(yī)院和336例患者參與。

1．5 隨機分組 因為四川省的外科醫(yī)生很少會在一個以上的醫(yī)院進行直腸癌手術，我們在醫(yī)院層面采用了整群隨機設計，以盡量減少對照組中外科醫(yī)生和患者之間污染的機會。研究統(tǒng)計學家按1∶1分配安排管理8家醫(yī)院。外科醫(yī)生并沒有實行盲組分配，因為干預組的醫(yī)生要積極參與QIRC策略。

1．6 數(shù)據(jù)收集 使用標準的形式收集數(shù)據(jù)。醫(yī)院病歷，在手術后兩個星期內(nèi)審查，此后每3個月內(nèi)進行審查。從全省區(qū)域癌癥中心的圖表進行審查，以優(yōu)化對輔助治療（如放療和化療）和研究結果的數(shù)據(jù)集合，并收集了至少30個月的數(shù)據(jù)。

1．7 統(tǒng)計學分析 所有的分析都在一個意向性治療的基礎上。這些治療措施包括病人的特點（年齡、性別和合并癥），腫瘤相關的變量（大小，腫瘤的淋巴結清掃階段，淋巴管血管或神經(jīng)侵犯，分級，腫瘤從肛門邊緣的高度和徑向邊緣的狀態(tài)）和處理有關的變量（使用放療或化療）。對于局部復發(fā)，分析還包括最后程序（低位前切除術或永久性人工肛門）。分析方法包括考慮集群隨機試驗設計，調(diào)整協(xié)變量和多重插補處理缺失數(shù)據(jù)［16，17］。我們用廣義估計方程（GEE）假設可交換相關結構，以評估對永久性結腸造口的治療效果［18］。對于腫瘤局部復發(fā)，我們在分析技術的基礎上，使用協(xié)方差矩陣估計簇的數(shù)據(jù)［19］，沒有把化療變量包括在多變量模型內(nèi)，因為使用放療和化療有顯著相關性。為了評估推論的靈敏度，全部模型進行了重新運行，而不輸入缺失值，結果仍然明顯。在沒有一個手術演示者出席的情況下，也對試驗組的案例做了探索性分析。對于所有的測試均使用P＜0．05為有統(tǒng)計學意義。結果報告使用比值比（OR）或危險比（HR）和95%可信區(qū)間（CI）進行檢驗。本項研究是根據(jù)相應的倫理準則進行的［20］。

2 結果

2．1 該試驗包括干預組4家醫(yī)院的44名外科醫(yī)生和控制組4家醫(yī)院的40名外科醫(yī)生。累計收錄了2008年4月1日～2011年3月31日的1015例患者（干預組558例和對照組457例），見圖1。干預組中70%的醫(yī)生參加了1個研討會和至少1個手術示范，71%的醫(yī)生完成了至少1個術后調(diào)查問卷。參與手術示范的醫(yī)生中有86%術后參與照顧病人。審計結果和反饋意見郵寄給干預組所有醫(yī)生。中位隨訪時間為3．6年。兩組患者均滿足腫瘤特征，見表1。

表1 腫瘤病人的基線資料及腫瘤特征［n（×10－2）］Table 1 Baseline and the characteristics of the tumor of the patients

2．2 永久性結腸造口和癌癥局部復發(fā) 干預組永久性結腸造口率為39%和對照組為41%（OR0．97，95%CI0．63～1．48）；干預組局部復發(fā)率為7%，對照組為6%（OR1．06，95%CI0．68～1．64），見表2。兩組間腫瘤局部復發(fā)率無顯著差異（P＞0．05）。

2．3 在多變量分析中，干預組和對照組之間的永久性結腸造瘺率無顯著差異（OR0．70，95%CI0．38～1．30）。增加永久性結腸造口術的因素包括男性、高齡、較多合并癥，采用術前放療的，離肛緣更近的距離。干預組和控制組局部復發(fā)的危險差異無統(tǒng)計學意義（HR0．96，95%CI為0．61～1．52），見表3，其結果相似。丟失的數(shù)據(jù)沒有估算，不同之處在于采用術前放療的不再是永久性結腸造口術的危險因素。

表2 永久性結腸造口和癌癥局部復發(fā)Table 2 Permanent local recurrence rate and cancer underwent colostomy，after repeated trial group

表3 集群生存分析來評估與時間有關的腫瘤局部復發(fā)因素Table 3 Cluster survival analysis of tumor local recurrence factors related to the time

2．4 在干預組中，腫瘤距肛門邊緣平均距離為6cm的患者的外科醫(yī)生有一個手術示范，而腫瘤距肛門邊緣平均距離為10cm的患者外科醫(yī)生沒有一個手術示范（P＜0．001）。參與的醫(yī)生可能邀請示范手術專家參與腫瘤更接近肛門邊緣患者的手術，因此那些患者更有可能需要結腸造口術。而在干預組中，手術造口率在有示范手術的患者（22%）和沒有示范手術的患者（31%）都稍微偏低，但兩者差異不顯著（P＝0．06）。

3 討論

3．1 在我們的試驗中，外科醫(yī)生自愿參加率很高（91%）。也許干預措施中最具挑戰(zhàn)性的部分是手術演示，然而干預組的外科醫(yī)生70%請來手術演示者，而86%的醫(yī)生術后參與照顧病人。預計我們的手術質(zhì)量提高戰(zhàn)略可以改善患者的預后。在定性研究中，干預組外科醫(yī)生均報道QIRC策略導致了改進其直腸手術的質(zhì)量［21］。同時前后的試驗性研究分析顯示，由參加了QIRC戰(zhàn)略外科醫(yī)生做手術的患者，其治療效果有了明顯改善，但未參與的外科醫(yī)生實施手術的患者療效未見明顯改善［14］。然而在我國目前的試驗中，使用QIRC策略并沒有降低永久性結腸造口和腫瘤局部復發(fā)率。有趣的是，在干預組中，當我們把醫(yī)生按照不同的手術做法或QIRC戰(zhàn)略參與度分為不同組別時，其之間的結果卻相似。我們的研究結果還表明，在干預組中的護理及在控制組中的護理是次要的。在干預組中，經(jīng)過探索性分析，有手術示范醫(yī)生參與手術患者的腫瘤距肛門的中位距離比沒有示范手術醫(yī)生參與手術的患者腫瘤距肛門的中位距離要近（6cm VS 10cm），低位超低位直腸癌結肛吻合能取得滿意的近遠期療效。盡管如此，在有手術示范組中的結腸造口率稍低于無手術示范組（約低5%），但這些差異并未達到顯著的統(tǒng)計學意義。同時永久性結腸造口的干預組（39%）和控制組（41%）的比率明顯高于出現(xiàn)在單位自我認定為執(zhí)業(yè)全直腸系膜切除術要高得多［3～5］。局部復發(fā)率為6%，但鼓勵相較于其他司法管轄區(qū)的結果，可能本來還要低。

3．2 本研究的局限性 首先，我們無法衡量外科醫(yī)生的基線或手術內(nèi)審判質(zhì)量。①沒有有效的工具可以判斷一個外科醫(yī)生是否在提供高質(zhì)量的全直腸系膜切除術。②參加的外科醫(yī)生沒有要求做具體的后續(xù)檢測局部復發(fā)，因此，一些局部復發(fā)可能已經(jīng)錯過。其次，是中位隨訪時間3．6年，少數(shù)患者的局部復發(fā)可能會在試驗結束后發(fā)生。但這樣小的數(shù)目對試驗組的影響較小。最后，我們的結果可能無法一般化。

這是一個悖論，醫(yī)療保健的質(zhì)量隨著時間的推移而提高，甚至可以這樣做非常迅速［23］，但明確努力加快這些方面的改善或關注查明的差距在質(zhì)量上往往遇到挫折［24］。雖然試驗中外科醫(yī)生的高參與率與我們的假設相反（臨床醫(yī)生都不愿意考慮變革），我們的負面試驗結果加上越來越多的研究表明，相對無法快速縮小質(zhì)量差距。這些發(fā)現(xiàn)應該鼓勵新的質(zhì)量改進方法的設計和恰當?shù)脑u估。

4 結論

盡管良好的外科醫(yī)生參與，質(zhì)量改進策略并沒有降低永久性結腸造口或局部復發(fā)率。成立多學科的腫瘤治療中心，應是不錯的選擇。

［1］ Soreide O，Norstein J．Local recurrence after operative treatment of rectal carcinoma：a strategy for change［J］．J Am Coll Surg，1997，184：84–92．

［2］ Havenga K，Enker WE，DeRuiter MC，et al．Anatomical basis of total mesorectal excision and preservation of the pelvic autonomic nerves［M］．In：Soreide O，Norstein J，editors．Rectal Cancer Surgery Optimisation，standardisation，documentation，New York（NY）：Springer－Verlag，1997：134–142．

［3］ Bernstein MA，Amarnath B，Weiss EG，et al．Total mesorectal excision without adjuvant therapy for local control of rectal cancer：a North American experience［J］．Tech Coloproctol，1998，2：11－15．

［4］ Arenas RB，F(xiàn)ichera A，Mhoon D，et al．Total mesenteric excision in the surgical treatment of rectal cancer：aprospective study［J］．Arch Surg，1998，133：608–612．

［5］ Heald RJ，Moran BJ，Ryall RDH，et al．The Basingstoke experience of total mesorectal excision［J］．Arch Surg，1998，133：894–899．

［6］ Porter GA，Soskolne CL，Yakimets WW，et al．Surgeon－related factors and outcome in rectal cancer［J］．Ann Surg，1998，227：157－167．

［7］ Thomson O’Brien MA，F(xiàn)reemantle N，Oxman AD，et al．Continuing education meetings and workshops：effects on professional practice and health care outcomes［M］．Cochrane Database Syst Rev，2001，（2）：CD003030．

［8］ Jamtvedt G，Young JM，Kristoffersen DT，et al．Audit and feedback：effects on professional practice and health care outcomes［review］．Cochrane Database Syst Rev，2003，（3）：CD000259．

［9］ Thomson O’Brien MA，Oxman AD，Haynes RB，et al．Local opinion leaders：effects on professional practice and health care outcomes ［M］．Cochrane Database Syst Rev，2000，（2）：CD000125．

［10］ Berwick DM．Controlling variation in health care：a consultation from Walter Shewhart［J］．Med Care，1991，29：1212－1225．

［11］ Kritchevsky SB，Simmons BP．Continuous quality improvement．Concepts and applications for physician care［J］．JAMA，1991，266：1817–1823．

［12］ Douglas P，Asimus M，Swan J，et al．Prevention of orthopaedic wound infections：aquality improvement project［J］．J Qual Clin Pract，2001，21：149－153．

［13］ Ferguson TB，Peterson ED，Coombs LP，et al．Use of continuous quality improvement to increase use of process measures in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery［J］．JAMA，2003，290：49－56．

［14］ Simunovic MI，Paterson CA，Coates AJ，et al．Pilot study of the Quality Initiative in Rectal Cancer strategy［J］．Dis Colon Rectum，2004，47：1594－1598．

［15］ Simunovic M，Goldsmith CH，Thabane L，et al．The Quality Initiative in Rectal Cancer （QIRC）trial：study protocol of a cluster randomized controlled trial in surgery［J］．BMC Surg，2008，8：4．

［16］ Hiss RG，MacDonald R，Davis WK．Identification of physician educational influentials（EI’s）in small community hospitals［J］．Res Med Educ，1978，17：283–288．

［17］ Barnard J，Meng XL．Applications of multiple imputation in medical studies：from AIDS to NHANES［J］．Stat Methods Med Res，1999，8：17－36．

［18］ Diggle PJ，Heagerty P，Liang K，et al．Analysis of longitudinal data［J］．2nd ed．Oxford （UK）：Oxford University Press，2002．

［19］ Ying G，Liu C．Statistical analysis of clustered data using SAS System［J］．Proceedings of the North East SAS Users Group（NESUG）Conference，2006，（1）：17－20．

［20］ Canadian Institutes of Health Research，Natural Sciences and Engineering Research Council of Canada，Social Sciences and Humanities Research Council of Canada［J］．Tri－council policy statement：ethical conduct for research involving humans［（accessed 2009Sept．24）］，1998 （with 2000，2002and 2005amendments）．

［21］ Wright FC，Simunovic M，Coates A，et al．Quality initiative in rectal cancer strategy：aqualitative study of participating surgeons［J］．J Am Coll Surg，2006，203：795–802．

［22］ Neshi R，Baxter N，Kennedy E，et al．Surgery for colorectal cancer．In：Urbach DR，Simunovic M，Schultz SE，editors．Cancer surgery in Ontario：ICES Atlas［J］．Toronto（ON）：Institute for Clinical Evaluative Sciences，2008［（accessed 2009 Sept．24）］．

［23］ Simunovic M，Baxter N．Knowledge translation research：a review and new concepts from a surgical case－study［J］．Surgery，2009，145：639–644．

［24］ Simunovic M，Baxter NN．Lymph node counts in colon cancer surgery：lessons for users of quality indicators［J］．JAMA，2007，298：2194–2195．

［25］ Graham ID，Logan J，Harrison MB，et al．Lost in knowledge translation：Time for a map［J］．J Contin Educ Health Prof，2006，26：13–24．

［26］ Eccles M，Grimshaw J，Walker A，et al．Changing the behaviour of healthcare professionals：the use of theory in promoting the uptake of research findings［J］．J Clin Epidemiol，2005，58：107－112．

［27］ 甘志明，馬 琛，李 立，等．TNM分期對直腸／肛管癌患者結肛吻合術后近期療效的影響［J］．西部醫(yī)學，2012，24（9）：1705－1708．