馬軍，蔣金法

摘要：全科醫(yī)師是基層衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量，多渠道培訓(xùn)是提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)的重要途徑。其中，“以問題為先導(dǎo)，循證—評(píng)價(jià)—決策”的循證思維模式的培養(yǎng)有助于臨床決策的科學(xué)化、專業(yè)知識(shí)的不斷更新以及終身自我教育能力的提升。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)師；教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A？搖 文章編號(hào)：1674-9324（2014）02-0126-02

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，專科醫(yī)療已難以滿足基層日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需要。全科醫(yī)學(xué)面向社區(qū)與家庭，整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防和康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科等于一體，涉及各種年齡、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類疾病，是一個(gè)綜合性的臨床二級(jí)學(xué)科[1]。作為基層的醫(yī)療保健體系，全科醫(yī)療已得到醫(yī)學(xué)界和公眾的普遍認(rèn)可。我國目前合格的全科醫(yī)師匱乏，提高專業(yè)技能的訴求迫在眉睫。近十年來，雖然在全科醫(yī)學(xué)教育方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于如何培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)師尚缺乏統(tǒng)一、有效的教學(xué)模式。本文試圖就全科醫(yī)師培訓(xùn)中循證思維培養(yǎng)的重要性和基本途徑作一初步的探討。

一、我國全科醫(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀及存在的問題

2000年上海在全國率先開展了全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點(diǎn)工作，自2010年起又將全科醫(yī)學(xué)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的27個(gè)學(xué)科之一。但到目前為止，培訓(xùn)的具體方法和內(nèi)容尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我國全科醫(yī)師的培養(yǎng)現(xiàn)處于過渡期，主要的途徑包括基層在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、強(qiáng)化全科醫(yī)師的技能培訓(xùn)、提升基層在崗醫(yī)師的學(xué)歷層次、鼓勵(lì)大醫(yī)院醫(yī)師到基層服務(wù)。

目前注冊(cè)的全科醫(yī)師僅占執(zhí)業(yè)總數(shù)的4.3%，而在發(fā)達(dá)國家，可占到總數(shù)的1/3甚至1/2以上?，F(xiàn)有的全科醫(yī)師來自不同的社區(qū)和基層醫(yī)院，年齡跨度大，雖然有一定的工作經(jīng)驗(yàn)，但總體學(xué)歷偏低、業(yè)務(wù)素質(zhì)薄弱，知識(shí)更新較慢，最突出的特點(diǎn)是臨床思維缺乏系統(tǒng)性，顯著阻礙了專業(yè)技能的不斷提高。

二、循證思維培養(yǎng)的重要性

21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)進(jìn)展日新月異，僅僅依靠醫(yī)學(xué)院校教育遠(yuǎn)不能滿足臨床實(shí)踐的需要。因此，院校教育結(jié)束之后，延續(xù)的職業(yè)培訓(xùn)和持續(xù)終身的繼續(xù)教育顯得尤為重要。其中，循證思維模式的培養(yǎng)在臨床決策的制定以及繼續(xù)教育中都起了相當(dāng)關(guān)鍵的作用。長期以來，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式教學(xué)偏重灌輸具體的知識(shí)和技能，以教科書或?qū)＜乙庖姙橹笇?dǎo)制定醫(yī)療決策，卻忽視了臨床思維和創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)，以至于解決實(shí)際問題的能力欠缺。正所謂“授人以魚不如授人以漁”[2]，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相比，循證醫(yī)學(xué)以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)為基礎(chǔ)，不斷獲取最新、證據(jù)級(jí)別最高的臨床研究，使臨床決策的依據(jù)更加可靠[3]，同時(shí)以問題為先導(dǎo)，“循證—評(píng)價(jià)—決策”的思維模式更注重創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[4]，是一種高效的終身學(xué)習(xí)的臨床教育模式。運(yùn)用循證思維解決臨床問題是快速提高全科醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑，具有重要的現(xiàn)實(shí)和歷史意義[5]：首先，促進(jìn)了診療決策的合理化，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)；其次，可以督促專業(yè)知識(shí)的不斷更新，也有助于自我繼續(xù)教育能力的提高。

三、如何訓(xùn)練循證思維

在教學(xué)查房和病例討論中，臨床思維的培養(yǎng)可以針對(duì)循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，有目的、有計(jì)劃、分步進(jìn)行系統(tǒng)化訓(xùn)練。

1.發(fā)現(xiàn)并提出臨床問題。以“病人為中心”是循證醫(yī)學(xué)的精髓，本階段需要引導(dǎo)學(xué)生詳細(xì)了解患者的教育程度、宗教信仰、心理狀態(tài)、對(duì)疾病診療的期望值等，結(jié)合病史、體征和輔檢，針對(duì)不同的病人，幫助學(xué)生準(zhǔn)確地尋找疾病流行病學(xué)、診療和預(yù)后中的特殊情況，提出針對(duì)性的臨床問題。不斷產(chǎn)生的問題激勵(lì)創(chuàng)新，創(chuàng)新思維的成果在解決問題的同時(shí)又能成為新的證據(jù)。

2.搜集臨床證據(jù)。學(xué)生對(duì)提出的問題在課下需提前做大量的自學(xué)和預(yù)習(xí)工作，根據(jù)問題產(chǎn)生的原因、演變過程及后果，利用圖書館、網(wǎng)絡(luò)等資源進(jìn)行檢索，包括書籍、期刊、電子光盤以及一些未發(fā)表的學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文等，選擇性、批判性地尋找出最可靠的證據(jù)，證據(jù)的來源可以是研究原著、系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告、實(shí)踐指南以及針對(duì)指南的綜合研究證據(jù)或者專家共識(shí)。查閱文獻(xiàn)的過程，既加深了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，也培養(yǎng)了追求知識(shí)更新的自覺性，鍛煉了解決實(shí)際問題的能力。

3.證據(jù)的可靠性及實(shí)用性評(píng)價(jià)。證據(jù)搜集完畢，需要對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，包括試驗(yàn)設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)方法的科學(xué)性，是否盲法比較，樣本有無代表性等。不同類型的研究有不同的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[6]，治療性研究需強(qiáng)調(diào)前瞻性及隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的原則。預(yù)后性研究則要注意樣本的代表性、隨訪的完整性、結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性。Meta分析法對(duì)用統(tǒng)一評(píng)價(jià)體系篩選出來的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，結(jié)果可定量并能及時(shí)更新，體現(xiàn)了最佳的證據(jù)等級(jí)；臨床診治指南是專家討論制定的關(guān)于疾病診治及預(yù)防的原則，具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。評(píng)估臨床證據(jù)的過程，既增強(qiáng)了評(píng)判性循證思維能力，也有助于培養(yǎng)科研意識(shí)。

4.研究結(jié)果的應(yīng)用和評(píng)價(jià)。循證研究的成果用以指導(dǎo)疾病的診療和預(yù)后，是醫(yī)療實(shí)踐和循證思維的重要階段。循證證據(jù)與臨床的結(jié)合，既積累了自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，也加深了對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的理解。同時(shí)，要樹立“以病人為中心”的理念，在不違反醫(yī)學(xué)原則的前提下允許患者參與診療方案的制定；還要設(shè)身處地為患者著想，提高診療的依從性。

循證決策的利弊，可從疾病確診率、療效評(píng)定、預(yù)后判斷和患者的依從性4個(gè)方面評(píng)價(jià)，但要兼顧時(shí)效性、地域性和科學(xué)的局限性。

四、展望

全科醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量。建立以高素質(zhì)全科醫(yī)師為核心的基層衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，將直接關(guān)系到重大疾病的有效防控、國民健康水平的提高和醫(yī)療費(fèi)用的合理控制。

循證醫(yī)學(xué)不僅推動(dòng)了臨床實(shí)踐和決策的科學(xué)化進(jìn)程，也在潛移默化中培養(yǎng)了循證的思維模式，是臨床教育的必然趨勢(shì)。作為一種全新的醫(yī)學(xué)教育模式，它有助于增強(qiáng)主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和自學(xué)能力、提升創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力。在全科醫(yī)師培訓(xùn)中融入循證思維的教育理念，必將為高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)注入源源不斷的活力。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊秉輝.全科醫(yī)學(xué)概論[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1.

[2]詹思延.從“授人以魚”到“授人以漁”：循證醫(yī)學(xué)革新傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式[J].中華高血壓雜志，2009，17（5）：391.

[3]SackettDL，St raus SE，Richardson WS，et al. Evidence based medicine：how to p ractice and teach EBM[M].New York：Churchill Livingstone，2000：1-2.

[4]黃麗虹，樊毫軍，李曉雪，等.循證醫(yī)學(xué)、創(chuàng)新意識(shí)與臨床醫(yī)學(xué)研究生教育[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2010，5（6）：547-549，553.

[5]邊琪，宋彬，郭志勇，等.在診斷學(xué)教學(xué)中應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生循證思維[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（2）：60-61.

[6]KILLEEN M B，BARNFATHER J S.A successful teaching strategy for applying evidence-based practice[J].Nurse Educ，2009，30（3）：127-132.

作者簡(jiǎn)介：馬軍，女，上海市人，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)教研室，博士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科臨床和教學(xué)工作。endprint