李曉，張海澄

指南快遞

2014年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會《成人瓣膜性心臟病患者管理指南及執(zhí)行摘要》 解讀

李曉，張海澄

2014-03-03，美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會（AHA/ACC）發(fā)布了《2014年心臟瓣膜病患者管理指南及執(zhí)行摘要》，該指南正式刊登于《美國心臟病學(xué)雜志》和《循環(huán)》雜志[1]。這是自2008年來該指南的首次更新。該指南有諸多亮點(diǎn)：① 新建四級疾病分期系統(tǒng)；② 更新風(fēng)險(xiǎn)評估工具；③ 降低介入治療門檻；④ 納入經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVR）；⑤ 強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療。另外，新指南對于人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎診斷和治療以及妊娠、心臟和非心臟外科手術(shù)等特殊情況也有詳細(xì)推薦，內(nèi)容全面、實(shí)用，更貼近臨床。

瓣膜性心臟??；指南

心臟瓣膜病是指心臟的瓣膜由于結(jié)構(gòu)和（或）功能異常引起的心臟損害。近年來風(fēng)濕性心臟瓣膜病發(fā)病率雖然明顯下降，但仍是我國常見的心臟瓣膜病。隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口老年化、心臟瓣膜退行性病變患者逐年增加。20世紀(jì)70年代后，心臟超聲心動圖的臨床應(yīng)用為心臟瓣膜病的診斷治療提供了重要的工具。

AHA/ACC發(fā)布的《2014年心臟瓣膜病患者管理指南及執(zhí)行摘要》內(nèi)容囊括了各種類型的獲得性成人瓣膜疾病，首次針對主動脈瓣狹窄、二尖瓣反流和其他成人心臟瓣膜?。╒HD）的管理給出推薦意見，提供的建議含蓋了疾病分期、診斷、藥物治療及介入（手術(shù)和微創(chuàng)）治療。此外，還包括人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎診斷和治療以及妊娠、心臟和非心臟外科手術(shù)等特殊情況。 本文將就新指南在心臟瓣膜病管理、診斷、治療方面的推薦做一些介紹。

1 強(qiáng)調(diào)綜合管理

心臟瓣膜病是不可逆的，只會漸進(jìn)性加重。在心臟功能代償期無癥狀，此時(shí)往往無需特殊治療。只需定期隨訪、預(yù)防及控制治療誘發(fā)疾病發(fā)展的因素。因此，應(yīng)對每一個(gè)心臟瓣膜病患者進(jìn)行綜合管理，使診斷和治療真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化[3]。

早期全程干預(yù)：在AHA/ACC指南中，聯(lián)合主席、美國西雅圖華盛頓大學(xué)的Catherine Otto博士表示，“與其討論瓣膜病終末期的治療（就像心衰終末期），不如去了解更多關(guān)于瓣膜病進(jìn)展的信息，并進(jìn)行全程干預(yù)，以期更好地預(yù)防和治療并發(fā)癥”，突出反映了疾病早期干預(yù)的趨勢。早期干預(yù)的目的主要是改善癥狀和降低死亡率。

明確疾病分期：新指南將瓣膜病進(jìn)行了分期，包括風(fēng)險(xiǎn)期、進(jìn)展期、無癥狀重度期和有癥狀重度期共四期（表1）。該分類系統(tǒng)考慮了瓣膜病的嚴(yán)重程度、癥狀、心室容積反應(yīng)或疾病引起的壓力超負(fù)荷、對肺循環(huán)和體循環(huán)的影響以及心臟節(jié)律改變等因素，便于我們更好地對瓣膜病的整個(gè)病程進(jìn)行全面評估，制定干預(yù)時(shí)機(jī)，對治療決策的制定提供指導(dǎo)。

表1 心臟瓣膜病的分期

定期評估：對于疑診或已確診為心臟瓣膜病的患者，超聲心動圖應(yīng)是首推的檢查手段以明確診斷，明確病因、分期，評價(jià)血液動力學(xué)狀態(tài)、預(yù)后，評估干預(yù)時(shí)機(jī)等[4]。對已確診的心臟瓣膜病患者，若出現(xiàn)癥狀或體征方面的變化，應(yīng)及時(shí)復(fù)查超聲心動圖進(jìn)行再評估。

指南中還推薦了確診心臟瓣膜病的無癥狀患者亦應(yīng)定期行超聲心動圖的評估，根據(jù)不同患者瓣膜損害情況、分期、心室大小及功能等評估的方案亦不同，具體方案指南中也做了詳細(xì)的介紹（表2）。對于有臨床癥狀的患者，若無創(chuàng)治療診斷價(jià)值受限或與體格檢查在評估瓣膜損害中結(jié)果不符時(shí)，可行心臟導(dǎo)管檢查。對于無癥狀重度患者，運(yùn)動試驗(yàn)被推薦用于評估患者癥狀、血流動力學(xué)及預(yù)后。

表2 無癥狀及左心室功能正常的心臟瓣膜病患者超聲心動圖隨訪頻率

2 新建診斷分期

2014年AHA/ACC瓣膜病指南的最大亮點(diǎn)就是參照心力衰竭的處理，對心臟瓣膜病進(jìn)行分期，根據(jù)不同分期采取不同的處理方式。不再像既往臨床上只考慮終末期瓣膜病，而是將分期定義貫穿整個(gè)疾病過程。

前面提到，指南將所有瓣膜病分為A、B、C、D四期。對于心臟瓣膜病來說，診斷分為病因診斷和分期診斷。對于每種類型瓣膜病，分期的具體定義是基于綜合考慮患者的臨床癥狀、瓣膜解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、準(zhǔn)確的超聲心動圖或血流動力學(xué)參數(shù)、以及心室對慢性壓力或容量負(fù)荷過度的反應(yīng)。新指南中針對不同類型心臟瓣膜病的分期診斷進(jìn)行了詳述。

3 干預(yù)時(shí)機(jī)前移

心臟瓣膜病臨床決策的制定需綜合評估，包括干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇，干預(yù)方式的選擇及干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)評估等各方面，需根據(jù)患者疾病分期、一般情況及現(xiàn)有技術(shù)條件等制度個(gè)體化治療方案。下面將針對新指南在臨床決策制定方面的更新及推薦進(jìn)行介紹。

3.1干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇

在2014年AHA/ACC指南中，關(guān)于干預(yù)的建議與疾病的分期的明確定義是一致的。由于外科手術(shù)和經(jīng)皮介入治療風(fēng)險(xiǎn)的明顯降低，新指南降低了干預(yù)治療的門檻，推薦在更多患者的病程更早期進(jìn)行干預(yù)，依據(jù)包括關(guān)于疾病轉(zhuǎn)歸的新信息、更精確的疾病嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)、更低的操作死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率以及改進(jìn)瓣膜病干預(yù)方法等。

2014年AHA/ACC指南和2012年ESC指南均推薦，對于有癥狀重度瓣膜功能障礙患者，不論其病變類型，均應(yīng)進(jìn)行干預(yù)。然而兩部指南對于無癥狀重度瓣膜病患者的推薦存在差異，AHA/ACC指南干預(yù)門檻進(jìn)一步降低[5]。

對于無癥狀的重度二尖瓣反流（MR）的患者，推薦二尖瓣修補(bǔ)術(shù)治療，依據(jù)是實(shí)施手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)已非常低，且很多數(shù)據(jù)顯示二尖瓣修補(bǔ)術(shù)的長期耐受性良好，再出現(xiàn)左心室擴(kuò)張、心房顫動或肺動脈高壓之前實(shí)施手術(shù)結(jié)局更好。因此，新指南推薦，對于左心室處于代償期[左心室射血分?jǐn)?shù)＞60%、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）＜40 mm]的無癥狀重度二尖瓣反流的患者（C1期），如果瓣膜可修補(bǔ)（成功修補(bǔ)、無殘留MR的可能性＞95%）、預(yù)期手術(shù)死亡率很低（＜1%），在高級心臟瓣膜病中心進(jìn)行早期干預(yù)手術(shù)是合適的（Ⅱa，B）。而2012年歐洲指南在這點(diǎn)上較為保守，要求無癥狀重度MR患者需合并左心房擴(kuò)大或肺動脈高壓，才能行外科修補(bǔ)（Ⅱb）。

對于無癥狀重度主動脈瓣狹窄患者，2014年AHA/ACC推薦，當(dāng)主動脈瓣血流速度＞5 m/s（2012年ESC指南的要求是＞5.5 m/s[5]）時(shí)，行主動脈瓣置換術(shù)（AVR）是合理的。對于運(yùn)動試驗(yàn)引發(fā)癥狀的重度主動脈瓣狹窄，兩部指南均推薦AVR，但2014年AHA/ACC指南認(rèn)為正?；顒右l(fā)癥狀者也應(yīng)行AVR。

對于主動脈瓣反流，兩部指南均推薦左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）＞50 mm的無癥狀患者行AVR。然而，根據(jù)左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）行AVR的適應(yīng)證已從2012年ESC指南的＞70 mm降至2014年AHA/ACC指南的＞65 mm[6]。

3.2更新手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)

隨著經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜治療（TVT）的發(fā)展，越來越需要準(zhǔn)確評估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以判斷患者是適合外科手術(shù)還是TVT。因此，新指南首次增加了手術(shù)危險(xiǎn)評分系統(tǒng)，也成為了該指南的一大亮點(diǎn)。

該評分是在胸外科醫(yī)師學(xué)會（STS）評分基礎(chǔ)上增加了3個(gè)要素[7]：體弱、手術(shù)不能改善主要器官損害和手術(shù)操作相關(guān)障礙，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估更加全面、準(zhǔn)確（表2）。新指南認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估不能完全依賴于一個(gè)簡單評分系統(tǒng)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)個(gè)體化評估和決策，使用綜合方法評估操作風(fēng)險(xiǎn)。

表3 2014年AHA/ACC指南心臟瓣膜病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)

3.3推薦成立心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)

隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多瓣膜病已經(jīng)由以前只能外科治療轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳敖槿牒屯饪浦委煵Ⅰ{齊驅(qū)，使得臨床決策更加復(fù)雜。因此，新指南推薦建立由心臟科醫(yī)師、結(jié)構(gòu)性瓣膜介入醫(yī)師、心血管成像?？漆t(yī)師、心臟外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及護(hù)士在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作，上述成員均應(yīng)為管理復(fù)雜瓣膜病患者的專業(yè)人員，共同組成心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)，由成員一起討論、選擇最優(yōu)的干預(yù)手段。包括無癥狀重度瓣膜病是否需要手術(shù)處理、采取哪種外科策略（瓣膜置換或瓣膜修補(bǔ)）更受益、采取介入手術(shù)還是外科手術(shù)等。

3.4經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)寫進(jìn)指南

2014年AHA/ACC指南將TAVR寫入指南。其中，外科手術(shù)禁忌、預(yù)期壽命超過12個(gè)月的主動脈狹窄患者，TAVR為Ⅰ類推薦（B類證據(jù)）；對于外科手術(shù)高危的主動脈瓣狹窄患者，TAVR是一種合理的替代方法（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

對于具有明顯癥狀（NYHA心功能 Ⅲ/Ⅳ級）、預(yù)期壽命較長、外科手術(shù)禁忌的慢性重度原發(fā)性二尖瓣反流患者（D期），新指南推薦行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修補(bǔ)術(shù)（MitraClip系統(tǒng)），對于繼發(fā)性MR未予推薦。雖然近年來在TVT方面有了巨大突破，但在有明確證據(jù)之前切勿任意擴(kuò)大適應(yīng)證。

總的來說，該指南有諸多亮點(diǎn)：①新建四級疾病分期系統(tǒng)；②更新風(fēng)險(xiǎn)評估工具；③降低介入治療門檻；④納入經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVR）；⑤多學(xué)科綜合治療。另外，新指南對于人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎診斷和治療以及妊娠、心臟和非心臟外科手術(shù)等特殊情況也有詳細(xì)推薦（本文中未涉及），使整個(gè)內(nèi)容全面、實(shí)用，更貼近臨床。

[1] Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease, J Am Coll Cardiol, 2014, 63: 2438-2488.

[2] Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2008, 52: e143-e263.

[3] Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J, 2012, 33: 2451-2496.

[4] Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with twodimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2003, 16: 777-802.

[5] Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 42: S1-44.

[6] Vahaniana A, Iung B. The new ESC/EACTS Guidelines on the management of valvular heart disease. Arch Cardiovasc Dis, 2012, 105: 465-467.

[7] ShaMan DM, O’Brien SM, Filardo G, et a1. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 1-coronary artery by pass grafting surgery. Ann Thorac Surg, 2009, 88: S2-22．

(助理編輯：許菁)

2014-07-03）

100044 北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院 心臟中心

李曉 往院醫(yī)師 碩士研究生 主要從事電生理研究Email：xiao_xiaodeyouxiang@126.com 通訊作者：張海澄

Email： zhc@263.net.cn

R54

C

1000-3614（2014）09-0667-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.09.003