田野，楊龍，周松，鄭亞西，劉曉橋，蔣清安，劉啟方

臨床研究

左心房及肺靜脈旋轉(zhuǎn)造影嵌入實(shí)時(shí)X線透視系統(tǒng)指導(dǎo)心房顫動(dòng)的射頻消融*

田野，楊龍，周松，鄭亞西，劉曉橋，蔣清安，劉啟方

目的：探討旋轉(zhuǎn)造影重建左心房與肺靜脈立體影像，嵌入實(shí)時(shí)X線透視系統(tǒng)指導(dǎo)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融治療的安全性及有效性。

左心房及肺靜脈旋轉(zhuǎn)造影；實(shí)時(shí)X線透視系統(tǒng)；心房顫動(dòng)射頻消融

Methods: A total of 60 consecutive AF patients who received RFCA in our hospital from 2011-04 to 2013-04 were studied. The patients were randomly divided into 2 groups and 3-D Carto3 mapping system was applied for guiding RFCA in both groups. n=30 in each group. Treatment group, the patients received Siemens ARTIS Zeego digital subtraction system for left atrial and pulmonary vein rotational angiography, then, stereo images were reconstructed and embedded with real-time X-ray fl uoroscopy for RFCA guidance. Control group, conventional left and right pulmonary venography was conducted for RFCA guidance. The procedural and X-ray exposure times, rates of success and complications were recorded and compared between 2 groups.

Results: All 60 patients had successful RFCA, compared with Control group, the patients in Treatment group had obviously less procedural time and X-ray exposure time, while the success rate and complications were similar between 2 groups.

Conclusion: 3-D rotational angiography reconstruction of left atrial and pulmonary vein stereo image embedded with real-time X-ray fl uoroscopy system is safe and effective for guiding RFCA in treating the AF patients, which may reduce the procedural and X-ray exposure times.

Key wordsLeft atrial and pulmonary vein rotational angiography; Real-time X-ray fl uoroscopy system; Ablation of atrial fi brillation

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:683.)

經(jīng)皮心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融歷經(jīng)10余年的發(fā)展，如今已經(jīng)成為治療心房顫動(dòng)的重要手段，目前心房顫動(dòng)射頻消融的主要步驟為經(jīng)左心房鞘管分別行左、右肺靜脈及左心房造影后指導(dǎo)肺靜脈前庭的定口與消融，但此方法存在一定缺陷，我們用C臂旋轉(zhuǎn)造影重建左心房及肺靜脈立體影像嵌入實(shí)時(shí)X線透視系統(tǒng)指導(dǎo)心房顫動(dòng)射頻消融取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

研究對象： 2011-04至2013-04連續(xù)入選符合條件的心房顫動(dòng)患者共60例，其中男性38例，女性22例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無消融的禁忌癥，術(shù)前完善相關(guān)檢查，食道超聲排除心房血栓，所有患者均簽署知情同意書與手術(shù)協(xié)議書。60例患者隨機(jī)分為治療組與對照組, 兩組均用三維CARTO 系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)測，治療組（30例）：術(shù)中用西門子ARTIS Zeego 數(shù)字剪影系統(tǒng)行左心房及肺靜脈旋轉(zhuǎn)造影后，重建其立體影像并導(dǎo)入實(shí)時(shí)的X線透視系統(tǒng)，作為心房顫動(dòng)消融過程中標(biāo)測與消融電極的路標(biāo)指導(dǎo)消融。對照組（30例）：常規(guī)左右肺靜脈造影指導(dǎo)消融。兩組患者平均年齡、性別構(gòu)成及病史長短無明顯差異。

左心房與肺靜脈旋轉(zhuǎn)造影電子計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）三維重建：參照Orlov等[1]方法，用西門子ARTIS Zeego CT對全部患者進(jìn)行肺靜脈與左心房的C臂旋轉(zhuǎn)掃描，手術(shù)中患者取平臥位，送豬尾導(dǎo)管入右心室，注入造影劑20 ml計(jì)算出左心房延遲顯影的時(shí)間后，以18 ml/s 的速度，根據(jù)體重注入造影劑60～80 ml，在設(shè)定的延遲時(shí)間后觸發(fā)C臂快速的旋轉(zhuǎn)220°造影（右前斜110°轉(zhuǎn)到左前斜110°）。

影像重建與融合：旋轉(zhuǎn)造影的結(jié)果傳送到影像工作站重建出左心房及肺靜脈的立體影像再轉(zhuǎn)入實(shí)時(shí)的X線透視及CARTO系統(tǒng)中指導(dǎo)心房顫動(dòng)的射頻消融。經(jīng)過圖像的重建與融合，術(shù)者可清楚的知道消融導(dǎo)管與左心房、左心耳、肺靜脈的空間毗鄰關(guān)系，導(dǎo)管可快速的到達(dá)肺靜脈前庭預(yù)定的靶點(diǎn)，見 圖1（1A-1F）。

圖1 實(shí)時(shí)X線透視系統(tǒng)成像

2 結(jié)果

兩組病例均全部完成心房顫動(dòng)的射頻消融，以肺靜脈與左心房實(shí)現(xiàn)雙向阻滯判定為手術(shù)即刻成功，兩組患者在住院期間均未發(fā)生嚴(yán)重出血、血腫、心包填塞，死亡等及與介入治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。其中治療組手術(shù)操作時(shí)間、X線曝光時(shí)間均明顯低于對照組（ P＜0.05），兩組的手術(shù)即刻成功率無明顯差異（P＞0.05）， 表1。

表1 兩組手術(shù)操作時(shí)間、X線曝光時(shí)間與手術(shù)即刻成功率比較（n=30，

表1 兩組手術(shù)操作時(shí)間、X線曝光時(shí)間與手術(shù)即刻成功率比較（n=30，

注：與對照組比較*P＜0.05

組別 手術(shù)操作時(shí)間 (分) X線曝光時(shí)間 (分) 手術(shù)即刻成功率 (%)對照組 158±30 25±7.6 85治療組 112±25* 16±6.5* 88

3 討論

現(xiàn)有的三維圖像融合技術(shù)（CARTO MERGE）可以為術(shù)者提供較為直觀的心房和入心靜脈三維圖像，從而提高了消融的精確性[2]，但心房顫動(dòng)消融術(shù)中使用的CARTO MERGE，對術(shù)中X線透視下指引導(dǎo)管快速到位沒有導(dǎo)航作用，且需要患者在術(shù)前進(jìn)行CT/MR檢查，由于檢查時(shí)間和手術(shù)時(shí)間的不同，患者的心房容量和位置發(fā)生變化，產(chǎn)生融合誤差，應(yīng)用旋轉(zhuǎn)式成像技術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)三維重建左心房圖像避免了這種誤差的產(chǎn)生，而且患者不需要額外的檢查費(fèi)用[3]。本文中治療組的手術(shù)操作時(shí)間明顯短于對照組，原因如下：①三維旋轉(zhuǎn)重建的左心房與肺靜脈影像疊加到實(shí)時(shí)的X線透視系統(tǒng)中，重疊的圖像為立體影像，可隨著C臂投照角度的變化而相應(yīng)變化，使術(shù)者對肺靜脈的粗細(xì)、分支、走行有較為整體的認(rèn)識，也有益于肺靜脈前庭定口及消融路線的設(shè)定，便于導(dǎo)管在左右肺靜脈之間位置的精細(xì)調(diào)整，當(dāng)肺靜脈定口及消融路線偏移肺靜脈前庭（入肺靜脈內(nèi)或偏入左心房內(nèi)）時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)；②心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中出現(xiàn)心包填塞在很大程度上與患者心房的解剖結(jié)構(gòu)異常（尤其是心房局部有薄弱者）、術(shù)者操作手法和消融強(qiáng)度相關(guān)。除了消融的功率和溫度之外，消融時(shí)導(dǎo)管與心肌接觸的張力過大也是導(dǎo)致心臟穿孔、心包積液的主要原因[4]。將左心房與肺靜脈影像嵌入到實(shí)時(shí)的X線透視系統(tǒng)中，術(shù)者可清楚的知道消融導(dǎo)管、標(biāo)測導(dǎo)管與左心房、左心耳、肺靜脈的空間毗鄰關(guān)系，導(dǎo)管可快速的到達(dá)預(yù)定的靶點(diǎn)。術(shù)中不需要頻繁的調(diào)整C臂的投照體位，可有效的避免導(dǎo)管與心房壁、肺靜脈、左心耳接觸的張力過大導(dǎo)致心臟穿孔，也可減少導(dǎo)管貼靠不佳的情況發(fā)生；③左心房、肺靜脈的圖像輪廓與實(shí)時(shí)的心臟透視影像重疊，不需要通過反復(fù)的回顧造影圖像并記憶造影中的一些較為固定的解剖標(biāo)志來協(xié)助肺靜脈前庭的定位，就大幅度的減少了術(shù)者勞動(dòng)強(qiáng)度，X線透視時(shí)間減少，手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)減少；④旋轉(zhuǎn)造影時(shí)采用遙控模式，術(shù)組成員不需要暴露在X線照射之下。

目前，重建的左心房與肺靜脈的三維圖像還存在一定的缺陷：①在手術(shù)過程中患者軀體發(fā)生移動(dòng)時(shí)也會(huì)使重建左心房與肺靜脈的圖像發(fā)生偏移；②肺靜脈與左心房實(shí)際的影像會(huì)隨著心臟的收縮而相應(yīng)的搏動(dòng)，而重建的三維CT影像只能是靜態(tài)的影像，不能隨心臟搏動(dòng)而實(shí)時(shí)移動(dòng)位置[5]；③部分左心房明顯擴(kuò)大，左心房與肺靜脈重建的圖像質(zhì)量欠飽滿，左心耳顯影不佳，個(gè)別患者的下肺靜脈顯影也不夠清晰；④對手術(shù)設(shè)備的要求較高，需要專門的影像工作人員進(jìn)行心房與肺靜脈旋轉(zhuǎn)造影后圖形的處理。上述問題我們的應(yīng)對方法：①在造影過程中叮囑患者盡量避免移動(dòng)，或只以左手抱頭以減少軀體移動(dòng)的幅度；如果嵌入的左心房影像與實(shí)時(shí)X線透視影像不吻合時(shí)，可以根據(jù)其與固定參照物（如冠狀竇電極、脊柱）的距離關(guān)系，通過計(jì)算機(jī)軟件的影像移動(dòng)功能將其校正到相應(yīng)的位置上,在重建左心房立體影像時(shí)也可刻意保留部分冠狀竇電極的影像，而不要全都刪除掉，這樣圖像融合到實(shí)時(shí)X線屏幕上后可根據(jù)冠狀竇電極的吻合程度來校正圖像的位置，這樣往往可達(dá)到較理想的圖形吻合度；②有靜態(tài)的圖像指引導(dǎo)管快速到達(dá)預(yù)定的位置后，判斷該點(diǎn)是否為消融靶點(diǎn)，可結(jié)合局部電位進(jìn)行判斷；③盡量不要從右心室流出道或肺動(dòng)脈內(nèi)噴造影劑，而是置豬尾導(dǎo)管于右心室心尖部打出造影劑，使其在右心室內(nèi)初步混勻后進(jìn)入左心房，這樣左心房的重建圖像就要飽滿一些；也可采用左心房內(nèi)直接造影的方法以提高左心房重建圖像的質(zhì)量[6]；④熟悉C臂的操作及計(jì)算機(jī)軟件的使用后，普通電生理醫(yī)師也可熟練的重建左心房影像。

近年來，對于抗心律失常藥物治療無效或無法耐受、有明顯癥狀的陣發(fā)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融推薦級別從Ⅱa 級提高到Ⅰ級。指南更新提出導(dǎo)管消融可以作為部分陣發(fā)性心房顫動(dòng)的初始治療[7]。旋轉(zhuǎn)造影重建左心房與肺靜脈立體影像，嵌入實(shí)時(shí)X線透視系統(tǒng)指導(dǎo)心房顫動(dòng)的消融治療可減少術(shù)中X線曝光量及手術(shù)操作時(shí)間，可有效的縮短心房顫動(dòng)消融手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對心房顫動(dòng)的射頻消融具有重要的指導(dǎo)意義。

[1] Orlov MV, Hoffmeister P, Chaudhry GM, et al. Three-dimensional rotational angiography of the left atrium and esophagus-A virtual computed tomography scan in the electrophyiolyh lab. Heart Rhythm, 2007, 4 : 37

[2] 黃從新. 心律失常治療的現(xiàn)代進(jìn)展(1)心房顫動(dòng)治療在我國的現(xiàn)狀及未來. 中國循環(huán)雜志, 2008, 23: 404-406.

[3] 唐閩, 李勁宏, 黃從新. 左心房造影旋轉(zhuǎn)成像實(shí)時(shí)三維重建左心房圖像技術(shù). 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2009, 23: 79-80.

[4] 姚焰, 鄭黎暉. 心律失常治療的現(xiàn)代進(jìn)展(2)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融的并發(fā)癥及處理. 中國循環(huán)雜志, 2009, 24: 4-6.

[5] 張 秋, 孔德玉, 李春堅(jiān), 等. 冠狀動(dòng)脈CT影像轉(zhuǎn)入磁導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)介入治療的臨床研究. 中華心血管病雜志, 2013, 41: 111-115.

[6] Kriatselis C, Tang M, Nedios S, et al, Intraprocedural reconstruction of the left atrium and pulmonary veins as a single navigation tool for ablation of atrial fibrillation: a feasibility, efficacy, and safety study. Heart Rhythm, 2009, 6: 733-741.

[7] 馬長生. 2012 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)治療指南更新解讀. 中國循環(huán)雜志, 2012, 27(增刊): 6-9.

Left Atrial and Pulmonary Vein Rotational Angiography Embedded With Real-time X-Ray Fluoroscopy System Guiding Radiofrequency Catheter Ablation in Treating the Patients With Atrial Fibrillation

TIAN Ye, YANG Long, ZHOU Song, ZHENG Ya-xi, LIU Xiao-qiao, JIANG Qing-an, LIU Qi-fang.
Department of Cardiology, Guizhou Provincial People's Hospital, Guiyang (550002), Guizhou, China

TIAN Ye, Email: tianyemd@sina.com.cn

Objective: To investigate the safety and effectiveness of three-dimensional (3-D) rotational angiography reconstruction of left atrial and pulmonary vein stereo image embedded with real-time X-ray fluoroscopy system for guiding radiofrequency catheter ablation (RFCA) in treating the patients with atrial fi brillation (AF).

2014-10-28）

（編輯：汪碧蓉）

貴州省衛(wèi)生廳科學(xué)技術(shù)基金課題：基金號gzwkj2012-1-003

550002 貴州省貴陽市，貴州省人民醫(yī)院 心內(nèi)科

田野 主任醫(yī)師 碩士 主要從事心臟電生理研究 Email：tianyemd@sina.com.cn 通訊作者：田野

R54

A

1000-3614( 2014 ) 09-0683-03

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.09.007

方法: 2011－04至2013-04連續(xù)入選心房顫動(dòng)行射頻消融治療的患者60例，隨機(jī)分為治療組與對照組, 兩組患者均用三維CARTO 系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)測，治療組（30例）：術(shù)中用西門子ARTIS Zeego 數(shù)字剪影系統(tǒng)行左心房及肺靜脈旋轉(zhuǎn)造影后，重建其立體影像并導(dǎo)入實(shí)時(shí)X線透視系統(tǒng)，作為心房顫動(dòng)消融過程中標(biāo)測與消融電極的路標(biāo)指導(dǎo)消融。對照組（30例）：常規(guī)左右肺靜脈造影指導(dǎo)消融。分別記錄兩組手術(shù)操作時(shí)間，X線透視時(shí)間，成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié)果：60例入選心房顫動(dòng)患者均順利完成了心房顫動(dòng)的消融治療，治療組手術(shù)操作時(shí)間及X線透視時(shí)間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組成功率及并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異。

結(jié)論：旋轉(zhuǎn)造影重建左心房與肺靜脈立體影像，嵌入實(shí)時(shí)X線透視系統(tǒng)指導(dǎo)心房顫動(dòng)的消融治療是安全、有效的，可減少術(shù)中X線曝光量及手術(shù)操作時(shí)間，對心房顫動(dòng)的射頻消融具有重要的指導(dǎo)意義。