齊書英，李潔，李育紅，席愛雪，王曉曄，欒雪冰，許娜，王冬梅

Carto 3三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速射頻消融治療中的應(yīng)用價(jià)值探討

齊書英，李潔，李育紅，席愛雪，王曉曄，欒雪冰，許娜，王冬梅

目的: 探討三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Carto3系統(tǒng)）指導(dǎo)下陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(陣發(fā)性室上速)射頻消融的可行性及安全性。

三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；射頻消融；X線曝光；成功率；并發(fā)癥

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:686.)

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（陣發(fā)性室上速）射頻消融治療的效果肯定，一次消融成功率可達(dá)到95%以上[1]。目前的射頻消融術(shù)常規(guī)應(yīng)用普通二維標(biāo)測(cè)方法，需借助X線透視完成手術(shù)操作，對(duì)患者和操作者均有放射性損傷[2-4]，而且解剖位置在二維上的重疊可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率，所以二維操作對(duì)術(shù)者影像學(xué)熟悉程度有較高要求，這也是電生理醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)的原因之一。三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Carto 3系統(tǒng)）是由 Carto XP 升級(jí)的新一代心臟電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，目前主要應(yīng)用于復(fù)雜心律失常如心房顫動(dòng)、器質(zhì)性室性心動(dòng)過速等的消融治療中[5-7]，Carto 3系統(tǒng)應(yīng)用于陣發(fā)性室上速的射頻消融治療國內(nèi)報(bào)道較少。本文作者嘗試將Carto3系統(tǒng)應(yīng)用于陣發(fā)性室上速的射頻消融治療，前瞻性觀察了180例陣發(fā)性室上速患者應(yīng)用二維和三維技術(shù)行射頻消融治療情況，目的在于總結(jié)Carto3系統(tǒng)在陣發(fā)性室上速消融治療中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高陣發(fā)性室上速消融治療的成功率和安全性，減少放射性損傷。

1 資料與方法

病例資料：選擇2012-01 至2013-06在白求恩國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的180例患者為觀察對(duì)象，均經(jīng)心內(nèi)電生理檢查診斷為陣發(fā)性室上速患者，按照手術(shù)時(shí)間的先后順序及診斷以1:1的比例分成兩組即三維組和二維組，每組90例。三維組采用Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下的射頻消融治療，二維組采用普通二維方法行射頻消融治療。180例患者中，男性82例，女性98例，年齡12～80歲，病程3月～40年，合并高血壓22例，糖尿病15例，冠心病2例。經(jīng)心內(nèi)電生理檢查確診為房室結(jié)雙徑路94例，左側(cè)顯性旁道16例，左側(cè)隱匿性旁道46例，右側(cè)顯性旁道16例，右側(cè)隱匿性旁道8例。所有患者完善術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌證，術(shù)前簽署知情同意書。

電生理檢查及射頻消融治療：術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。手術(shù)由成熟的電生理醫(yī)生完成。術(shù)中先建立靜脈液路，貼體表電極片。常規(guī)經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或左鎖骨下靜脈穿刺放置十極冠狀竇標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管，經(jīng)股靜脈放置四極希氏束和（或）右心室標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管，程序心房和心室刺激確定陣發(fā)性室上速的機(jī)制[8]。根據(jù)消融需要穿刺股靜脈或股動(dòng)脈，二維組選擇強(qiáng)生或巴德消融導(dǎo)管直接進(jìn)行常規(guī)標(biāo)測(cè)和消融，三維組應(yīng)用強(qiáng)生（NaviStar）消融導(dǎo)管，先重建三維三尖瓣環(huán)或二尖瓣環(huán)，標(biāo)出關(guān)鍵部位如希氏束等。顯性旁道在構(gòu)建瓣環(huán)的同時(shí)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)標(biāo)出心室最早激動(dòng)點(diǎn)即旁道所在位置，隱匿性旁道則在心室起搏下行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，標(biāo)出最早心房激動(dòng)點(diǎn)即旁道所在位置，然后在Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下行射頻消融治療；房室結(jié)雙徑路則直接在Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下行射頻消融治療。消融參數(shù)設(shè)置：溫度55～65℃，功率30～50W。初步判定消融成功后每5分鐘重復(fù)檢查一次，觀察半小時(shí)仍達(dá)到消融終點(diǎn)則判定消融成功。 消融后常規(guī)評(píng)價(jià)消融效果，消融終點(diǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)[1,8]：旁道消融成功的標(biāo)準(zhǔn)為心室和心房程序刺激無旁道前傳和逆?zhèn)鳎环渴医Y(jié)雙徑路消融成功的標(biāo)準(zhǔn)為：心房程序刺激不能誘發(fā)心動(dòng)過速，無心房回波和慢徑傳導(dǎo)現(xiàn)象。

觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間（從穿刺靜脈到拔除鞘管的時(shí)間）、X線曝光時(shí)間、手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月心動(dòng)過速復(fù)發(fā)率、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)（%）表示，應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的基礎(chǔ)情況： 三維組患者的年齡（43±12）歲，男性42例，10例合并高血壓病，8例合并糖尿病，1例合并冠心病，二維組年齡（42±11）歲，男性40例，12例合并高血壓病，7例合并糖尿病，1例合并冠心病，兩組患者年齡、性別及合并疾病等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組術(shù)中、術(shù)后參數(shù)： 見表1，兩組手術(shù)時(shí)間比較，三維組略延長(zhǎng)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1403），但X線曝光時(shí)間三維組較二維組明顯縮短（P＜0.0001）。三維組較二維組X線曝光時(shí)間的縮短值在房室結(jié)雙徑路組為（5.4±1.3） min，左側(cè)旁道組為（3.8±1.0） min，右側(cè)旁道組為（16.8±5.2）min，X線曝光時(shí)間以右側(cè)旁道X線曝光時(shí)間的縮短最顯著（P＜0.0001），房室結(jié)雙徑路患者三維組X線曝光時(shí)間也明顯縮短（P＜0.0001）。三維組除1例因希氏束旁旁道距希氏束不足5 mm未消融外，其余消融病例全部成功；二維組有3例（2例右側(cè)旁道、1例房室結(jié)雙徑路）消融不成功，更換三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行射頻消融治療，發(fā)現(xiàn)1例右側(cè)旁道心房插入端偏離三尖瓣環(huán)約2 cm，1例右側(cè)旁道距離希氏束不足1 cm（圖1），另一例房室結(jié)雙徑路病例因希氏束距冠狀竇口僅約1cm、消融靶點(diǎn)距離希氏束約5 mm （圖2），3例在Carto3指導(dǎo)下均消融成功。三維組無并發(fā)癥發(fā)生，也無復(fù)發(fā)病例。二維組有1例房室結(jié)雙徑路（男，9歲）消融中出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，隨訪12個(gè)月動(dòng)態(tài)心電圖示II°～I(xiàn)II°房室傳導(dǎo)阻滯。二維組有2例復(fù)發(fā)，1例為房室結(jié)雙徑路，再次消融成功，1例為右側(cè)旁道前傳恢復(fù)但食道調(diào)搏不能誘發(fā)心動(dòng)過速發(fā)作，未再消融。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間比較

圖1 三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行射頻消融治療

圖2 三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融治療

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析：三維組術(shù)中使用1根冠狀竇標(biāo)測(cè)電極、1根心室標(biāo)測(cè)電極和1根消融電極導(dǎo)管，體表參考電極可重復(fù)使用數(shù)次，約合人民幣2.8萬元；二維組術(shù)中使用1根冠狀竇標(biāo)測(cè)電極、2根心室標(biāo)測(cè)電極和1根消融電極導(dǎo)管，約合人民幣2.4萬元，三維組較二維組費(fèi)用增加平均4 000元。近期隨著技術(shù)熟練，本中心嘗試改進(jìn)三維組手術(shù)術(shù)式，部分患者不放置心室標(biāo)測(cè)電極（顯性旁道）和（或）冠狀竇標(biāo)測(cè)電極（房室結(jié)雙徑路和右側(cè)旁道），可以明顯減低三維組的手術(shù)費(fèi)用。

3 討論

射頻消融術(shù)具有成功率高、安全性好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是目前陣發(fā)性室上速治療的首選治療方法。復(fù)雜的電生理機(jī)制、抽象二維X線影像及腔內(nèi)電圖的識(shí)別、多根導(dǎo)管操作等造成成熟電生理醫(yī)生漫長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，許多心血管內(nèi)科醫(yī)生對(duì)成為一名電生理醫(yī)生望而卻步。如何縮短學(xué)習(xí)曲線、減少X線曝光量以保護(hù)醫(yī)生及患者一直以來是電生理醫(yī)生和工程技術(shù)人員的不懈追求。

Carto 3是由 Carto XP 升級(jí)的新一代心臟電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，與 Carto XP 的單純磁定位與點(diǎn)參數(shù)建模相比，它的磁電雙定位技術(shù)除空間精確定位外，增加了導(dǎo)管的可視性，可減少X線曝光量，縮短學(xué)習(xí)曲線；影像化建模技術(shù)的應(yīng)用可以快速建模，大大縮短了標(biāo)測(cè)時(shí)間，提高手術(shù)速度；設(shè)備連接簡(jiǎn)單，縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，信號(hào)質(zhì)量好，圖像清晰；體表參考電極片的使用大大提高了位移補(bǔ)償能力，使術(shù)中重新標(biāo)測(cè)的需要大大降低[9]。

本中心嘗試將Carto 3應(yīng)用于陣發(fā)性室上速的射頻消融治療，結(jié)果表明，與傳統(tǒng)二維組比較，應(yīng)用三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)陣發(fā)性室上速的射頻消融治療，手術(shù)時(shí)間略延長(zhǎng)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1403），但X線曝光時(shí)間明顯縮短（P＜0.0001），以右側(cè)旁道組X線曝光時(shí)間的縮短最顯著（P＜0.0001），房室結(jié)雙徑路患者三維組X線曝光時(shí)間也明顯縮短（P＜0.0001）。三維組除1例因希氏束旁道距希氏束不足5mm未消融外，其余消融病例全部成功；二維組有3例（2例右側(cè)旁道、1例房室結(jié)雙徑路）消融不成功，更換三維標(biāo)測(cè)后射頻消融治療成功。三維組無并發(fā)癥發(fā)生，也無復(fù)發(fā)病例。二維組有1例房室結(jié)雙徑路（男，9歲）消融中出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，隨訪12個(gè)月動(dòng)態(tài)心電圖示II°～I(xiàn)II°房室傳導(dǎo)阻滯。二維組有2例復(fù)發(fā)，1例為房室結(jié)雙徑路，1例為右側(cè)旁道，再次消融成功。提示三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)陣發(fā)性室上速射頻消融治療具有提高成功率、增加安全性、減少X線曝光量的同時(shí)，并不增加手術(shù)時(shí)間，在復(fù)雜右側(cè)旁道的消融中反而縮短手術(shù)時(shí)間。費(fèi)用增加是三維組的缺點(diǎn)所在。

本中心應(yīng)用Carto 3指導(dǎo)陣發(fā)性室上速射頻消融治療，體會(huì)有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①總手術(shù)時(shí)間不增加的情況下，依靠三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的指導(dǎo)進(jìn)行消融，大大減少X線曝光量，保護(hù)電生理醫(yī)生及患者避免放射性損傷；②三維電解剖標(biāo)測(cè)圖清楚顯示希氏束云（片狀希氏束區(qū)域），而非二維標(biāo)測(cè)中的希氏束標(biāo)測(cè)電極標(biāo)示的點(diǎn)，可減少損失希氏束的可能性，減少房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全性；③在三維標(biāo)測(cè)圖上，結(jié)合電激動(dòng)圖、電壓圖和電傳導(dǎo)圖，心律失常的機(jī)制更加清楚直觀，使初學(xué)者更易掌握；④消融術(shù)中導(dǎo)管的運(yùn)動(dòng)和方向清楚顯示，更易在解剖圖上將消融導(dǎo)管移動(dòng)到靶點(diǎn)部位，尤其是術(shù)中反復(fù)復(fù)發(fā)的復(fù)雜心動(dòng)過速如右側(cè)旁道，可減少X線曝光量，且兩個(gè)體位互補(bǔ)，三維解剖圖更精確顯示導(dǎo)管是否真正回到靶點(diǎn)；⑤便于新術(shù)者建立心臟解剖及電傳導(dǎo)的三維理念，開闊思路，尤其是消融困難的患者如偏離瓣環(huán)的旁道及心外膜旁道等，為復(fù)雜心律失常的消融打下基礎(chǔ)。

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Evaluation of Three Dimensional Electro-anatomical Mapping System in Treating the Patients With Paroxysmal Supra-ventricular Tachycardia by Radio Frequency Catheter Ablation

QI Shu-ying, LI Jie, LI Yu-hong, Xi Ai-xue, WNAG Xiao-ye, LUAN Xue-bing, XU Na, WANG Dong-mei.
Department of Cardiology, Baiqiuen Quojiheping Hospital, Shijiazhuang (050082), Hebei, China

WANG Dong-mai, Email: slwangdm@126.com

Objective: To explore the feasibility and safety of three dimensional (3D) electro-anatomical mapping system (Carto3) in treating the patients with paroxysmal supra-ventricular tachycardia (PSVT) by radiofrequency catheter ablation (RCFA).Methods: A total of 180 PSVT patients were divided into 2 groups, n=90 in each group. 3-D group, the patients received RCFA with 3-D reconstructed valve ring model under Carto3 guidance. 2-D group, the patients received RCFA under conventional X-ray guidance. The procedural and X-ray exposure times, rates of success and complications, tachycardia recurrence at 6 months after procedure and the cost were observed and compared between 2 group.Results: The procedural time was similar between 2 groups, P=0.1403. The patients in 3-D group had the lower X-ray exposure time (2.1 ± 0.7 vs 7.8 ± 3.6) min, particularly in those with right-sided accessory pathway (3.4 ± 0.7 vs 20.2 ± 7.1) min, and dual atrio-ventricular (A-V) nodal pathways (1.1 ± 0.3 vs 5.5 ±1.7) min, all P＜0.0001. There was 1 patient in 3-D group without RCFA and all the others were successes. 2-D group had 3 patients with failed RFCA including 2 ofright-sided accessory pathway, 1 of dual A-V nodal pathways and received 2ndRCFA under Carto3 guidance. 3-D group had no complication, no recurrence. In 2-D group, 1 patient suffered from complete A-V block (AVB) during ablation and 1-year later, the Holter showed II° to III° AVB; 2 patients with recurrence including 1 of dual A-V nodal pathways and had successful 2ndablation. The cost was higher in 3-D treatment.Conclusion: RFCA was feasible for treating PSVT patients under Carto3 guidance, which had the higher success rate with lower X-ray exposure and complication.

Three dimensional electro-anatomic mapping system; Paroxysmal supra-ventricular tachycardia; Radio frequency catheter ablation; X-ray exposure; Success rate; Complication

2013-12-25）

（編輯：汪碧蓉）

050082 河北省石家莊市，白求恩國際和平醫(yī)院 心血管內(nèi)科

齊書英 主任醫(yī)師 博士 研究方向?yàn)樾呐K起搏與電生理臨床工作 Email: qsy304@126.com 通訊作者：王冬梅 Email：slwangdm@126.com

R54

A

1000-3614( 2014 ) 09-0686-04

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.09.008

方法: 180例經(jīng)電生理檢查證實(shí)為陣發(fā)性室上速的患者，按手術(shù)日期及電生理診斷以1:1的比例分為三維組和二維組，每組各90例。三維組在Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行瓣環(huán)三維重建，在三維模型指導(dǎo)下行射頻消融。二維組在常規(guī)X線照射下行射頻消融。觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后6月心動(dòng)過速復(fù)發(fā)率、手術(shù)費(fèi)用等指標(biāo)。

結(jié)果: 兩組手術(shù)時(shí)間比較，三維組略延長(zhǎng)[（58±16） min vs (54±20) min]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1403），但X線曝光時(shí)間三維組明顯縮短[（2.1±0.7 ）min vs (7.8±3.6 ) min，P＜0.0001]，以右側(cè)旁道組X線曝光時(shí)間的縮短最顯著[（3.4±0.7) min vs (20.2±7.1) min，P＜0.0001]，房室結(jié)雙徑路患者三維組X線曝光時(shí)間也明顯縮短[（1.1±0.3）min vs( 5.5±1.7) min，P＜0.0001]。三維組除1例希氏束旁旁道未消融外其余全部消融成功；二維組有3例（2例右側(cè)旁道、1例房室結(jié)雙徑路）消融不成功，更換三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行射頻消融治療。三維組無并發(fā)癥發(fā)生，也無復(fù)發(fā)病例。二維組有1例房室結(jié)雙徑路（男，9歲）消融中出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，隨訪12個(gè)月動(dòng)態(tài)心電圖示II°～I(xiàn)II°房室傳導(dǎo)阻滯。二維組有2例復(fù)發(fā)，1例為房室結(jié)雙徑路，再次消融成功；1例為右側(cè)旁道前傳恢復(fù)，食道調(diào)搏檢查不能誘發(fā)心動(dòng)過速未再消融。而三維組會(huì)增加手術(shù)費(fèi)用。

結(jié)論: Carto3指導(dǎo)陣發(fā)性室上速的射頻消融切實(shí)可行，可大大減少X線照射，從而保護(hù)了電生理醫(yī)生和患者，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生，提高成功率。